臍の咽頭炎：カタル性、化膿性、痰性、壊死性

臍炎は、臍帯周囲組織とその周囲の組織に起こる炎症プロセスであり、新生児に多く見られます。乳児の皮膚と皮下組織の構造上、炎症プロセスは非常に急速に広がります。そのため、臍炎の合併症のリスクは非常に高く、この病態の初期症状と兆候を把握することが重要です。

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疫学

統計によると、現在、新生児100人あたり2～7人が臍炎を発症しています。これは、その影響を考慮すると非常に高い罹患率です。症状の発症平均年齢は妊娠週数によって異なります。未熟児の場合は3～5日、正期産児の場合は5～9日です。合併症の頻度は治療開始時期に依存し、治療開始が遅いほど死亡リスクが高まり、数日ではなく数時間で死亡することもあります。

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原因 のうえん

臍帯は、赤ちゃんが子宮内にいる間、非常に重要な役割を果たします。臍帯には2本の動脈と1本の静脈が含まれており、これらは赤ちゃんに酸素を供給し、二酸化炭素を排出する主要な血管です。出生後、肺がこの機能を引き継ぐため、臍帯は結紮され、閉塞されます。臍帯は2本の動脈と1本の静脈で構成され、粘液性の結合組織と薄い粘膜に包まれています。通常、出生後、臍帯の近位端に炎症が生じ、臍帯が皮膚から剥がれ落ちます。この自然な過程には、白っぽい粘液の分泌物が伴いますが、これは正常な状態でも認められることがあります。

へそは腹腔への直接の入り口であるため、組織感染は感染を急速に深部へと拡大させる可能性があることを理解することが重要です。出産後、へそにクランプが装着されますが、時間が経つにつれてクランプは外れ、乾燥した清潔なへそが残ります。通常、へそは生後5日目から15日目の間に外れます。この期間を過ぎると、へそは乾燥し清潔になり、出血もなくなるはずです。

臍帯は、感染しやすい生体組織を含んでいるため、細菌の増殖に適した「培地」となります。そのため、臍炎の原因は、臍の皮膚や深部組織に侵入し、炎症を引き起こす微生物です。感染は臍の血管、腹壁のリンパ管、そして周囲組織の血管に広がる可能性があります。

この炎症の最も一般的な原因物質として、いくつかの細菌種が特定されています。単一の細菌種、または好気性微生物種と嫌気性微生物種の両方の組合せが、臍炎を引き起こす可能性があります。

好気性微生物には、黄色ブドウ球菌（最も一般的）、A 群連鎖球菌、大腸菌、クレブシエラ菌、プロテウス菌が含まれます。

嫌気性菌種は、バクテロイデス・フラギリス、ペプトストレプトコッカス、クロストリジウム・パーフリンゲンスなどの臍炎症例の約 30% を引き起こします。

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病因

臍炎の変化の病因は、細菌が体の自然な防御機構として多形核白血球を臍帯に引き寄せることです。臍帯に定着する潜在的に病原性の細菌の発生源は、母親の産道と出産部位のさまざまな局所細菌源です。白血球が最初に感染源に反応すると、単球とリンパ球が活性化され、炎症反応を補完します。さまざまなサイトカインと生理活性物質が放出され、臍の周りの皮膚と軟部組織への浸潤につながります。このようにして局所的な炎症変化が発生します。このプロセスは非常に急速に深部組織だけでなく皮下組織にも広がり、これらの組織の破壊プロセスをさらに促進します。顕著な滲出症状と化膿性プロセスの形成を特徴とする好中球浸潤が起こります。子供が治療を受けない場合、壊死巣が形成され、微生物が血液に侵入して敗血症を引き起こす可能性があります。

「手ぬぐいによる臍炎」というものがあります。これは一体何でしょうか？臍が治癒する過程で微生物が組織に付着すると炎症を引き起こします。この概念は、一部の乳児において、家庭での臍の不適切なケアや不適切な衛生管理が臍炎の原因となる可能性があることを示唆しています。これには、治癒していない臍を手ぬぐいでこすること、臍の断端を消毒液で処理すること、おむつで臍を浸軟させること、そして治癒していない臍の創傷面への外因性感染につながるその他の要因が含まれます。したがって、臍炎発症の主な要因は、出産後の臍の不適切なケアです。出産後の臍帯ケアの方法は、細菌の定着と臍の分離時期の両方に影響を与えます。新生児臍炎発症の一般的な危険因子としては、計画外の在宅出産、低出生体重、長時間の破水、臍帯カテーテル挿入、絨毛膜羊膜炎などが挙げられます。また、新生児の免疫不全状態、分娩中の収縮タンパク質に関連する遺伝子異常、白血球接着不全症候群、好中球運動障害なども危険因子となります。母親が性器の慢性または急性炎症性疾患を患っている場合、これらの微生物が乳児の皮膚に定着し、その後臍炎の病因となる可能性があります。

