強迫性障害 - 何が起こっているのか？

強迫性障害の病因

強迫性障害に似た症状は、300年以上前に初めて記述されました。強迫性障害に関する考えが発展する各段階で、その時代の知的および科学的風潮によって修正されてきました。初期の理論では、強迫性障害に似た症状は、歪んだ宗教体験によって説明されていました。18世紀および17世紀後半の英国の著述家は、冒涜的な強迫観念はサタンの影響によるものだとしました。今日でも、良心性への強迫観念を持つ患者の中には、自分が悪魔に取り憑かれていると信じ、自分から悪霊を追い出そうとする人がいます。19世紀のフランスの著述家は、強迫観念について論じ、疑いと優柔不断が中心的な役割を果たしていることを強調しました。1837年、フランスの医師エスキロールは、この一連の症状を説明するために「疑念病（folie du doute）」という用語を使用しました。その後、1902 年にピエール・ジャネを含むフランスの著述家らは、強迫観念の発達と意志の喪失および精神力の低下を関連付けました。

20世紀の大半は、強迫性障害の精神分析理論が主流でした。彼らによれば、強迫観念と強迫行為は、精神性的発達の初期段階に端を発する未解決の無意識の葛藤に対処するための不適応的な試みを表す防衛機制です。精神分析は精神活動の洗練された比喩を提供しますが、脳研究の証拠に基づいていません。これらの理論は、効果的で再現可能な治療法の開発につながらなかったため、魅力を失っています。精神分析家は強迫観念と強迫行為の象徴的な意味に焦点を当ててきましたが、症状の形態、つまり繰り返される、不快で無意味な、暴力的な思考や行動には十分な注意を払っていません。しかし、症状の内容は、特定の患者にとって何が最も重要であるか、何が患者を怖がらせているかを示す可能性が高いですが、特定の患者が強迫性障害を発症した理由を説明するものではありません。一方、嘔吐や溜め込みに関連する症状など、一部の症状の内容は、OCDに関係する脳の領域によって実行される定型的な行動プログラム（未熟で複雑な行動行為など）の活性化によって説明できます。

精神分析とは対照的に、強迫性障害の学習理論モデルは行動療法の成功により広く受け入れられるようになりました。行動療法は、症状の意味を心理学的に解釈することには関与しません。行動理論によれば、強迫観念と強迫行為は、まず古典的条件付け、次いでオペラント条件付けのメカニズムによって強化されます。しかし、学習理論は強迫性障害のあらゆる側面を説明できるわけではありません。例えば、不安を軽減するのではなくむしろ引き起こすにもかかわらず、なぜ一部の強迫行為が持続するのかを説明できません。強迫行為は強迫観念に対する反応とみなされるため、学習理論は強迫行為のみが存在する症例を説明できません。さらに、器質性脳病変において強迫性障害の症状がなぜ発生するのかを説明できません。こうした概念的な限界はあるものの、曝露（恐怖刺激の提示）と反応妨害に基づく行動療法の有効性は疑いの余地がなく、数多くの研究で確認されています。

過去30年間、神経伝達物質セロトニン（5-ヒドロキシトリプタミン、5-HT）は、強迫性障害の神経化学的メカニズムを研究する上で主要なターゲットであり続けてきました。強迫性障害の発症におけるセロトニン作動性システムの役割は、薬物試験、とりわけ選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の高い有効性によって確認されてきました。しかしながら、有効な薬物の想定される作用機序に基づく病態理論は、それでもなお誤りである可能性があります。SSRIは、根本的な欠陥を修正するのではなく、損傷を受けていない代償システムの機能を強化することで治療効果を発揮すると考えるのが妥当です。セロトニンの病態的役割は、神経化学的パラメータの直接測定や機能的神経画像検査によって確認することができます。これらの研究はセロトニン系の機能不全を示唆しているものの、その正確な特徴づけや根本的な欠陥の特定には至っていません。そのような研究の一例としては、セロトニン受容体作動薬／拮抗薬の混合薬であるメタクロロフェニルピペラジンのOCDにおける行動および生化学的影響に関する研究があります。この研究結果は、研究室間だけでなく、研究室内でも大きなばらつきがありました。パニック障害とは異なり、OCDにおけるノルアドレナリン経路の機能不全を示す証拠はありません。

