全身性強皮症における心臓病変の特徴

全身性硬化症 (SSc) における心臓病理の提案されているメカニズムには、虚血性障害、心筋炎の発症、進行性線維症、全身性高血圧、および慢性肺性心の発症を伴う肺動脈性高血圧 (PAH) が含まれます。

全身性強皮症における心臓障害の重要な仮説の 1 つは、フィブリノイド壊死、線維化、内膜肥大による内腔狭窄を伴う壁内血管の虚血性障害であり、狭心症、急性心筋梗塞、突然死として現れます。

典型的な形態学的変化は心筋細胞の線状壊死であり、その出現は局所レイノー症候群による一過性の血管痙攣と関連しています。冠動脈疾患が証明されている全身性硬化症患者のほとんどには、末梢レイノー症候群の徴候も見られます。

SSDにおける虚血性障害のメカニズムとして、冠動脈痙攣、微小循環床の損傷、心血管の閉塞性障害などが挙げられますが、それに加え、大血管系（冠動脈）が心臓病変の発生と進行に及ぼす影響についても議論されています。以前は、全身性硬化症における冠動脈は無傷であり、心硬化は血管新生過程の結果ではないと考えられていました。現在では、冠動脈の内膜肥厚と内腔狭窄が示されており、これは強皮症性心硬化症の複雑な病因を示唆しています。

全身性硬化症における肺高血圧症の発症機序は完全には解明されていません。炎症が主な病因と考えられています。マクロファージとTリンパ球による血管壁の硬化は、原発性PAHとSScに伴うPAHの両方で認められます。炎症細胞は、血小板由来増殖因子や血管内皮増殖因子などの増殖因子を産生し、これらは肺高血圧症の病態形成において非常に重要です。全身性硬化症患者では、抗核抗体および抗ヒストン抗体が血管病変と関連しています。

肺高血圧症は肺血管収縮によって引き起こされるという従来の概念は、近年大きく変化しました。しかしながら、一部の研究者は、 SSc患者において肺高血圧症を合併する患者は、合併しない患者よりもレイノー症候群の発症率が高いことを指摘しており、著者らはいわゆる肺レイノー症候群の存在という仮説を検討しています。

全身性強皮症における肺高血圧症の発生機序として、内皮依存性血管拡張の障害が明らかになっており、これは内皮型NO合成酵素の活性低下と関連しています。内皮細胞は一酸化窒素に加えて、血管拡張因子であるプロスタサイクリンを産生します。プロスタサイクリンには血管壁の抗血栓作用があり、肺血管の内膜および外膜における増殖プロセスに作用します。強皮症に伴う重症肺高血圧症患者では、プロスタサイクリンの発現低下が明らかになっています。

合併性肺高血圧症（SSc）では、血管収縮ペプチドであるエンドセリン-1とセロトニンの増加が認められ、特に重症レイノー症候群では顕著です。肺原発性血栓症は、全身性強皮症における肺高血圧症の病態機序の一つであり、最もよくみられるのは、併発する抗リン脂質抗体症候群です。

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全身性強皮症における心臓障害の症状

全身性強皮症では、心臓の3つの膜すべてに損傷が認められます。心筋損傷は83～90%、心内膜損傷は18～35%、心膜損傷は13～21%の症例で認められます。安静時または負荷時の多分節性心筋灌流障害、心筋線維化、進行性慢性心不全の徴候を伴う局所性心硬化症がしばしば認められます。

骨格筋損傷を伴う全身性強皮症では、心筋病変が症例の 21% に発生し、骨格筋障害のない患者では症例の 10% に発生することが判明しています。

臨床的に発現する心筋炎はまれであり、剖検データとは相反する。剖検データでは、局所的またはびまん性の心筋線維化や心筋細胞の線状壊死がしばしば認められる。SSDにおける心筋炎の特徴は、大冠動脈に明らかな病変が認められないことと、右心室および心内膜下心筋への損傷が頻繁に認められることである。

全身性強皮症における心内膜損傷は心筋損傷よりも一般的ではなく、僧帽弁閉鎖不全症および僧帽弁逸脱症の発症を伴う僧帽弁縁硬化および僧帽弁索の短縮を特徴とします。

心膜の変化（線維性、癒着性、滲出性心膜炎）は患者の15～20％に認められ、全身性強皮症の局所性皮膚型と関連しています。臨床症状：呼吸困難、起座呼吸、浮腫。心タンポナーデは、心嚢液貯留量が少ない場合は原則として発生しません。心膜炎は、全身性強皮症の一次症状として、また尿毒症によっても発生する可能性があることに留意する必要があります。線維化過程が特徴的な心筋、心膜、心内膜の複合病変である汎心炎を発症する可能性が示されています。

全身性強皮症における全身性動脈性高血圧の発症は、腎血管病変と医原性（グルココルチコイド治療）の両方の原因によって引き起こされます。間質性肺疾患とPAHの発症率の高さは、肺心疾患の発症の前提条件となります。

全身性強皮症患者における肺高血圧症の発症率は0～60%です。びまん性全身性強皮症患者の約33%は、単独性および間質性肺疾患に起因する肺高血圧症を呈します。CREST症候群患者では、PAHの発生率はより高く（60%）、SSc患者の多くでPAHの発症が死因となっており、生命予後を大きく左右します。CREST症候群およびPAHを併発する患者の2年生存率は40%ですが、PAHを併発しない患者の2年生存率は80%です。

全身性硬化症における肺高血圧症の主な臨床症状は、運動時の呼吸困難です。その他の症状としては、動悸、そして主に浮腫と腹水といった右室不全の兆候があります。過去10年間、国内外の文献において、PAHにおける右心室のリモデリングの問題が議論されてきました。右心室腔の拡張と壁肥大は、PAHの程度、駆出率の低下度、そしてPAHの増加に確実に依存していることが確立されています。このことから、全身性硬化症の進行の主要なメカニズムに影響を与える「治療の適期」を決定するために、右心室と左心室の両方における心臓損傷の早期兆候を特定する必要性が問われています。

心臓聴診で検出される肺高血圧症の客観的徴候には、肺動脈上の第一音の強調および/または分岐、あるいは吸気時の第一音の増幅などがあります。しかし、これらは肺動脈圧が2倍に上昇した場合にのみ現れます。左第2肋間腔の拍動、収縮期および拡張期雑音の出現は、重症肺高血圧症でのみ記録されます。

全身性強皮症における心臓障害の発症は、ほとんどの場合4～6年かけて徐々に進行しますが、徐々に進行し、うっ血性心不全（CHF）に至ります。SSc患者の30%の症例では、心臓障害が直接的な死因となっています。

全身性強皮症における心臓病理の病態生理学的側面には、血管けいれんおよび微小循環障害を伴う心臓レイノー症候群、免疫炎症を背景とした動脈硬化の加速、自己免疫性心筋炎の発症、うっ血性心不全の進行の根底にある心臓線維症などがあります。

臨床上無症状の心血管疾患は剖検データによって確認されることが多い。

全身性硬化症、心筋リズムおよび伝導障害、虚血、全身性肺高血圧症、うっ血性心不全といった臨床的に重大な心臓障害は、予後不良と関連しています。

慢性肺心疾患の存在は患者の高度な障害を決定づけ、進行性肺動脈性高血圧症を伴うため、心血管病変を合併した全身性強皮症に対する病因学的に実証された最新の治療法の開発が必要となります。