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症状 のうえん

臍炎の症状は、満期産児では急性に発症することがありますが、未熟児では体温反応が未発達なために最初の兆候が潜伏している場合があります。

臍炎の臨床的特徴は、年齢によって重症度が異なります。新生児における臍炎の最初の兆候は、摂食障害の出現です。その後、感染がすでに広がっている場合、子供はますますイライラしたり、無気力になったり、眠くなったりします。これに加えて、局所感染の兆候が現れます。臍帯からの膿の不快な臭いの存在、臍の周りの皮膚の発赤、この部分の皮膚の腫れ。臍からの分泌物は透明である可能性がありますが、臍が治癒し始めてからしばらく経ってから現れる場合は、これも警戒すべきです。新生児の体温反応はめったに発生しませんが、感染が臍の組織の深部まで広がることで中毒が増加すると、子供の体温も上昇する可能性があります。臍の周りの皮膚の色の変化は、炎症を示す危険な症状の1つと考えることができます。

年長児の急性臍炎は、直接的な感染経路がないため、あまり一般的ではありません。しかし、免疫不全のある小児では、創傷感染やこの部位の皮膚損傷を背景に、臍の炎症プロセスが発生することがあります。その場合、中毒症状、子供が指さす臍の痛み、高体温などの症状がより顕著になります。

成人の臍炎は、通常、不適切な衛生状態と肥満による皮下組織の深層への臍の緒の深まりに関連しています。多くの場合、へそのピアスの炎症は、後に成人で臍炎を発症した結果です。最初は、臍の緒の損傷後または1週間後に特徴的な皮膚の変化が起こります。この期間中、臍の傷はちょうど治り始めており、分泌物と不快な臭いが現れます。臍輪の周りにすでに壊死組織が現れている場合、皮膚はより黒くなり、強い打撃やあざのように見えることがあります。その後、潰瘍が現れ、痛みが増す可能性があります。成人の臍炎は、初期段階で助けを求めるため、合併症につながることはほとんどありません。新生児の臍炎は、診断がより難しく、炎症プロセスが電光石火の速さで広がるため、より危険であると考えられています。

感染過程の広がり具合に応じて、臍炎にはいくつかの種類があります。単純性臍炎は、重篤な合併症を伴わない初期症状が特徴です。これは通常、発症初日に起こり、へその周囲の皮膚領域のみが影響を受けます。カタル性臍炎は、発症時に皮膚と皮下組織が損傷すると発症します。この場合、浮腫、皮膚の発赤、へそからの透明な粘液分泌物などの初期症状が現れることがあります。漿液性臍炎は、へそから漿液性の粘液内容物が排出される症状で、通常の状態でも発生する可能性があります。炎症部位の微生物数が多いと、多数の好中球白血球が動員され、それらの死と膿の排出を伴います。したがって、カタル性プロセスはすぐに化膿性臍炎に変化する可能性があります。これに伴って、炎症を起こした組織から不快な臭いが発生し、緑色または黄色の分泌物が出ます。

このプロセスが皮膚や組織のより深い層にまで及ぶと、蜂窩織炎（蜂窩織炎）を発症します。蜂窩織炎は、組織細胞の死、細菌酵素による細胞膜の破壊に直接つながる因子（1つまたは複数の微生物による）の産生によって引き起こされます。壊死組織の嫌気性環境で産生された毒素により、微生物は組織層を急速に拡散します。これにより筋肉や結合組織が破壊され、微生物は増殖を続け、毒素産生を増加させます。組織の進行性の深部破壊により、このような感染症は迅速に治療しないと致命的となる可能性があります。さらに、局所的な浮腫の増加により筋膜内の筋肉が圧迫され、虚血性筋壊死と壊死性臍炎の発症につながる可能性があります。これは急性臍炎の最終段階であり、新生児では死亡リスクが高くなります。

合併症とその結果

臍炎の症状や合併症は、細菌が臍帯に定着し、血流に直接侵入することで発生する可能性があります。最も一般的な合併症は、感染が健康な組織に広がることです。これにより、壊死性筋膜炎、膿瘍、蜂窩織炎、腹膜炎が発生します。

