乳房の傷害

平穏な状態での胸部外傷の最も一般的な原因は、車の外傷、高さからの落ち込み、鈍い物体による外傷、胸部の傷害である。戦時では、胸部の怪我の構造は、本質的に侵入する銃弾の傷によって支配されています。

戦闘状態での閉鎖された胸部の外傷は、爆発性の傷であり、一般的には傷害性がある。

ICD-10コード

• S20胸部の表面損傷
• S21開胸胸部
• S22肋骨（肋骨）、胸骨および胸椎の骨折
• S23関節の脱臼、捻挫、損傷、胸部の髄腔連通装置
• S24胸部領域の神経および脊髄の外傷
• S25胸部血管の傷害
• S26心臓の傷害
• S27胸腔のその他の不特定の臓器の傷害
• S28胸の部分の圧挫傷害および外傷性切断
• S29胸部のその他および不特定の怪我

胸部傷害の疫学

彼らの応急処置研究所によると、NV Sklifosovsky、胸部損傷は、すべての傷害の3つの場合に1つを占める。平穏な状態では、重度の胸部外傷は、頭蓋外傷と一緒に、犠牲者の死因の間で主要な場所を占めています。主に40歳未満の労働者です。胸部への外傷は、4回目の死亡の原因とみなされます。

（専門家の意見や死体の法医学検査の行為に基づく分析）法医学検査の国家局によると、胸部外傷は死亡の直接の原因として二番目に大きなダメージ他の解剖学的および生理学的なエリアである閉じました。

最適かつタイムリーなケアの提供のためには、乳房への損傷およびケアのプロトコルの病因および病態生理の知識が必要である。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

胸部損傷の分類

クローズドダメージ

内臓を傷つけることなく

• 骨の損傷なし
• 骨の損傷（胸部の逆説的または逆説的な動きなし）

内臓の損傷

• 骨の損傷なし
• 骨の損傷（胸部の逆説的または逆説的な動きなし）

傷害

• 非貫通性創傷（ブラインドおよびスルー）
  • 骨に損傷を与えることなく、
  • 骨の損傷
• 侵入する傷（スルー、ブラインド）
  • 胸膜および肺の損傷（血小板なし、小、中および大胸胸部を伴う）
    • 開放気胸なしで、
    • 気胸が開いていると、
    • 弁気胸を伴う
  • 前縦隔の損傷
    • 器官に損傷を与えることなく、
    • 心臓の損傷、
    • 大型船舶に損害を与える
  • 後縦隔の損傷
    • 器官に損傷を与えることなく、
    • 気管に損傷を与えて、
    • 食道に損傷を与えて、
    • 大動脈に損傷を与え、
    • 様々な組み合わせの縦隔器傷害を伴う

[8], [9], [10], [11], [12]

傷害メカニズムの影響

閉じた穿通性創傷は病態生理学的および解剖学的特徴が異なるため、胸部損傷を受けるメカニズムは非常に重要である。ほとんどの怪我に対して、鈍い物体は、能動的な外科的ケアを必要とせず、むしろ保守的な治療（酸素療法および/または補助非侵襲的換気、胸腔の排液）を必要とする。

「閉鎖胸部外傷」の診断は、追加の研究（胸部CT）が必要となる困難を引き起こす可能性があります。開いた胸部外傷では、緊急時の注意が必要であり、追加の診断検査は厳しい指示に従って行われる。

胸部傷害の診断

場合によっては、乳房外傷を診断することは困難ではないが、他の場合には、診断ができない場合、診断は困難である。重症度はISSスケールで評価される。開故障および閉故障の予測は、TRISSシステムによって決定されます。

胸部に穿孔すると、しばしば横隔膜および腹部の器官に損傷を伴う。傷口が乳頭の高さ以下であれば胸腹部の損傷が示唆される。横隔膜および腹部の損傷は、創傷が長い対象物で適用される場合、入口のより高い位置、および弾丸の動きの予測不可能性のために銃口の傷でも可能である。胸部外傷が閉鎖されると、衝撃部位（大血管、気管支、横隔膜）からかなり離れた場所にある構造物が損傷を受けることがあり、傷害（例えば、肋骨の孤立骨折）も危険です。これらのすべての怪我で、重度の出血合併症、気胸、感染合併症、肺炎が可能です。

診断、ならびに傷害の範囲および性質を明確にするために、質的に実施された検査が役立つ。

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

入院の適応

傷害を含むすべての胸部傷害に対して、注意が払われなければならない。その後の治療は、障害の増加と合併症の増加につながります。

試験

最初の検査の主な目的は、生命を脅かす違反を検出することです。

• 激しい気胸、
• 大規模なhemothorax、
• 開放気胸、
• 心臓のタンポナーデ、
• リブバルブの存在。

[19], [20], [21], [22]

