胸部外傷

平時における胸部損傷の最も一般的な原因は、交通事故、高所からの転落、鈍的外傷、そして胸部穿通創と考えられています。戦時においては、胸部損傷の構造上、穿通創である銃創が主流となります。

戦闘状況における閉鎖性胸部外傷は地雷爆発による創傷に代表され、通常は複合的な損傷の性質を持ちます。

ICD-10コード

• S20 胸部の浅い損傷
• S21 胸部の開放創
• S22 肋骨、胸骨および胸椎の骨折
• S23 胸郭の関節および関節包靭帯装置の脱臼、捻挫および損傷
• S24 胸部の神経および脊髄の損傷
• S25 胸部血管の損傷
• S26 心臓の損傷
• S27 その他および詳細不明の胸部臓器の損傷
• S28 胸部の圧迫損傷および胸部の一部の外傷性切断
• S29 胸部のその他の損傷および詳細不明の損傷

胸部外傷の疫学

NVスクリフォソフスキー救急医療研究所によると、胸部損傷は全負傷例の3分の1を占めています。平穏な状況下では、重度の胸部損傷は頭蓋骨損傷とともに、被害者の主な死亡原因となっています。被害者は主に40歳未満の就労年齢層です。胸部損傷は死亡例の4分の1を占めると考えられています。

国内の法医学鑑定機関のデータ（死体鑑定報告書や専門家の意見を基に分析）によると、閉鎖性胸部外傷は、死因として他の解剖学的・生理学的部位の損傷の中で第2位となっている。

胸部臓器損傷の病因と病態生理学、およびケアを提供するためのプロトコルに関する知識は、最適かつタイムリーなケアの提供に必要です。

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胸部損傷の分類

閉鎖性損傷

内臓にダメージを与えずに

• 骨損傷なし
• 骨損傷あり（胸部の逆説運動なしまたは逆説運動あり）

内臓損傷あり

• 骨損傷なし
• 骨損傷あり（胸部の逆説運動なしまたは逆説運動あり）

怪我

• 非穿通創（盲創と穿通創）
  • 骨を傷つけることなく、
  • 骨損傷
• 貫通傷（貫通、盲目）
  • 胸膜および肺の損傷を伴う（血胸なし、小、中、大の血胸を伴う）
    • 開胸気胸がない場合、
    • 開胸気胸の場合、
    • 弁膜性気胸
  • 前縦隔損傷の場合
    • 臓器に損傷を与えることなく、
    • 心臓損傷を伴う、
    • 大型船舶の損傷
  • 後縦隔損傷を伴う
    • 臓器に損傷を与えることなく、
    • 気管の損傷により、
    • 食道の損傷により、
    • 大動脈の損傷により、
    • 縦隔臓器の様々な組み合わせの損傷を伴う

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傷害メカニズムの影響

胸部外傷の発症機序は極めて重要です。なぜなら、閉鎖創と穿通創はそれぞれ異なる病態生理学的および解剖学的特徴を有するからです。ほとんどの鈍的外傷は積極的な外科治療を必要としませんが、むしろ保存的治療（酸素療法および／または補助的な非侵襲性機械的人工呼吸器、胸膜ドレナージ）を必要とします。

「閉鎖性胸部損傷」の診断は困難な場合があり、追加検査（胸部CT検査）が必要となることがあります。開放性胸部損傷の場合は、緊急治療が必要であり、厳格な適応に基づいて追加診断検査を実施する必要があります。

胸部損傷の診断

胸部外傷は診断が容易な症例もあれば、既往歴が収集できない場合は診断が困難な症例もあります。重症度はISSスケールを用いて評価します。開放性外傷と閉鎖性外傷の予後はTRISSシステムを用いて判定します。

胸部の穿通創は、横隔膜や腹部臓器の損傷を伴うことがよくあります。創傷が乳首の高さ以下の場合は、胸腹部外傷と考えられます。また、より高い到達創、長い物体による創傷、銃創（弾丸の動きが予測できないため）の場合も、横隔膜や腹部臓器の損傷が起こる可能性があります。閉鎖性胸部損傷の場合、着弾点からかなり離れた場所にある構造（大血管、気管支、横隔膜）が損傷する可能性があります。軽度の損傷（肋骨骨折など）でも危険です。これらの損傷はすべて、出血、気胸、感染性合併症、肺炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。

