妊娠中の肺炎経過の特徴

国の保健医療発展における優先分野の一つは、母子の安全の確保です。健康な母親の人口減少が周産期疾患の増加につながる中、この問題は極めて重要です。

周産期における病状の発症は、症例の 99.5% において、妊娠中、出産中に発生し、子どもの誕生時に現れる症状と関連しており、生後 1 週間以内に発症する症例はわずか 0.5% です。

今日では、妊娠前のほぼすべての慢性疾患が、胎児胎盤循環の形成過程における血行動態および微小循環の全身的変化を引き起こし、胎児胎盤機能不全（FPI）を引き起こすことが証明されています。胎児胎盤機能不全は、母体の異常を背景とした胎盤の形態学的および機能的変化によって引き起こされる臨床症候群であり、胎児低酸素症および成長・発達障害として現れます。胎児胎盤機能不全の最も一般的な原因は、母体の生殖器外病変です。

生殖器外病理は、母体死亡率や周産期死亡率、妊娠中、出産中、産後期間中の合併症の頻度、周産期罹患率にさまざまな程度に影響を及ぼす疾患や症状の大きなグループです。

2007年のウクライナにおける妊産婦死亡の原因構成では、性器外疾患が27.7%、出血が25.3%、妊娠中毒症/子癇が14.4%、羊水塞栓症が10.9%、肺塞栓症が12.1%、敗血症が4.8%、その他の原因が4.8%を占めていました。提供されたデータからわかるように、女性の約3分の1が性器外疾患で死亡しています。

生殖器外病変による母体死亡の原因のうち、最も多いのは感染症で36.3%、次いで循環器系の疾患が31.8%、消化器官が13.6%、悪性腫瘍が13.6%となっています。

妊婦および分娩中の女性の肺疾患（主に肺炎）による死亡率は、心血管疾患（28.5%）および急性ウイルス性肝炎（18.6%）に次いで3位（13%）です。感染症による死亡原因の中では、肺炎が第1位です。

妊娠経過を複雑にする性器外病変の広範な蔓延と病理学的形態の多様性は、「産婦人科医 - 婦人科医 - 妊婦」という従来の連携の連鎖に、セラピストまたは専門医といった新たな役割を必須に必要としました。こうした連携は、女性の身体における生理学的変化を考慮した性器外病変の治療戦略の選択、管理戦術の開発、母子の生命を最大限保護する最適なタイミングと分娩方法の確立など、母子に質的に新たなレベルの支援を提供することを可能にします。

現在、このような学際的な連携が行われている分野の一つは、呼吸器病理学を背景とした妊娠管理です。「母親が二人分の呼吸をする」状況において、肺炎は妊娠中の急性呼吸不全（ARF）の最も一般的な原因として特に危険です。

妊婦における市中肺炎の有病率は1000出生あたり1.1～2.7人で、20～40歳の非妊娠女性の有病率を上回ることはありません。妊娠中の肺炎の発症は、母体と胎児の合併症のリスクを高めますが、死亡率は一般人口と同程度です。

A型インフルエンザの流行期になると状況は一変します。20世紀最大のインフルエンザ流行の経験から、流行期における罹患率と死亡率が最も高くなるのは妊婦であることが示されています。妊婦における急性呼吸器ウイルス感染症（ARVI）およびインフルエンザの臨床症状は、同年齢の非妊娠女性の症状と変わりませんが、妊娠後期になると、リスク因子のない女性であっても入院リスクが高まります。

カリフォルニア州公衆衛生局の2009年4月から8月（カリフォルニア州H1N1インフルエンザ流行期間）のデータによれば、入院した1,088人のうち10％が妊婦であり、そのうち57％が妊娠後期であった。

妊娠中にインフルエンザAを発症すると、早産、急性呼吸窮迫症候群、母体死亡率および乳児死亡率の上昇などの合併症のリスクが常に高まります。

妊婦は一般人口のわずか1～2%ですが、H1N1インフルエンザのパンデミック中に入院した患者の7～10%を占めています。FDAのデータによると、2009年4月14日から8月21日までの間に、H1N1インフルエンザと診断された全患者のうち15%が妊娠していました。

妊娠は女性の生理的状態としては肺炎発症の危険因子ではないものの、この疾患の多くの合併症と関連していることを強調することが重要です。この患者群における肺炎の経過の特徴を理解するためには、呼吸器系、ガス交換、免疫におけるいくつかの生理学的変化をより詳細に検討する必要があります。

妊娠中の呼吸器系の生理学的特徴。呼吸器系の変化は妊娠1週目から始まり、プロゲステロンの分泌により呼吸量の変化、そして時には呼吸運動の頻度の変化が起こります。同様の現象は、月経周期の黄体期にある非妊娠女性や、プロゲステロンが処方されている非妊娠女性にも観察されます。