モニタリング

• 酸素によるヘモグロビンの飽和（必須成分）。
• 吐き出された混合物の最終部分（患者が挿管されている場合）にCO 2を放出する。

介入

• 胸腔の排液。
• Torakotomy。

詳細な検査

完全な検査を行い、すべての病変を診断し、さらなる治療を計画する。検査中に以下を決定します。

• 肋骨骨折および肋骨弁、
• 肺の打撲傷、その臨床症状は24〜72時間で可能であり、
• 気胸、
• 血胸、
• 大動脈への損傷、
• 心挫傷。

[23], [24], [25], [26],

身体検査

適切な試験と特定のスキルの構成では、身体検査に約5分かかります。

試験では、次の点に注意してください。

• シアノシスは、呼吸不全による低酸素血症の徴候である。チアノーゼの色が胸部の顔、首、上半身（「デコルテ」）のみである場合、胸を圧迫したときに起こる外傷性の仮死を疑う必要があります。それは、粘液の皮膚における正確な出血を特徴とする。
• 吸気中に存在または不在、後退肋間空間（呼吸不全、気道閉塞）、奇異呼吸（浮遊胸壁有する有窓骨折エッジ）、一方的な呼吸運動（気管支ギャップ、気胸、片側血胸）、喘鳴（上方へのダメージ - 別呼吸呼吸器系）。
• 軟組織の腫れ、特に眼瞼および頸部（皮下肺気腫）は、肺または主気管支への損傷の徴候である。
• 異常な呼吸音、胸痛、胸壁の「吸う」傷に注意してください。
• 貫通した創傷が必然的に胴体の表裏面を検査するとき（背面には出口がある）。

触診時：

• 気管のずれを測定する。
• 呼吸の行為における胸の均一な参加を評価する。
• 胸壁の痛み（時々壊れた肋骨）を診断する。
• 皮下肺気腫の存在を特定する（「雪の砕け」）。

聴診で：

• 呼吸行為中の聴診呼吸騒音の実施を評価する。
• リスニングのすべてのポイントでの呼吸ノイズの特性とその特性を決定します（正しい聴診で最大診断値とみなされます）。

パーカッションで：

• 胸の両側からの打楽器、鈍い音や共鳴音を検出することができます（騒音の多い部屋で試験を行った場合、結果が歪む可能性があります）。

古典的な肺検査のデータ

症候群	気管	フロンティア	Auskultatsiya	パーカッション
ストレスを受けた 気胸	置き去りにされた	減少 チェストの状態で固定することができます	騒音が弱い	鈍さと鼓膜音
血腫	中間線	減少した	大規模で正常な騒音低減	特に基底面での鈍化
肺の挫傷	中間線	ノーマル	通常の騒音は、	ノーマル
肺の崩壊	崩壊した光の方へ	減少した	最も可能性が高い	鼓室音
単純な気胸	中間線	減少した	リラックスできる	鼓室音

研究室の研究

• 一般的な血液検査（ヘマトクリット、ヘモグロビン、式を数える白血球）。
• COC、血液のガス組成（酸素化指数、CO2含量）。
• 挿管された犠牲者の場合 - 呼気中のCO2の制御。

インストゥルメンタル研究

胸部X線写真（患者の状態が許せば）を2回の投射で行い、好ましくは直立姿勢で行う。

超音波を行います（穿孔のポイントと値の定量的評価で、血栓、水胸郭を見つけることができます）。

最も有望な方法は（上記の方法と方法を除外するのではなく、それらを補完する方法だけです）：

• 聴診的現象のスペクトル分析（従来の聴診に代わるものではない）
• 肺灌流を評価することを可能にする電子ビーム（電子ビームコンピュータ断層撮影法）の使用によるCT、
• コンピュータレオグラフィーを用いた肺灌流のコンピュータ評価、
• PICCO法を用いた侵襲的方法による肺血行動態の評価。

他の専門家の相談の兆候

治療の成功と診断戦術のために一緒に蘇生チーム、胸部と腹部手術や診断装置（超音波、CT、血管手術、内視鏡手術）の枝を働かなければなりません。したがって、乳房外傷の治療においては、集中治療法が優勢である統合されたアプローチが必要である。

乳房外傷の治療

乳房外傷の治療は、集中治療の一般原則（信頼できる血管アクセスを伴う注入療法、気道開存性の回復、血行動態の安定化）に従って直ちに開始される。関連する病変は、骨折が最も頻繁に起こる頭部および腹部の損傷であり、組み合わされた性質を有し、胸部外傷よりも危険である。したがって、当初から、治療の戦術における優先順位を決定することが必要である。

