妊娠中の肺炎

妊娠中の肺炎は、主に細菌が原因の急性感染症であり、肺胞内滲出液を伴う肺の呼吸器官の局所病変が特徴です。

妊婦および分娩中の女性の肺炎は、産科診療において頻繁に遭遇する病態であり、母子に深刻な危険をもたらします。近年でも、この疾患はウクライナにおける妊産婦死亡の原因の一つとなっています。妊娠中の肺炎は、早産、胎児窮迫、低体重児出産の頻度の増加につながります。

肺炎の発生、経過、そして転帰は、主に病原体とマクロ微生物の状態という2つの要因によって決定されます。しかしながら、肺炎の病因を検証できる可能性は、特に初期段階では著しく限られています。同時に、大規模な疫学研究の結果、特定の条件下で肺炎が発生すると、極めて特異的かつ極めて限られた数の病原体が検出されることが明らかになりました。これにより、感染条件を考慮した肺炎の分類が可能になりました。この分類を用いることで、細菌学的研究の結果を得る前に、経験的に合理的な初期抗菌療法を実施することが可能になります。

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妊娠中の肺炎の原因

慢性の併発疾患のうち、妊娠中の肺炎の経過に最も悪影響を及ぼすのは、慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症、脊柱後側弯症、糖尿病、重度の心疾患、うっ血性心不全、医原性のものを含む免疫不全疾患/症状（グルココルチコステロイド、免疫抑制剤などの長期療法）です。

微生物の毒性を高め（抗生物質耐性につながる）、誤嚥のリスクを高め、上気道の病的なコロニー形成を引き起こし、身体の防御に悪影響を与える、つまり修正要因となる要因には、特に仰向けでの安静、妊娠中絶または出産、骨盤臓器、腹腔、胸部の手術、集中治療室（ICU）での長期入院、肺の人工呼吸、気管切開、意識障害、過去 3 か月間に行われたベータラクタム系またはその他の広域スペクトル抗生物質による治療、喫煙、アルコール依存症、精神的ストレスなどがあります。

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妊娠中の肺炎の症状

妊娠中の肺炎の臨床症状には、全身症状（倦怠感、脱力感、食欲不振、発熱）、局所呼吸器症状（咳、痰、呼吸困難、胸痛）、身体所見（打診音の鈍化または鈍麻、呼吸の弱化または荒さ、微細な泡状ラ音および/または捻髪音の集中）が含まれます。これらの症状の重症度は、発症時の女性の状態、肺炎の重症度、肺組織の損傷の範囲と部位によって異なります。約20%の患者では、肺炎の症状が典型的なものと異なる場合や、全く現れない場合があります。

^{肺炎は、白血球増多（10×10 9} /l以上）および/または白血球バンドシフト（10%以上）を特徴とします。胸部X線写真では、肺組織への局所的な浸潤が認められます。

妊婦における肺炎は、病原体の性質にも臨床症状にも根本的な違いはありません。妊娠中のどの段階でも、また産後にも発症する可能性があります。肺炎を発症した状態で出産しても、女性の健康へのリスクは軽減されません。出産後に肺炎が完治しない場合、病状はしばしば極めて不良な経過を辿り、母体の死亡につながる可能性があります。

妊娠中の肺炎の分類

• 病院外（外来、通院、在宅）
• 院内（病院、病院内）
• 願望、
• 重度の免疫不全（先天性）の患者における肺炎
• 免疫不全、HIV感染、医原性の免疫抑制）。

上記の肺炎の形態に加えて、臨床経過に応じて、重症の病気と非重症の病気が区別されます。

重症肺炎の基準：意識障害、1分あたり30回を超える呼吸数、低体温（35℃まで）または高体温（40℃以上）、頻脈（1分あたり125回以上）、重度の白血球増多（20*10 ^{9 /l以上）または白血球減少（4*109} /lまで）、両側または多分節の肺損傷、空洞、胸水（X線検査による）、低酸素血症（SAO、< 90%またはPaO2 _< 60 mm Hg）、急性腎不全。

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妊娠中の肺炎の診断

妊婦における肺炎の診断には、疫学的検査、身体診察、臨床検査（白血球組成を含む血液検査、血中クレアチニン、尿素、電解質、肝酵素の測定）、凝固像、肺のX線検査、喀痰の細菌学的検査および細菌学的検査など、詳細な病歴聴取が必要です。呼吸不全の症状がある場合は、パルスオキシメトリーまたは他の方法による血中酸素飽和度指標の測定が必要です。