質の高い検査は、診断だけでなく、傷害の範囲や性質も明らかにするのに役立ちます。

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入院の適応

胸部の損傷は、浅いものも含め、すべて医師の診察が必要です。治療が遅れると、障害や合併症が悪化する可能性があります。

調査

初回検査の主な目的は、生命を脅かす疾患を検出することです。

• 緊張性気胸、
• 大量血胸、
• 開胸気胸、
• 心タンポナーデ、
• 肋骨弁の存在。

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監視

• ヘモグロビンの酸素（必須成分）による飽和。
• 吐き出された混合物の最後の部分に含まれる CO2 (患者が挿管されている場合)。

介入

• 胸膜腔のドレナージ。
• 開胸術。

詳細検査

すべての損傷を診断し、今後の治療計画を立てるために、より詳細な検査が行われます。検査では、以下の項目が判定されます。

• 肋骨骨折および肋骨弁、
• 肺挫傷は、臨床症状が24～72時間後に現れる可能性がある。
• 気胸、
• 血胸、
• 大動脈損傷、
• 心臓挫傷。

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身体検査

検査を適切に組織し、一定のスキルがあれば、身体検査には約 5 分かかります。

検査中は、次の点に注意してください。

• チアノーゼは、呼吸不全によって引き起こされる低酸素血症の悪化を示す兆候です。顔、首、胸の上部（デコルテ）のみが青みがかっている場合は、胸部圧迫によって起こる外傷性窒息（外傷性窒息）を疑う必要があります。外傷性窒息は、皮膚と粘膜の点状出血が特徴です。
• 自発呼吸 - 有無、吸入時の肋間陥凹（呼吸不全、気道閉塞）、奇異呼吸（胸壁浮上を伴う最終的な肋骨骨折）、片側呼吸運動（気管支破裂、気胸、片側血胸）、喘鳴（上気道の損傷）。
• 軟部組織、特にまぶたや首の腫れ（皮下気腫）は、肺または主気管支の損傷の兆候です。
• 異常な呼吸音、喘鳴、胸壁の「吸い込まれるような」傷に注意してください。
• 貫通創の場合は、体の前面と背面を検査する必要があります（出口の創が背中にある場合があります）。

触診について：

• 気管の偏向を確認します。
• 呼吸動作における胸部の均一な関与を評価します。
• 胸壁の痛み（場合によっては肋骨骨折）が診断されます。
• 皮下気腫（「スノークランチ」）の存在が確認されます。

聴診では：

• 呼吸動作中の聴診呼吸音の伝導を評価します。
• それらは、すべての聴診点での呼吸音の伝導とその特性を決定します（正しい聴診で最大の診断価値を持つと考えられています）。

パーカッションについて：

• 胸部の両側を叩打すると、鈍い音や共鳴音が聞こえる場合があります (騒がしい部屋で検査を行った場合、結果が歪む可能性があります)。

古典的な肺検査データ

症候群	気管	国境	聴診	パーカッション
緊張 性気胸	避難した	乳房縮小は 州で修正できる	騒音が軽減されるか、なくなる	鈍い音と鼓膜音
血胸	中央線	削減	ノイズ低減は強、中程度	特に基底面の鈍い部分
肺挫傷	中央線	普通	通常のノイズにクラクラ音が含まれる場合があります。	普通
肺虚脱	虚脱した肺に向かって	削減	おそらく減少	鼓室音
単純気胸	中央線	削減	弱まる可能性がある	鼓室音

実験室研究

• 全血球数（ヘマトクリット値、ヘモグロビン含有量、白血球数、式計算）。
• ACS、血液ガス組成（酸素化指数、CO2含有量）。
• 挿管された被害者の場合 - 最後の呼気中の CO2 をモニタリングします。

機器研究

胸部X線検査は（患者の状態が許せば）2方向から、できれば垂直方向で実施されます。

超音波検査を実施します（サイズの定量評価と穿刺点の決定により、血胸水を検出することが可能です）。

以下の方法は、将来有望に開発されると考えられています（上記の方法や技術を排除するのではなく、それらを補足するだけです）。

• 聴診現象のスペクトル分析（従来の聴診に代わるものではない）
• 電子線コンピュータ断層撮影（EBCT）により肺灌流の評価が可能
• コンピュータレオグラフィーを用いた肺灌流のコンピュータ評価
• PICCO 法を用いた侵襲的方法による肺血行動態の評価。

他の専門医に相談する適応

治療と診断を成功させるには、集中治療室、胸部・腹部外科、そして診断ユニット（超音波検査、CT検査、血管手術、内視鏡検査室）のチームによる共同作業が必要です。したがって、胸部外傷の治療には、集中治療を中心とした包括的なアプローチが不可欠です。

胸部外傷の治療

胸部外傷の治療は、集中治療の一般原則（確実な血管アクセスによる輸液療法、気道開存の回復、血行動態の安定化）に従って直ちに開始されます。骨折、頭部および腹部損傷が最も多くみられる合併損傷は、複合的な性質を持ち、胸部外傷よりも危険です。したがって、治療戦略の優先順位は、最初から決定する必要があります。