蘇生の後（必要な場合）、診断は治療の戦術に決定されます。胸部損傷のための3つの可能な治療選択肢があります - 保存的療法、胸膜腔排液および手術。単独で、またはボリュームの排水インストール緊急手術のthoracotomiesの数と組み合わせて（80％までの文献によれば）は、5％を超えていない場合、閉じた胸部外傷および穿通創十分に保守的な治療ほとんどの場合

薬

1966年から2005年までの期間の外傷、メタ分析を行った91元、メド、EMBASE、PUBMED、コクランとコミュニティデータの手術のための東の協会のシステマティックレビューによると、結果は2006年6月に発表されました。

証拠レベルI

• この基準を満たす情報源は見つかっていない。

証拠レベルII

• 肺の胸部損傷（傷ついた）を有する犠牲者は、適切な胸骨の状態によって支持される。正確な穿刺負荷の目的のために、侵襲的血行動態モニタリングのためにSwan-Hansカテーテルを使用することが推奨される。
• 麻酔と理学療法の使用は、呼吸不全の可能性を減らし、その後の換気を延長します。硬膜外鎮痛は、重度の外傷の場合に麻酔を提供する適切な方法である。
• 犠牲者への呼吸支援は、可能な限り短時間で呼吸器を使用するという義務的な条件で実施され、換気プロトコルにPEEP / CPAPを含める必要があります。
• ステロイドは肺挫傷の治療に使用すべきではありません。

証拠レベルIII

• 重度の呼吸不全を伴う意識のある人にとっては、非侵襲的なマスクされた補助換気をCPAPレジームで使用することが選択肢です。
• 1肺換気は、著しい片側性肺挫傷に対して使用され、換気不均一のためにバイパス手術を別の方法で排除することは不可能である。
• 利尿薬（フロセミド）を使用して、DZLKの制御下で必要な鞭毛状態を達成する。
• 呼吸療法を行うための兆候は外傷そのものではなく、呼吸不全による動脈低酸素症である。

胸部の外傷を負う犠牲者の治療の主な要素

• 鎮痛剤および鎮痛剤。不十分な麻酔は、致死率が15％に達することができる間に、肺合併症の発症に至ることが多い（高齢者では最大65％）。適切な鎮痛のために、禁忌がなければ、硬膜外鎮痛（証拠レベルI）を行う。その使用は、病院の就寝日数を減少させる（証拠レベル：II）。いくつかの情報源（証拠レベルI）は、脊椎麻痺および胸膜鎮痛が疼痛の主観的知覚を低下させ、肺機能（証拠レベルII）を改善することを示している。硬膜外鎮痛と麻薬（フェンタニル、モルヒネ）の静脈内注射を併用することにより、最大の鎮痛が達成される。相乗作用のタイプによって用量を減らすことは、各薬剤の副作用の重症度を低下させる（証拠レベルII）。
• 不安緩解薬（ベンゾジアゼピン、ハロペリドール）は適用が限られている。不安、精神病状態の発達を割り当てる。この使用は、ICU内の患者の鎮静および鎮痛のプロトコルによって予め決定されており、
• 抗菌薬、
• 筋弛緩薬は、適切な換気を確保するために鎮静の背景に緩和が必要な状況で処方されている（薬物療法は非偏向作用の筋弛緩薬によって推奨される）。
• 呼吸療法。急性呼吸窮迫症候群の発症におけるARDSネットワーク研究プロトコールを除き、胸部外傷の患者の人工呼吸の特定のモードの選択を超える利点は、（附属書を参照）PEEPの高レベルの血液量減少の使用このカテゴリに影響を与えている実績のある（レベルD）推奨されていないわけではありません。ガス交換（腹臥位）の矯正の他の方法は、特に不安定な胸郭を有する患者において、適用が限られている。

他の薬物群が対症療法に使用される。伝統的に使用されている薬剤の多くは、研究に有効であることが証明されていないことに注意してください。

気管切開術のタイミングと、胸部外傷を有する犠牲者の異なるカテゴリーにおけるその徴候の適応に関する問題は解決されていない。

抗菌治療に関する推奨事項（EAST実務管理ガイドラインワークグループ）

レベルI

入手可能なエビデンス（クラスIおよびII）によれば、穿刺傷害の犠牲者のための基準として広範囲（抗生物質および嫌気性物質）の抗菌薬による術前予防にデータが推奨されている。内臓に損傷がない場合、薬物のさらなる投与の必要はない。

レベルIIで

入手可能な証拠（クラスIおよびII）によれば、24時間以内に様々な内臓傷害に対する抗菌薬の予防投与が推奨されている。

クラスIは、将来の無作為化二重盲検試験である。クラスIIは、無作為化された無作為な前向き研究である。臨床事例またはメタ分析のクラスIIIレトロスペクティブ研究。

CレベルIII

出血性ショックを有する患者における感染リスクの低減に関する原則を開発するための情報学的臨床研究が不十分である。血管攣縮のために、抗生物質の正常な分布が変化し、これが組織への浸透を減少させる。この問題を解決するには、出血を止める前に抗生物質の投与量を2〜3倍に増やすことが推奨される。止血が達成されると、創傷の感染の程度に依存して、一定期間、通性嫌気性細菌に対して高活性の抗菌剤が選択される。この目的のために、アミノグリコシドが使用され、恐らく薬物の薬物動態に起因する重度の外傷を有する犠牲者において準最適な活性を示す。