妊娠子宮の影響で横隔膜は4cm上昇しますが、その可動範囲は変化しません。肺の機能的残気量は20%減少します。肺の最大換気量は妊娠期間中増加し、分娩時には20～40%増加します。肺胞換気量は、プロゲステロンの影響下で発生する呼吸性アルカローシスを補うため、50～70%増加します。

血液ガス組成。妊娠中は酸素消費量が33%増加します。

生理的過換気は呼吸性アルカローシス（Pa CO2 = 28〜32 mm Hg）の発症につながりますが、Pa O2は105 mm Hgに維持する必要があります。母親の血液中のガス組成のわずかな変化は、胎児の酸素化に大きな変化をもたらします。妊娠中の体の酸素必要量は15〜20％増加する一方で、肺の予備容積は減少します。したがって、酸素消費量の増加と呼吸器系の代償能力の低下は、重度の呼吸不全を発症する素因となります。このグループの患者は、肺炎が発生した場合に人工呼吸器に移行するリスクが10〜20％増加します。肺炎を背景とした重度の低酸素症の発症は、すべての産科患者の中で挿管の3番目に多い適応症です。

免疫。妊娠中は、リンパ球の細胞傷害活性、ヘルパーT細胞数の減少、NKキラー細胞の活性低下が起こり、ウイルス感染症や真菌感染症に対する感受性が高まります。急性および慢性感染症の病巣を有する妊婦は、細胞性免疫の抑制と体液性免疫の適切な反応の欠如を特徴とします。妊娠はインフルエンザ合併症のリスクを50%増加させます。

妊婦におけるインフルエンザ発症率の増加は、母体の生理的、免疫学的変化だけでなく、ウイルスの抗原構造が絶えず変化していることにも関連しています。

H1N1インフルエンザのパンデミックでは、妊娠後期の患者と産後早期の女性が最もこのウイルスに感染しやすいことが示されました。カリフォルニア・パンデミック（H1N1）ワーキンググループによると、観察された患者総数（102名の女性）の22%が集中治療室（ICU）への入院と呼吸補助を必要としました。2009年のパンデミック終了時の妊婦の死亡率は、出生10万件あたり4.3件でした。

妊娠の生理機能に関連しない肺炎発症の危険因子のうち最も重要なのは、HIV、嚢胞性線維症、貧血、産科適応を含むステロイドの使用、気管支喘息（カリフォルニアでのH1N1インフルエンザの流行時に肺炎で入院した妊婦の16％で検出された）、および妊娠後期（さまざまな研究によると、肺炎症例の50～80％がこの期間に発生する）である。

呼吸不全の結果として、肺炎の最も重篤な合併症は、急性胎児窮迫、出産前胎児死亡、低出生体重児（症例の 36% で 2500 g 未満）による早産です。

H1N1インフルエンザを背景とした肺炎を患った母親から生まれた新生児では、子宮内肺炎、脳虚血、脳室内出血、痙攣性および自律神経系症候群、一過性心筋機能不全がより多く発症します。これらの病態を背景とした合併症は乳児死亡率の上昇につながり、実施された研究によって1.9%から12%の範囲となります。

この研究の目的は、妊娠中の肺炎の経過の特徴と妊婦の状態を評価するためのPSI、CURB-65、Cooplandスケールの有効性を明らかにし、重症呼吸不全の発症のグループとリスク要因を特定し、一般開業医の観点からARVI症状のある患者を管理するためのアルゴリズムを開発することです。

2009年10月から2011年3月までの間に集中治療室および／または妊娠病理学部門（PPD）で治療を受けた妊婦25例を対象とした。患者は2つのグループに分けられた。第1グループ（集中治療室で治療を受けた患者18名）、第2グループ（PPDで治療を受けた患者7名）である。第1グループの妊婦の平均年齢は29±3.3歳、第2グループの妊婦の平均年齢は23±6.7歳であった。

データ分析の結果、患者の88%が発症時に妊娠後期であったことが示されました。第一群と第二群の両群において、性器外病変を有する女性がそれぞれ67%と72%と、最も多くを占めていました。集中治療室で治療を受けた患者は全員、2009年から2010年のインフルエンザ流行期に入院しており、ウイルス学的にインフルエンザA型H1N1と確認されたのはわずか3名でした。

ウクライナ保健省の2007年3月19日付命令第128号「専門分野『呼吸器科』における医療支援を提供するための臨床プロトコルの承認について」によれば、肺炎患者の状態の重症度を評価し、医療レベルを決定するためにPSIおよびCURB-65スケールが使用されています。

集中治療室または病院への入院時の妊婦の状態を遡及的に評価したところ、CURB-65スケールによると、集中治療室に入院した患者の50%が外来治療の対象となり、48.2%が入院の対象となり、集中治療室での治療基準を満たしたのはわずか1.8%でした。第2グループの患者は100%がCURB-65で0点を獲得し、つまり外来治療の対象となりました。