蘇生措置（必要であれば）と診断の後、治療方針が決定されます。胸部損傷には、保存的療法、胸腔ドレナージ、そして手術という3つの治療法があります。閉鎖性外傷および穿通性胸部創傷の場合、ほとんどの場合、保存的療法（文献によると最大80%）のみ、またはドレーン挿入との併用で十分です。開胸手術件数のうち、緊急外科的介入の件数は5%を超えません。

薬物治療

東部外傷外科協会による体系的なレビューによれば、1966年から2005年までの期間の91の情報源、Medline、Embase、Pubmed、Cochrane Communityデータのメタ分析が実行され、その結果は2006年6月に発表されました。

証拠レベルI

• この基準を満たす情報源は見つかりませんでした。

証拠レベルII

• 胸部外傷（肺挫傷）の患者では、適切な容量状態が維持されます。適切な容量負荷を確保するために、侵襲的血行動態モニタリングにはスワンガンツカテーテルの使用が推奨されます。
• 鎮痛剤と理学療法の併用は、呼吸不全とそれに続く長期の人工呼吸器の使用リスクを低減します。硬膜外鎮痛は、重症外傷における鎮痛に適切な方法です。
• 傷病者への呼吸補助は、可能な限り速やかに人工呼吸器を使用することを必須条件として提供されます。換気プロトコルにはPEEP/CPAPを含める必要があります。
• 肺挫傷の治療にステロイドを使用するべきではありません。

証拠レベルIII

• 重度の呼吸不全を患う意識のある患者の場合、CPAP モードでの非侵襲性マスク補助換気法が最適な方法です。
• 片肺換気は、片側肺挫傷が重度で、換気の不均一性が著しく、他の方法ではシャントを排除できない場合に使用されます。
• 利尿薬（フロセミド）は、DZLK の制御下で必要な容量状態を達成するために使用されます。
• 呼吸療法の適応は損傷そのものではなく、呼吸不全による動脈性低酸素血症です。

胸部外傷患者の治療における必須要素

• 鎮痛剤と鎮痛薬。鎮痛効果が不十分な場合、肺合併症（高齢者では最大65%）を発症することが多く、死亡率は15%に達する可能性があります。適切な鎮痛効果を得るために、禁忌がない限り、患者は硬膜外鎮痛法（エビデンスレベルI）を受けます。硬膜外鎮痛法は入院期間を短縮します（エビデンスレベルII）。一部の情報源（エビデンスレベルI）では、傍脊椎ブロックと胸膜外鎮痛法は、疼痛の主観的知覚を軽減し、肺機能を改善することが示されています（エビデンスレベルII）。硬膜外鎮痛法と麻薬（フェンタニル、モルヒネ）の静脈内投与を併用することで、最大の鎮痛効果が得られます。相乗効果によって投与量を減らすことで、各薬剤の副作用の重症度を軽減できます（エビデンスレベルII）。
• 抗不安薬（ベンゾジアゼピン系、ハロペリドール）の使用は限定的である。これらは不安や精神病状態の発現に処方される。使用は、集中治療室の患者における鎮静および鎮痛プロトコルによって事前に決定されている。
• 抗菌薬、
• 筋弛緩薬は、十分な換気を確保するために鎮静療法を背景に弛緩が必要な状況で処方されます（薬剤の中では、非脱分極性筋弛緩薬が推奨されます）。
• 呼吸療法。胸部外傷患者において、ARDS発症に関するARDSネットワーク研究プロトコルを除き、機械的人工呼吸器のモードを選択することの利点は証明されていない（付録参照）。このカテゴリーの患者において血液量減少を伴う場合、高PEEPレベルの使用は推奨されない（レベルD）。ガス交換を補正する他の方法（腹臥位）は、特に胸部が不安定な患者では、効果が限られる。

他のグループの薬剤は対症療法に使用されます。伝統的に使用されている薬剤の多くは、研究でその有効性が証明されていないことに注意する必要があります。

胸部外傷の被害者のさまざまなカテゴリーにおいて気管切開のタイミングとその実施の適応の問題は未解決である。

抗菌療法に関する推奨事項（EAST診療管理ガイドライン作業グループ）

レベルI

入手可能なエビデンス（クラスIおよびII）に基づき、穿通性外傷患者には、広域スペクトル（好気性および嫌気性）抗菌薬による術前予防が標準として推奨されます。内臓損傷がない場合は、それ以上の投与は不要です。

レベルII

利用可能なエビデンス（クラス I および II）に基づいて、さまざまな内臓損傷に対する抗菌薬の 24 時間予防投与が推奨されます。

クラスI：前向きランダム化二重盲検試験。クラスII：前向きランダム化非対照試験。クラスIII：後向き症例研究またはメタアナリシス。

CレベルIII

出血性ショック患者の感染リスクを低減するためのガイドラインを策定するには、臨床研究が不十分です。血管痙攣は抗生物質の正常な分布を変化させ、組織への浸透を低下させます。この問題を解決するには、出血が止まるまで抗生物質の投与量を2～3倍に増やすことが推奨されます。止血が達成された後、創傷感染の程度に応じて、通性嫌気性細菌に対して高い活性を示す抗菌剤が一定期間処方されます。この目的でアミノグリコシド系薬剤が使用されますが、重症外傷患者では効果が不十分であることが報告されており、これはおそらく薬剤の薬物動態に起因すると考えられます。