麻酔薬

麻酔薬の許容量は、安全性と有効性の基準を遵守し、麻酔のすべての規則に従って実施される。術後の鎮痛のために硬膜外カテーテルを必要なレベル（病変に応じて）で設置することが推奨される。

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

乳房外傷の外科的処置

運用アクセスの選択

心臓および胴の損傷により、縦方向の胸骨切開が行われる。便利で左側の前外側へのアクセスでは、切開は第4〜第5肋間腔で行い、必要であれば横方向に広げる。しかし、このようなアクセスでは、主血管の口へのアプローチは困難である。腕頭幹が損傷した場合、胸骨切開筋または鎖骨に沿って首に移行して胸骨切開術が行われる。片側全血胸では、前側または後側の開胸術が病変の側面で使用される。右側の血胸では、CPRの左側の位置で、必要であれば非常に困難なので、背中の患者の位置が好ましい。胸部大動脈への最適なアクセス - 第四肋間で左posterolateral開胸術（通常は大動脈弓があります）。それは、脊髄損傷を除外されていない場合は、前方アプローチを使用し、胸部大動脈の検出のための大口径フォガティカテーテル可能なbronhoblokatoromと肺またはシングルルーメン気管内チューブの先端を使用して除去されます。

血尿の疑いがある場合は、副腎皮質心膜切開術（独立した介入または腹部臓器の手術中）を行う。皮膚の剣状突起の上に5〜7.5センチメートルに長い切開部を生成し、腹部の白ラインの筋膜を切開摘出し、露骨剥離縦隔組織を剣状突起、及び心膜の一部を露出させることを切開。心腔内に血液が検出されると、胸骨切開術が行われ、出血が停止され、心臓または胴体の傷が縫合される。手術の準備をするときは、これをすべて考慮する必要があります。Subxyfoidalアクセスは診断目的でのみ使用され、特殊な操作には使用されません。

外科的介入の適応症：

胸部外科手術の適応症：

• 心タンポナーデ、
• 胸壁の広範囲に及ぶ隙間の創傷、
• 前および上縦隔の浸透性創傷、
• 縦隔の貫通傷、
• 胸膜腔への出血の継続または著しい出血（排液による血液の排出）、
• 大量の空気の排水、
• 気管または大気管支の破裂、
• ダイアフラムの破裂、
• 大動脈破裂、
• 食道の穿孔、
• 胸腔の異物。

緊急ケアが必要な胸部傷害に遭遇した生命を脅かす状態：

• 心膜腔内への出血（心臓の損傷、破裂または傷、主血管の口の損傷）の結果としての心臓のタンポナーデ。
• 総血胸（肺や心臓の損傷、主血管破裂、出血の肋間船舶、胸腔内ダイアフラムへの出血や損傷と腹部外傷）。
• 緊急の気胸（肺の破裂、気管支への広範な損傷、気管への損傷）。
• 大動脈またはその主要な枝の破裂（重度の抑制を伴う脳卒中の結果としての鈍的外傷、あまり頻繁に浸透しない胸部損傷）。
• 肋骨の最終的な骨折（または肋骨と胸骨の骨折）は、胸壁の浮上を伴い（しばしば呼吸不全および血胸を伴う）。
• 横隔膜の破裂（鈍的外傷はしばしば腹腔が胸腔および呼吸障害に入る横隔膜の幅広い破裂を伴う）。

肺合併症の予防（肺炎および無気肺）

目標は、気道が喀痰や深呼吸から確実に通過できるようにすることです。気管チューブ、パーカッション、振動マッサージ、姿勢排水、スピロトレナジーを介して痰吸引を行います。湿った酸素（超音波ネブライザー）、十分な麻酔（このセクションの上を参照）で呼吸を割り当てます。これらの活動はすべて相互に排他的ではなく、相補的であるとみなされます。傷害後の喀痰や血液からの呼吸器の衛生管理において、気管支鏡検査はかなりの助けになる可能性があります。

胸部損傷の予測

世界のデータによると、予後レベルは、TRISSスケールでのスコアのレベルであると考えられる。障害の程度、寝たきり期間は、傷害の性質および合併症（肺および肺外）の両方によって直接決定される。このカテゴリーの犠牲者をうまく治療するためには、適切でタイムリーな治療を行うことが重要です。

[36], [37]