PSIスケールを用いた場合も同様の結果が得られました。集中治療室に入院した18名の患者のうち、16名はPSIスケールのスコアが70点以下（リスクグループIおよびII）で、外来治療の適応となりました。1名はグループIII（入院治療）に、もう1名はグループIV（集中治療室治療）に分類されました。集中治療室で治療を受けた妊婦は全員、PSIスケールに基づきリスクグループIに分類されました。

ウクライナ保健省の2002年12月28日付命令第503号「ウクライナにおける外来産科・婦人科医療の改善について」に基づき、妊婦は医療レベルを決定するためにCooplandスケールに基づいて評価されました。すべての患者は、周産期または母体疾患の発症リスクが高い、または非常に高いグループに属していました。最初のグループでは、妊婦の大多数（62%）が非常に高いリスクグループに属し、2番目のグループではこのカテゴリーの患者は42%でした。

集中治療室に入院した妊婦は、最初の来院日が集中治療室入院日と一致した患者（n = 12）と、最初に専門病院（一次病院、中央地区病院産科）に入院した患者（n = 7）の 2 つのグループに分けられました。

集中治療室に最初に入院した妊婦グループの特徴:

• 女性の84%は30歳から40歳でした。
• Coopland スケールによれば、4 人の患者が高リスク グループに属し、8 人が非常に高リスク グループ (7 ～ 17 ポイント) に属していました。
• クープランドスケールでグループ内で最も低いスコア（5～6点）を示した4人の患者は、最も遅く、病気の発症から3～4日目に医療援助を求めたと記録されている。
• クープランドによれば、非常にリスクの高いグループの患者の50％は、病気の発症後24〜48時間以内に集中治療室に入院しており、このグループの妊婦は急性呼吸不全を発症しやすい傾向があることを示しています。
• 集中治療室に最初に入院した患者群全体の性器外病理構造では、慢性腎盂腎炎、細菌性膣炎、およびステージ I-II 貧血が優勢でした。

ICU入室の主な兆候は、飽和酸素濃度（Sat O2）が95%まで低下したことであった。静脈血ガス分析データによると、飽和酸素濃度（Sat O2）が90～95%の範囲内であっても、静脈血酸素分圧（Pv O2）は著しく低下することが示された。例えば、飽和酸素濃度（Sat O2）が94%の場合、Pv O2は26mmHgで、正常範囲は37～42mmHgであり、これはヘモグロビン解離曲線の特徴に関連する「潜在性低酸素症」の存在を示している。

酸素化は、ヘモグロビン酸素飽和度と血中酸素分圧という2つのパラメータによって特徴付けられます。これらのパラメータは、ヘモグロビン解離曲線（図）の形状と位置によって決定される関係にあります。曲線の急勾配部分は、肺においてヘモグロビンが酸素と結合し、酸素分圧（Pv O2）のわずかな変化で組織へ酸素が放出される可能性を示しています。曲線の平坦部分は、Pv O2値が高い領域でヘモグロビンの酸素親和性が低下することを示しています。

中等度の低酸素血症は、主にPv O2の低下を特徴とし、血中酸素飽和度はほとんど変化しません。そのため、Pv O2が90mmHgから70mmHgに低下しても、酸素飽和度はわずか2～3%しか低下しません。これは、一部の研究者が「隠れた」または「潜在性の」低酸素症と呼んでいる状態を説明しています。これは、顕著な肺呼吸障害がある場合、血中酸素飽和度では低酸素症が検出されない状態です。

提示されたデータは、特に性器外病変を有する患者において、低酸素症の程度を判定するためにパルスオキシメトリーのみを使用すると、妊婦の病状の重症度を過小評価する可能性があることを示唆しています。したがって、妊娠中に呼吸器疾患を有し、酸素飽和度が95%未満の患者に対する検査計画には、血液中のガス組成の分析を含める必要があります。

したがって、特にインフルエンザの流行時に重度の肺炎を発症する危険因子には、妊娠後期、30～40歳の年齢、特に貧血や慢性感染巣（慢性腎盂腎炎、細菌性膣炎）などの性器外病変の存在、クープランドスケールによる高リスクおよび非常に高リスク、性器外病変のない患者であっても病気の経過の予後が悪化する原因となる医療の受診の遅れなどがあります。

これらの事実を踏まえ、妊娠後期（第2期および第3期）の女性にはインフルエンザ予防接種を推奨すべきであり、肺炎を呈するすべての患者には、治療の各段階でパルスオキシメトリーを実施し、集中治療室で血液ガス組成を測定する必要があります。妊娠週数や性器外病変の有無にかかわらず、妊婦の肺炎の治療には、産婦人科医とセラピストの双方による動態モニタリングが必要です。したがって、このカテゴリーの患者に対する最適な治療レジメンは入院です。

TAペルツェワ教授、T.V.キレエワ准教授、NKクラフチェンコ。妊娠中の肺炎の経過の特徴 // 国際医学ジャーナル第4号 2012年

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