妊娠と血液疾患

血芽球腫

「血芽球腫」という用語は、造血細胞および造血器官から形成される様々な腫瘍を総称するものです。これには、白血病（急性および慢性）、リンパ肉芽腫症、非ホジキンリンパ腫が含まれます。

急性リンパ芽球性白血病および急性骨髄芽球性白血病は、造血組織の腫瘍であり、血液細胞に分化する傾向のない未熟な芽球細胞が骨髄に浸潤することを特徴とする。

妊婦で発症することは非常に稀です。小児期に急性リンパ性白血病を発症し、治療により寛解した患者さんが妊娠することがあります。急性骨髄性白血病は主に成人に発症するため、このタイプの疾患は妊婦に比較的多く見られますが、一般的にはまれな現象です。妊娠中に初めて白血病が発症する場合もあります。

病因は不明です。この疾患は遺伝子変異によって引き起こされ、おそらく電離放射線、化学毒物、ウイルス、あるいは遺伝的要因によって引き起こされます。

診断は、血液塗抹標本および骨髄穿刺液の細胞形態学的検査に基づいて行われます。

妊娠と出産は、白血病の経過を悪化させることが多く、寛解状態が長く続いた患者でも再発を引き起こす可能性があります。病状の著しい悪化、特に母体死亡は、出産後に最も多く発生します。白血病は妊娠経過にも悪影響を及ぼします。自然流産、早産、子宮内発育遅延、周産期死亡の頻度が著しく増加します。胎児死亡は通常、母体死亡と関連しています。一般的に、妊娠の予後は母体にとって不良です。

急性白血病における妊娠管理の戦略は最終的に決定されていません。私たちの見解では、妊娠は早期および後期を問わず中絶されるべきです。妊娠28週以降に疾患が発見された場合にのみ、胎児が生存可能になるまで妊娠を延長することが正当化されます。妊娠中の基礎疾患に対する化学療法は容認できないと考えています。

妊娠初期を除いて、妊娠中に化学療法を処方すべきだという別の見方もあります。

妊娠中絶および出産は、出血および化膿性炎症性合併症を慎重に予防しながら、慎重に行う必要があります。

慢性白血病は成熟した血液細胞の分化を伴う骨髄腫瘍です。

慢性骨髄性白血病は、寛解と急性転化を繰り返す急性転化期を特徴とします。この疾患の特異的マーカーは、すべての白血病細胞に存在する、いわゆるフィラデルフィア染色体です。

妊娠は禁忌です。自然流産、早産、周産期死亡の頻度が高くなります。

ブスルファンによる特定の治療は妊婦には禁忌であるため、できるだけ早く処方する必要がある場合は、妊娠を中絶する必要があります。待機療法と慎重な経過観察は、病気の寛解が持続している場合、および胎児の生存能力がすでに危険にさらされている妊娠後期にのみ可能です。

分娩方法は脾臓の状態によって決まります。脾腫のある患者（ほとんどの症例）は帝王切開を受ける必要がありますが、脾臓が小さい場合は自然産道での分娩が可能です。

血芽球症のすべての症例において授乳は禁忌です。

リンパ肉芽腫症（ホジキン病）

リンパ肉芽腫症（ホジキン病）は、リンパ節および内臓のリンパ組織を侵す髄外血芽球症です。通常は生殖年齢の人に発症し、白血病よりも妊婦に多く見られます。

病因と病態は完全には解明されていません。リンパ節に肉芽腫が形成され、その中には直径最大80μmの巨大な多核ベレゾフスキー・シュテルンベルグ細胞と特異的な大型単核ホジキン細胞が含まれます。免疫機能、特に細胞間の連携が障害されます。

リンパ肉芽腫症の国際分類は、罹患リンパ節の数と位置、および一般的な臨床症状の存在に基づいています。

• ステージ I - 1 つのリンパ節または 1 つのリンパ節群の損傷。 
• ステージ II - 横隔膜の片側にある複数のリンパ節群が損傷します。
• ステージ III - 横隔膜の両側のリンパ節または横隔膜上リンパ節と脾臓の損傷。
• ステージ IV - 内臓（肝臓、腎臓、肺など）のリンパ節と骨髄の損傷。

各段階では、サブグループ A (病気の一般的な症状がない) または B (体温の上昇、寝汗、6 か月間で体重が 10% 以上減少する) が区別されます。

診断は、病理学的特徴を示すベレゾフスキー・シュテルンベルグ細胞の同定を伴う、影響を受けたリンパ節の生検の組織学的検査に基づいて行われます。

妊娠はリンパ肉芽腫症の経過にほとんど影響を与えず、同様にリンパ肉芽腫症もその経過にほとんど影響を与えません。

しかし、特定の治療（放射線療法または化学療法）をできるだけ早く開始する必要があることを考慮すると、妊娠は病気の安定した寛解（または治癒）が得られた場合にのみ許可されます。リンパ肉芽腫症の初回発見時または再発時には、妊娠12週未満でもそれ以降でも中絶が適応となります。女性の全身状態が良好で、妊娠22週以降に病気が発見された場合は、治療開始を産褥期まで延期することで妊娠を延長することができます。病気の段階や期間（寛解または再発）に関わらず、授乳は中止する必要があります。