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妊娠中の肺炎の治療

妊婦の肺炎への応急処置は、通常、地域のセラピストによって行われます。重症で複雑な症例では、呼吸器専門医を含む最も資格のある専門医が診断に関与する必要があります。

慢性疾患がなく、軽度の肺炎を患っている妊婦は、適切な治療を受け、日常的に医師の監督下にある限り、自宅で治療することができます。それ以外の場合、肺炎と診断された妊婦は、病院で経過観察と治療を受ける必要があります。妊娠前半は治療病院に入院し、22週目以降は産科病院に入院することをお勧めします。重度の肺炎の女性は、集中治療室に入院する必要があります。入院場所に関係なく、患者はセラピスト（呼吸器専門医）と産婦人科医が共同で経過観察する必要があります。肺炎の診断と女性の状態の評価を目的とした治療検査に加えて、妊娠の経過と胎児の状態をモニタリングする必要があり、最新の診断方法が使用されます。

未完の肺炎は、早期または後期を問わず、妊娠中絶の適応とはなりません。むしろ、妊娠中絶は妊婦の状態を悪化させる可能性があるため、禁忌です。重度の肺炎は必ずしも早期出産を必要としません。さらに、肺炎による妊婦の重篤な状態は、肺炎の経過を悪化させ、感染を全身化させるリスクがあるため、出産の禁忌となります。

不完全肺炎の患者における出産は、可能な限り自然産道で行うべきです。重症の場合、呼吸不全を伴う場合は、産科鉗子を用いていきむ時間を短縮することが適応となります。肺炎を背景とした帝王切開は、潜在的に危険です。

出産中、患者は慎重な痛みの緩和、酸素療法、継続的な抗菌治療、および対症療法を必要とします。

肺炎を患っている出産中の女性は、セラピスト（呼吸器専門医）と産婦人科医による注意深い観察と、病院での治療が必要です。

母親の病状の重症度と乳児への感染の可能性を考慮すると、病状のピーク時には母乳育児は禁忌です。同時に、授乳を抑制するべきではありません。肺炎の治療を経て母親の病状が正常化した後は、母乳育児が可能です。肺炎治療に使用される抗菌薬などの薬剤が母乳に移行し、乳児に悪影響を及ぼすリスクは、自然授乳によるメリットよりもはるかに低いです。

妊娠中の肺炎の治療の中心は抗生物質です。

妊婦の院内肺炎に対する経験的抗菌療法

肺炎の特徴	選択する薬物	代替薬
軽度の経過で早期または後期、同時発生の慢性病理および修飾因子がない場合に重度の経過で早期	セフトリアキソンまたは セフォタキシム 保護アミノペニシリン	その他のセファロスポリンIII-IV世代 + ゲンタマイシン、アズトレオナム + クリンダマイシン
軽度の経過をたどる早期または後期で、同時進行する慢性病理および/または修飾因子の存在	セフタジジム、セフォペラゾン、セフェピム、またはセフォペラゾン/スルバクタム	保護アミノペニシリン + バンコマイシン バンコマイシン + クリンダマイシン 第三世代セファロスポリン + マクロライド ± リファンピシン
早期に重篤な経過をたどり、慢性病理または修飾因子の存在を伴う場合、または後期に重篤な経過をたどる場合	セフォペラゾン/スルバクタムまたはセフェピム+ゲンタマイシン	カルバペネム アズトレオナム + アミカシン

病因療法は以下の原則に従って行われます。

1. 臨床診断が確定すると、病原体が特定されるのを待たずに直ちに抗生物質が経験的に処方される。
2. 抗生物質療法の性質と量は、感染症の特徴、疾患の重症度、および性器外の同時病変の存在に基づいて決定されます。
3. 抗生物質は、胚、胎児および新生児への影響を考慮して選択されます。
4. 抗生物質は必要な時間間隔を守りながら治療用量で処方されます。
5. 抗生物質療法の開始から48時間後に、その臨床的有効性が評価されます。最初の治療が肯定的であれば、抗生物質を変更せずに継続します。効果がない場合、抗生物質を変更します。患者の状態が重篤な場合は、抗生物質の組み合わせが処方されます。
6. 重症肺炎の場合は、抗生物質を静脈内投与し、3～4日後に安定した効果が得られたら経口投与に切り替えます（段階的治療）。

妊娠中の抗生物質を含む医薬品の使用可能性を判断する世界で最も客観的かつ一般的に受け入れられているガイドラインは、米国食品医薬品局 (FDA) が作成した推奨事項です。

