片頭痛治療

片頭痛の治療は、主に誘発因子（喫煙、飲酒、睡眠不足、ストレス、過労、特定の食品の摂取、血管拡張薬（ニトログリセリン、ジピリダモールなど））の除去と定期的な運動に集約されます。発作時には、患者を静かで暗い部屋に置くことで症状が緩和されます。

片頭痛の薬物療法には、発作を抑えるための治療（片頭痛薬を用いて発作を抑える：鎮痛剤、頭蓋外血管収縮薬、エルゴタミン、トリプタン、カフェイン、ゾルミトリプタン、スマトリプタン）と、発作を予防するための治療（アミトリプチリン、プロプラノロール、カルシウム拮抗薬）があります。片頭痛の治療法は、個々の症例に応じて決定されます。

片頭痛の患者さんのほとんどにとって、治療は発作を止めることに限られます。頻繁で重度の発作がある場合、または精神病理学的症候群（不安、うつ病など）が併発している場合にのみ、片頭痛の予防的治療が適応となります。片頭痛の予防的治療の主な目的は、発作の頻度を減らし、その強度を低下させることです。片頭痛は遺伝性疾患であるため、完全に治癒することは不可能です。妊娠中または妊娠を計画している場合には、片頭痛の予防的治療は処方されません。

片頭痛発作の治療

片頭痛発作の治療は、できるだけ早く開始されます。典型的な片頭痛（前兆を伴う片頭痛）の場合は発作の前兆が現れた時点、単純性片頭痛の場合は頭痛が始まった時点です。発作が前兆のみで限定される場合もあり、頭痛が現れた時点から薬の服用を開始する患者もいます。

薬物療法は、片頭痛発作の強度に応じて処方する必要があります。軽度または中等度の発作（視覚アナログ疼痛スケールで7点以下）で、発作が1日以内の場合は、パラセタモール（500mg）、ナプロキセン（500～1000mg）、イブプロフェン（200～400mg）、アセチルサリチル酸（500～1000mg）などの単独または複合鎮痛剤（経口または坐剤）の使用が推奨されます。片頭痛治療薬には、アスピリン1000（発泡錠）、コデイン＋パラセタモール＋プロピフェナゾン＋カフェイン（1～2錠）、コデイン含有薬（コデイン＋パラセタモール＋カフェイン、コデイン＋パラセタモール＋メタミゾールナトリウム＋カフェイン＋フェノバルビタール）などの特別な剤形があります。薬物療法を処方する際には、乱用性頭痛（薬物の過剰使用）や依存症（コデイン含有薬の使用）のリスクについて患者に警告する必要があります。このリスクは、片頭痛発作の頻度が非常に高い（月に10回以上）患者で特に高くなります。

片頭痛薬に求められる主な要件は、有効性、安全性、そして作用の速さです。片頭痛発作を抑えるための特定の剤形を選択する際には、まずはよりシンプルな剤形（非ステロイド性抗炎症薬）から始め、効果が得られない場合に限り、より標的を絞った治療（エルゴタミン薬、セロトニン作動薬）に移行することをお勧めします。

医療機関を受診しない患者の多くは、非麻薬性鎮痛剤（単剤または複合）を使用します。これらの片頭痛薬は、発作性頭痛の患者にも効果があります。しかし、鎮痛剤の乱用は頭痛の慢性化につながる可能性があるため、注意が必要です。

NSAIDsの中では、主に中枢神経系、または中枢神経系と末梢におけるシクロオキシゲナーゼ阻害剤（メロキシカム、ニメスリド、パラセタモール、アセチルサリチル酸、イブプロフェン）が優先されます。吐き気を伴う発作には、アセチルサリチル酸を発泡性溶液の形で使用することをお勧めします。この形態は吐き気をより効果的に軽減するためです。NSAIDsの基本的な作用機序は、プロスタグランジン（PG）の前駆体であるアラキドン酸の代謝における重要な酵素であるCOXの合成阻害に関連しています。一部のNSAIDsはPG合成を非常に強く抑制しますが、他のNSAIDsは弱く抑制します。同時に、PG合成の抑制の程度と鎮痛作用の間に直接的な関係は見つかっていません。

片頭痛発作を止めるために使用される錠剤

• 非特異的な作用機序を持つ片頭痛薬：
  • 鎮痛剤;
  • NSAIDs;
  • 併用薬。
• 特定の作用機序を持つ薬剤：
  • 選択的 5-HT ₁受容体作動薬、またはトリプタンは、片頭痛発作の治療に最適な薬剤です。
  • 非選択的5-HT ₁受容体作動薬
  • エルゴタミンなど
• 補助手段:
  • メトクロプラミド、ドンペリドン、クロルプロマジン。