麻酔サポート

麻酔ケアは、安全性と有効性の基準を遵守し、麻酔科のすべての規則に従って行われます。術後の鎮痛のために、（損傷の程度に応じて）必要なレベルに硬膜外カテーテルを設置することが推奨されます。

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胸部外傷の外科的治療

運用アクセスの選択

心臓および大血管の損傷の場合は、胸骨縦切開術を行います。左側の前外側アプローチも便利です。このアプローチでは、第4または第5肋間を切開し、必要に応じて外側に切開を延長します。ただし、このアプローチでは大血管の入り口に到達するのが困難です。腕頭動脈の損傷の場合は、胸鎖乳突筋または鎖骨に沿って頸部に移行しながら胸骨切開術を行います。片側性全血胸の場合は、損傷側で前外側または後外側開胸術を行います。右側性血胸の場合は、左側臥位でCPRが必要な場合、非常に困難になるため、患者を仰臥位にすることが推奨されます。胸部大動脈への最適なアプローチは、第4肋間腔（大動脈弓は通常ここに位置します）における左側後外側開胸です。脊髄損傷の可能性が否定できない場合は、前方アプローチが用いられ、肺尖を牽引するか、または気管支ブロッカー（大口径フォガティカテーテルなど）を装着した単腔気管内チューブを用いて胸部大動脈を同定します。

心嚢血腫が疑われる場合、診断的剣状突起下心膜切開術（独立した介入として、または腹部臓器の手術中に）を実施します。剣状突起の上部に5～7.5cmの皮膚切開を行い、腹部の白線に沿って腱膜を剥離します。剣状突起を切除し、縦隔組織を鈍的に剥離し、心膜の一部を露出させて剥離します。心膜腔内に血液が検出された場合は、胸骨切開を行い、止血を行い、心臓または主要血管の創傷を縫合します。手術の準備では、これらすべてを考慮する必要があります。剣状突起下アクセスは診断目的のみに使用され、特殊な手術には使用されません。

外科的介入の適応：

胸部損傷に対する手術の適応：

• 心タンポナーデ、
• 胸壁の大きな裂傷、
• 前縦隔および上縦隔の穿通創、
• 縦隔の穿通創、
• 胸膜腔への継続的または多量の出血（ドレーンからの出血）
• 排水システムから大量の空気が放出され、
• 気管または主気管支の破裂、
• 横隔膜破裂、
• 大動脈破裂、
• 食道穿孔、
• 胸腔内の異物。

胸部外傷に伴って発生し、緊急治療を必要とする生命を脅かす症状には、次のようなものがあります。

• 心膜腔内への出血の結果として起こる心タンポナーデ（心臓の傷、破裂または挫傷、主血管の入口の損傷）。
• 完全血胸（心臓または肺の損傷、主要血管の破裂、肋間血管からの出血、横隔膜の損傷を伴う腹部外傷、胸膜腔内への出血）。
• 緊張性気胸（肺破裂、気管支の広範囲の損傷、気管の損傷）。
• 大動脈またはその主要枝の破裂（急ブレーキ時の衝撃による鈍的外傷、頻度は低いが胸部貫通傷）。
• 胸壁浮腫を伴う肋骨末端骨折（または肋骨および胸骨骨折）（呼吸不全および血胸を伴うことが多い）。
• 横隔膜の破裂（鈍的外傷は、多くの場合、横隔膜の広範囲の破裂を伴い、腹部の臓器が胸腔内に脱出し、呼吸障害を生じます）。

肺合併症（肺炎および無気肺）の予防

目標は、痰と深呼吸から気道を確保することです。気管チューブによる痰の吸引、打診・振動マッサージ、体位ドレナージ、スパイロトレーナーを使用します。加湿酸素吸入（超音波ネブライザー）と適切な鎮痛剤を処方します（本項上記参照）。これらの対策は相互に排他的ではなく、相互に補完し合うと考えられています。気管支鏡検査は、外傷後の痰や血液から気道を守る上で非常に役立ちます。

胸部外傷の予後

世界のデータによると、TRISSスケールのポイントレベルは予後を予測する指標とみなされています。障害の程度と入院期間は、損傷の性質と、肺および肺外の合併症の進行状況によって直接決定されます。このカテゴリーの被害者の治療成功の鍵は、適切かつ迅速な治療です。

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