FDA の分類によれば、すべての医薬品は A、B、C、D、X の 5 つのカテゴリーに分類されます。

医薬品を特定のグループに分類する基準は、妊娠初期と後期の両方における胎芽および胎児に対する医薬品の安全性または害を確立する実験的および臨床的観察の結果です。

• 妊娠のどの段階でも制限なく使用できる安全な薬剤であるカテゴリー A や、妊娠中に断固として禁忌となる有害な薬剤であるカテゴリー X に属する抗生物質は 1 つもありません。
• カテゴリー B (条件付きで安全な薬剤、適切な適応症に応じて使用可能) には、すべてのペニシリン (天然および半合成)、第 1 世代から第 4 世代のセファロスポリン、モノバクタム、マクロライド (クラリスロマイシンを除く)、カルバペネム、ホスホマイシン トロメタモール、およびニフロキサジドが含まれます。
• カテゴリー C (潜在的に危険、適切な代替品が見つからない場合は使用が制限される) には、リファンピシン、イミペネム、ゲンタマイシン、クラリスロマイシン、バンコマイシン、ニトロフラン、スルホンアミド、トリメトプリム、ニトロキソリン、メトロニダゾール、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールが含まれます。
• カテゴリー D (危険、妊娠中は重要な適応症にのみ使用、妊娠初期には使用不可) には、アミノグリコシド (ゲンタマイシンを除く)、テトラサイクリン、フルオロキノロン、クロラムフェニコールが含まれます。

授乳中は、ペニシリン系、セファロスポリン系、マクロライド系が最も安全な薬剤です。必要に応じて、バンコマイシン、アミノグリコシド系、リファンピシン系、その他の抗結核薬を授乳を中断することなく処方します。イミペネムとメロペネムは少量ですが母乳中に移行しますが、現時点ではその安全性に関する十分なエビデンスはありません。テトラサイクリン系、フルオロキノロン系、クロラムフェニコール、リンコサミド系、メトロニダゾール、徐放性スルホンアミド系、スペクチノマイシン系、ポリミキシン系は授乳中は禁忌です。これらの薬剤を使用する場合は、授乳を中止することをお勧めします。

併発病変や修飾因子のない軽症の場合、肺炎の主な病原体は肺炎球菌、インフルエンザ菌、および細胞内病原体のマイコプラズマ・ニューモニエおよびクラミジア・ニューモニエ（後者の割合は50%を超える）です。選択する薬は経口投与されるマクロライド（スピラマイシン）またはアモキシシリンです。代替薬は別のマクロライドまたはアモキシシリン/クラブラン酸です。指定された微生物叢に加えて、グラム陰性腸内細菌、黄色ブドウ球菌、およびレジオネラ属菌などの細胞内病原体が、この疾患の発生において一定の重要性を獲得します。選択する薬はアモキシシリン/クラブラン酸および/またはマクロライド（スピラマイシン）であり、経口または非経口で使用されます。代替薬としては、第 I 〜 III 世代のマクロライドおよびセファロスポリンがあり、経口または非経口で投与されます。

重症市中肺炎では、細胞外グラム陽性菌およびグラム陰性菌、そして細胞内病原体、特にレジオネラ属菌が原因となることがあります。選択すべき薬剤は、アモキシシリン/クラブラン酸とマクロライド、または第二世代セファロスポリンとマクロライドの静脈内投与です。代替療法としては、第四世代セファロスポリンとマクロライド、またはカルバペネムとマクロライドの静脈内投与があります。

緑膿菌感染が疑われる場合は、セフタジジムとゲンタマイシンによる治療が開始され、代替としてメロペネムとアミカシンが用いられる。

細胞内微生物叢が市中肺炎の発症にしばしば関与していることを考えると、マクロライド系薬剤は、この病態を有する妊婦の治療において特に重要な役割を果たします。マクロライド系薬剤は、妊婦に安全な唯一の抗生物質群（カテゴリーB）であり、細胞外病原体と細胞内病原体の両方に抗菌作用を示します。マクロライド系薬剤の中で、スピラマイシンは妊婦にとって最も安全な薬剤であり、50年にわたる使用経験によってその安全性が確認されています。

妊娠中の院内肺炎の最も一般的な病原体はグラム陰性微生物です。

入院後 5 日以内に発症する早期肺炎と、入院後 5 日以降に発症する晩期肺炎も区別されます。

軽度の経過をたどる早期肺炎および後期肺炎の患者、あるいは重度の経過をたどる早期肺炎で、同時進行する慢性病理および修飾因子がない患者は、腸内細菌科シリーズのグラム陰性細菌、ならびにインフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌（MS）に感染している可能性が最も高い。

軽度の経過をたどり、修飾因子が存在する早期および後期肺炎の患者では、上記の病原体に加えて、抗菌薬に対する多剤耐性株の頻度が高いことを特徴とする嫌気性菌、黄色ブドウ球菌（MR）、レジオネラ属菌、緑膿菌による感染の可能性が大幅に増加します。

重症早期肺炎および修飾因子の存在、あるいは重症後期肺炎の場合、前述の主な微生物に加えて、耐性および毒性の強い緑膿菌およびアシネトバクター属菌が病原体として作用する可能性がある。

肺炎は、患者が入院してから 48 時間以上経過してから臨床的および放射線学的徴候が現れた場合に診断されることに注意してください。

病気のタイムリーな診断、現代の抗菌剤の合理的な差別的使用、妊娠、出産、産後期間の管理戦略の正しい選択により、母子に対する肺炎の悪影響を大幅に制限することができます。

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