出産は自然の産道を通じて行われます。

リンパ肉芽腫症の女性の子どもは健康に生まれ、その後正常に成長します。

血小板減少症

血小板減少症は、血小板の生成が制限されるか破壊が増加するため、末梢血中の血小板数が 150*10 ^{9 /l 未満に減少する病気です。}

血小板減少症の大部分は、自己免疫プロセス、特定の薬剤（チアジド系利尿薬、エストロゲン、ヘパリン、トリメトプリム／スルファメトキサゾール、抗腫瘍剤）またはエタノールの影響、大量輸血、人工循環などによって引き起こされます。健康な女性の約3～5％が妊娠中に中等度の血小板減少症（妊娠性血小板減少症）を経験しますが、通常は母体と胎児に深刻な合併症を引き起こすことはありません。

臨床的に最も重大なのは、生殖年齢の女性に最も多く発症する自己免疫疾患である慢性特発性血小板減少性紫斑病です。

妊婦における有病率は0.01～0.02％です。

病因と病態形成は、体内で産生される抗血小板抗体に基づいています。抗血小板抗体は血小板に結合し、血小板の血液からの排出と脾臓マクロファージによる破壊を促進します。診断は、既往歴（妊娠前の発症）と、血小板減少症の発症につながる可能性のある他の原因の除外に基づいて行われます。抗血小板抗体とカルジオリピン抗体は、しばしば検出されます。

妊娠は特発性血小板減少症の経過にほとんど影響を与えませんが、妊娠中に病状が悪化するケースは珍しくありません。ほとんどの場合、増悪は妊娠後期に起こります。生命を脅かす出血は通常認められません。臨床的および血液学的に完全な寛解が見られるのは、妊娠中であることが非常に多くあります。

抗血小板抗体は胎盤を通過し、胎児に血小板減少症を引き起こす可能性があります。しかしながら、母体血中の血小板数、抗血小板抗体のレベル、そして胎児および新生児の血小板減少症の程度との間に相関関係は確立されていません。特発性血小板減少症の周産期死亡率は一般人口と比較して有意に高くなりますが、その原因は必ずしも出血性合併症に関連しているわけではありません。

特発性血小板減少性紫斑病は妊娠の禁忌ではなく、その増悪が妊娠中絶や早期出産を必要とするケースは稀です。むしろ、本疾患の増悪は、陣痛誘発を含む積極的介入の禁忌とみなされるべきです。

妊娠管理の戦略は、綿密な臨床的・臨床検査的観察、治療、自然分娩の開始を待つこと、そして自然産道からの出産を目指すことです。出血症候群（点状出血、皮膚のあざ、鼻や歯茎からの出血など）がなく、末梢血中の血小板数が50～10 ⁹ /Lを超える場合は、特別な出生前準備は行いません。

^{治療：出血症状がある場合、または血小板数が50×10 9} /l未満に減少した場合（出血が全くない場合でも）、コルチコステロイドの投与が必要になります。

経口投与のプレドニゾロンは通常、1日50～60mgの用量で処方されます。血小板数が150×10 ⁹ /Lに増加した後、プレドニゾロンの用量は徐々に維持量（1日10～20mg）まで減量されます。妊娠中の脾臓摘出は、グルココルチコイド療法が効果がない場合にのみ、ごくまれに行われます。生命を脅かす出血の場合は、濃厚血小板が投与されます。出血を予防するために、アミノカプロン酸、新鮮凍結（抗血友病）血漿、およびエタムシル酸ナトリウムが使用されます。出産までに血小板数の有意な増加が達成されない場合、まれに濃厚血小板の予防的投与が適応となります。この判断は、個々の症例ごとに血液専門医が行います。

血小板症

血小板症は、血小板の質的低下または機能不全によって引き起こされる血液凝固障害であり、血小板数は正常またはわずかに減少しています。血小板症の特徴は、血小板特性の安定した異常、出血症候群の重症度と末梢血中の血小板数の乖離、そして他の遺伝性疾患との合併頻度の高さです。

先天性（遺伝性）血小板症と後天性血小板症に区別されます。前者には、脱凝集型の病態、第III因子の欠乏または利用性低下（血小板接着および凝集の顕著な阻害を伴わない）、他の先天異常を伴う複雑な血小板機能不全が含まれます。後天性（症候性）血小板症は、血芽球症、ビタミン_B12欠乏性貧血、尿毒症、DIC症候群および線溶活性化、肝硬変または慢性肝炎などで観察されます。

妊娠は通常順調に進みますが、出血により出産が複雑になる場合があります。

診断は、血小板の接着凝集特性、血小板内物質の放出反応、血小板の数と形態学的特徴、およびトロンボプラスチン活性の研究に基づいて行われます。

治療は対症療法であり、アミノカプロン酸、ATP、硫酸マグネシウム、リボキシンが用いられる。生命を脅かす出血の場合、第一選択薬は濃厚血小板である（患者の同種感作を避けるため、HLA型に基づいてドナーを選択する）。出血が止まらない場合は、子宮摘出術が行われる。