壊死性筋膜炎は急速に広がり、致命的となる可能性があります。初期症状としては、感染部位周辺の皮膚の腫れや発赤、皮膚の張り、触れると鋭い痛みや捻髪音などが挙げられます。臍静脈は腹膜への直接の経路であるため、血管が関与すると腹膜炎が発生します。そのため、皮膚から微生物が腹膜に侵入し、炎症を引き起こします。

臍炎の合併症は死亡リスクを大幅に増加させます。

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診断 のうえん

臍炎は早期に診断する必要があります。そうすれば治療効果は早く現れ、合併症の発生率も低くなります。へそから疑わしい分泌物が出たり、皮膚の色に変化が見られたりした場合は、医師の診察を受ける必要があります。皮膚の色、分泌物の性質、臭いなどを判断することができるため、視診は重要です。新生児の場合は、臍の傷がどのように治癒したかを明確にする必要があります。年長児の場合は、この部位に損傷があったかどうかを明確にする必要があります。

臍炎が疑われる場合に必要な検査は、全血球算定です。好中球増多または好中球減少の形態変化は、急性感染症を示唆します。臍炎を背景に病状が進行性に悪化する場合は、敗血症を除外する必要があります。そのためには、より広範な指標、すなわち、全身性細菌感染症の場合、幼若好中球数と成熟好中球数の比が0.2を超えるか、血小板減少症がみられるかなどを検討します。

臍炎の炎症過程の重症度を評価するために使用できるその他の非特異的臨床検査には、好中球 CD64、プロカルシトニン、C 反応性タンパク質、赤血球沈降速度などがあります。

敗血症および播種性血管内凝固症候群の確定診断基準は、末梢血塗抹標本、フィブリノーゲン、Dダイマー、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間です。臍炎における微生物の分離・同定には、臍帯分泌物の塗抹標本と血液培養が用いられます。

機器診断には、腹膜炎の有無を検出するための腹部超音波診断が含まれます。超音波検査とCT検査では、解剖学的異常、筋膜の肥厚、組織内の液体貯留が認められます。

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差動診断

臍炎の鑑別診断は、まず正常な漿液性疾患の有無に基づいて行う必要があります。これは、臍の正常な治癒過程において起こり得るものです。正常な状態では、臍帯と腹壁の間の臍部に液体が貯留することがあります。これは、臍が外れた後に漿液性の分泌物として現れることがあります。しかし、発赤や全身反応がない場合は、臍炎ではありません。

臍の上皮化が遅れると、鈍い灰ピンク色の肉芽腫が残り、そこから液体が滲み出ることがあります。このような肉芽腫は膿瘍と鑑別する必要があります。

臍炎と臍瘻の鑑別も重要です。臍瘻は、腹腔内の感染が臍という柔らかい部位から皮膚に侵入することで発生することがあります。この場合、臍の開口部自体は炎症過程に関与していません。臍炎では、主に臍周囲の軟部組織の炎症が起こり、すぐに確認できます。

処理 のうえん

臍炎の治療は必ず病院で行われます。未熟児または新生児の場合は、集中治療室での治療が必要になる場合があります。

臍炎治療の目標は、細菌性病原体を排除し、合併症を予防しながら関連症状を改善することです。抗菌薬の迅速かつ適切な使用が不可欠です。臍炎には抗生物質の使用が必須であり、場合によっては2種類の薬剤を同時に使用する必要があることもあります。感受性試験の結果に基づいて抗生物質を選択する必要があります。嫌気性菌には、アンピオックス、オキサシリン、メチシリン、ゲンタマイシンとメトロニダゾールの併用が推奨されます。合併症のない症例では7日間の短期治療が適切ですが、合併症が発生するより複雑な症例では、10〜14日間の非経口投与が必要です。低血圧、播種性血管内凝固症候群、呼吸不全などの合併症が発生した場合は、血管内液の投与、および輸血または血漿の投与が推奨されます。