強迫性障害の病因研究における新たな段階は、以下の領域の発展と関連しています。

1. セロトニン以外の神経伝達物質の役割を研究する;
2. 脳内の神経回路の役割を解明する;
3. 強迫性障害のさまざまなサブタイプの特定。
4. 自己免疫メカニズムの研究。

強迫性障害の発症機序に関する現代の理論には、これらの要素が多く含まれています。

機能的神経画像データを含む蓄積された証拠は、基底核と眼窩前頭皮質を含む神経回路が強迫性障害の病因において重要な役割を果たしていることを示唆しています。強迫性障害患者を対象とした陽電子放出断層撮影（PET）および機能的磁気共鳴画像（fMRI）研究において、眼窩前頭皮質と前帯状皮質の代謝活動の亢進は最も一貫した所見です。一部の研究者は、これらの領域の活動亢進は、これらの領域と密接に関連する尾状核の機能不全の結果であると示唆しています。科学者は、眼窩前頭皮質と帯状皮質の異常な活性化は、線条体-淡蒼球-視床-皮質回路における直接経路と間接経路の不均衡によって説明できると示唆しています。その結果、入ってくる情報が問題の信号と誤って解釈され、「何かがおかしい」という感覚が生じ、何らかの是正措置の必要性が生じます。 OCD 患者の場合、このプロセスは、患者を悩ませる強迫観念や自己防衛行動の活性化という形で現れます。その例としては、自分の行動を二重に確認したり、手を洗ったりすることが挙げられます。

強迫性障害は病因的に多様な疾患であることが一般的に認められています。この直接的な証拠は臨床によって示されています。文献には、エコノモ脳炎、頭蓋脳外傷、一酸化炭素中毒、脳卒中、リウマチ性舞踏病（シデナム舞踏病）、ハンチントン病、その他の両側性基底核病変における強迫症状の発現に関する多数の報告があります。治療への反応、経過、併発疾患の範囲に現れる大きなばらつきもまた、強迫性障害の多様性を示しています。

さらに、異質性は、強迫性障害における神経生物学的変化に関する研究結果がこれほどまでに異なる理由を説明しています。最も合理的なアプローチは、強迫性障害とセロトニン作動性神経伝達物質（TS）または慢性チックを併発する症例を、それぞれ別のサブタイプとして区別することです。TSにおけるドパミン作動性神経機能不全の役割については後述します。実験データと臨床データに基づき、研究者らは、TS患者の強迫性症状は、セロトニン作動性神経系とドパミン作動性神経系の相互作用によって媒介または制御されていると示唆しています。

近年、小児期発症の強迫性障害の一部は、感染によって引き起こされる自己免疫プロセスによって引き起こされる可能性が示唆されています。これは、リウマチの後期症状であるシデナム舞踏病に見られるものと同様です。シデナム舞踏病患者の70%以上に強迫症状が認められることに留意する必要があります。シデナム舞踏病の発症は、A群β溶血性連鎖球菌に対する抗体の形成と関連しており、この抗体は基底核やその他の脳領域のニューロンと交差反応を起こします。スウェードは、シデナム舞踏病と同様に、連鎖球菌感染後に急性期に発症し、変動的な経過をたどる神経症状を特徴とする小児期発症の強迫性障害の症例を記述するために、PANDAS（連鎖球菌に関連する小児自己免疫性神経精神疾患）という用語を考案しました。この理論は新たな方向性を切り開き、今後数年間の集中的な研究の対象となることは間違いありません。

近年では、カテコールアミン神経伝達物質系にとどまらず、神経ペプチドを含む他の神経伝達物質が強迫性障害において果たす役割を研究する傾向が見られます。研究者ら（Leckmanら、1994年）は、一部の患者における強迫性障害は、オキシトシンに関連する神経機能の変化に起因する可能性があると示唆しました。彼らの研究の一つでは、単独の強迫性障害患者の脳脊髄液中のオキシトシン濃度は、健常対照群およびチック症患者（強迫性障害の併存の有無を問わず）よりも高かったことが示されました。強迫性障害の病因および治療における神経ペプチドの潜在的な役割については、さらなる研究が必要です。