経験的抗菌療法は包括的であり、臨床状況に応じて考えられるすべての病原体を網羅する必要があります。使用可能な薬剤には以下のものがあります。

1. アンピシリンは広域スペクトルのペニシリンです。細菌の活発な複製中に細胞壁合成を阻害し、感受性菌に対して殺菌作用を示します。リステリア菌、一部のブドウ球菌、一部のインフルエンザ菌株、髄膜炎菌などの菌に対して殺菌作用を示します。筋肉内および静脈内投与の場合の用量は、体重1kgあたり45mgです。3回に分けて投与してください。副作用には、肝機能障害や下痢などがあります。使用上の注意：ペニシリンアレルギーの家族歴がある場合は使用しないでください。
2. オキサシリンは、ブドウ球菌に特異的に作用する抗ブドウ球菌ペニシリンです。細胞壁合成を阻害する殺菌性抗生物質です。ペニシリナーゼ産生ブドウ球菌による感染症の治療に用いられます。ブドウ球菌感染症が疑われる場合、治療開始時にオキサシリンを投与することができます。投与量は体重1kgあたり50mgです。副作用には、視力障害、アレルギー性発疹、腸機能障害などがあります。
3. ネチルマイシンは、グラム陰性細菌に作用するアミノグリコシド系抗生物質です。静脈内投与の場合、投与量は体重1kgあたり10mgです。急性期には、静脈内投与されます。副作用としては、聴覚器官、腎臓への毒性作用、アレルギー反応などが挙げられます。
4. クリンダマイシン – 嫌気性細菌による感染症の治療に用いられます。この薬剤は、好気性および嫌気性連鎖球菌（腸球菌を除く）にも有効です。ペプチジルtRNAのリボソームからの解離を阻害することで細菌の増殖を抑制し、RNA依存性タンパク質合成を停止させます。用量 – 体重1kgあたり8～10mg。副作用 – アレルギー反応、視覚器官への影響。
5. バンコマイシンは、ほとんどの好気性および嫌気性グラム陽性球菌および桿菌に対して殺菌作用を示す抗生物質です。予備薬として使用され、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌性敗血症が疑われる場合の治療に推奨されます。用法・用量：初回投与量は15mg、その後は体重1kgあたり10mgを増量します。副作用：呼吸困難、好中球減少症。

したがって、抗生物質は臍炎の治療に必須の薬剤です。さらに、解熱剤や点滴療法といった対症療法も用いられ、中毒症状の緩和に役立ちます。臍炎用の軟膏は、炎症が強い場合は治癒過程を阻害する可能性があるため、ほとんど使用されません。レボメコールは、単純性臍炎によく使用される軟膏です。これは親水性の軟膏で、膿性および粘液性の内容物を除去する作用があります。急性期には医師の処方に従って使用します。

子供が回復したら、ビタミン剤や理学療法が使えます。

臍炎は炎症過程であり、急速に広がり、後遺症を引き起こすため、伝統的な治療法やハーブ療法には限界があり、そのような方法は病状の進行を複雑にするだけです。

臍炎の罹患率と死亡率は、合併症の発症と適切な治療開始に左右されます。したがって、臍炎への医療介入は、外科的合併症の複合的な治療を基盤とする必要があります。臍部に膿性内容物が現れた場合は、外科的治療が行われます。これが一次外科治療です。その他の合併症がある場合は、抗菌療法に加えて外科的介入を行う必要があります。臍炎の外科手術は、感染源と排液経路を消毒するために行われます。

壊死性筋膜炎は、筋膜、ひいては筋肉の壊死領域の形成を特徴とします。この合併症の主な治療は、創傷治療と洗浄によって壊死または変性した組織を除去することです。治癒後、大きな創傷は縫合または皮膚移植で修復することができます。

腹腔内膿瘍を伴わない腹膜炎は、外科的介入を必要としない場合があり、感染症は広域スペクトルの静脈内抗菌薬でコントロールできます。超音波検査または開腹手術で確認された腹腔内膿瘍は、外科的に完全にデブリードマンを行い、膿瘍を排出する必要があります。腹腔内膿瘍は開腹手術時にデブリードマンを行う必要があります。

防止

臍炎の予防は、まず第一に新生児の臍帯を適切にケアすることです。今日では、医療従事者や保護者による介入を可能な限り少なくし、常に臍を乾燥した清潔な状態に保つことがこの概念に含まれています。したがって、退院後は臍に潤滑剤を塗る必要はなく、臍の治癒部位をこすらずに、清潔な沸騰したお湯で赤ちゃんを沐浴させるだけで十分です。合併症の予防は重要です。そのため、臍から分泌物が出たり、この状況下で子供の全身状態が悪化した場合は、医師に相談する必要があります。

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予測

臍炎の予後は一般的に良好ですが、合併症が発生した場合、適切な時期に治療が行われなければ、死亡率は最大7～15%に達する可能性があります。局所性臍炎を呈する新生児の4%は、敗血症の臨床像を呈します。現代医学の進歩にもかかわらず、死亡率は依然として高く、満期産児では30～40%、未熟児では50%以上に達します。このような予後は、臍炎の早期診断がいかに重要であるかを改めて証明しています。

臍炎は目に見える病態であるため、炎症が急速に広がるにもかかわらず、母親であっても臍の視覚的な評価に基づいて診断を下す必要があります。臍炎の早期診断と治療は、子どもの障害や死亡につながります。したがって、予防、早期診断、効果的な治療は、医学的意義だけでなく社会的意義も重要です。