片頭痛治療薬

1. アスピリン
2. アセトアミノフェン
3. ニューロフェン、レメスリド、レブモキシカム
4. 複合鎮痛剤（ヌロフェン + ソルパデイン、カフェタミン、コフェルゴットなど）
5. 非ステロイド性抗炎症薬（ナプロキセン、イブプロフェンなど）
6. エルゴタミン薬（エルゴタミン、ニセルゴリン）
7. 選択的セロトニン作動薬（スマトリプタン、ゾルミトリプタン、イミグラン、ゾルミグレン、ナラミグ）
8. ジヒドロエルゴタミン（ジジデルゴット - 鼻スプレー）
9. アジュバント剤（アミナジン、セルカル、ドロペリドール、モチリウム）

片頭痛治療のための配合薬（カフェイン、シトラモン、スパズマルギン、スパズモベラルギンネオ、ソルパデインなど）は、追加成分が含まれているため、より高い鎮痛効果があります。これらの薬には通常、脳血管に強壮作用を持つカフェインが含まれており、これが片頭痛に有益な効果をもたらします。さらに、カフェインは静脈収縮作用を高め、プロスタグランジンとヒスタミンの働きを抑制します。パラセタモールとカフェインの併用は片頭痛発作の抑制に効果的ですが、純粋なパラセタモールにはそれほど顕著な治療効果はありません。コデインには鎮痛作用と鎮静作用があり、パラセタモールの効果を増強します。例えば、カフェチンという薬剤には、プロピフェナゾン210mg、パラセタモール250mg、カフェイン50mg、リン酸コデイン10mgが含まれています。頭痛の強さに応じて1錠または2錠服用し、効果がなければ30分後に2錠目を服用します。カフェチンの最大服用量は1日6錠です。

片頭痛発作は通常、眠りにつくと治まるため、ベンゾジアゼピン系薬剤やフェノバルビタールなどの睡眠薬（NSAIDs（セダルギン、ペンタルギン、スパズモベラルギンネオ）を含む多くの合剤に含まれる）は、ある程度の緩和効果をもたらします。片頭痛発作の発症から数分または数時間以内、できれば2～4時間以内に薬を服用することが望ましいです。鎮痛剤を頻繁に使用する場合は、薬剤性頭痛を発症するリスクがあるため、特別な注意が必要です。毎日または隔日で片頭痛薬を服用している患者は、3ヶ月後に薬剤性頭痛を発症する可能性があると考えられています。

NSAIDsが効果を発揮しない場合は、エルゴタミン薬を処方することがあります。これらの薬は強力な血管収縮作用を持ち、神経性炎症を抑制し、片頭痛発作を抑えます。エルゴタミンは単剤療法として、または鎮痛剤、制吐剤、鎮静剤、カフェインとの併用療法として処方されます。片頭痛に対するエルゴタミン薬の有効性は、消化管を経由せずに投与した場合（直腸坐剤、点鼻スプレー）により高まります。麦角薬に対する感受性が高まると、胸痛、四肢の痛みや知覚異常、筋肉のけいれん、嘔吐、下痢などの副作用が生じる可能性があります。ジジデルゴット点鼻スプレーは副作用が最も少ないです。虚血性心疾患、高血圧、末梢血管疾患は、エルゴタミン薬の処方の禁忌です。エルゴタミンの初期投与量は 1 ～ 2 mg で、必要に応じて 30 分後に投与を繰り返すことができますが、総投与量は 1 回の発作あたり 5 mg、または 1 週間あたり 10 mg を超えてはなりません。

選択的セロトニン作動薬（イミグラン、ナラミグ）は、脳血管のセロトニン受容体に選択的に作用し、頸動脈を選択的に狭窄させますが、脳血流には大きな影響を与えません。これらの血管の拡張が、ヒトにおける片頭痛の主な発症メカニズムであると考えられています。さらに、これらの片頭痛薬は三叉神経の活動を抑制します。頭痛自体（極めて重度の片頭痛発作さえも緩和します）だけでなく、吐き気や嘔吐にも非常に効果的です。イミグランは、錠剤（50mgおよび100mg錠）と注射剤（皮下注射6mg）で使用され、投与は自己注射器を用いて行われます（総投与量は1日12mgを超えてはなりません）。副作用は通常軽度で、顔面紅潮、疲労、眠気、脱力感、胸部不快感（患者の3～5％）などが挙げられます。

セロトニン作動薬などの片頭痛薬も、虚血性心疾患や高血圧には禁忌です。エルゴタミンなどの血管収縮薬と併用することは固く禁じられています。

片頭痛治療薬ゾルミトリプタン（ゾルミグレン）は、異なる作用機序を有します。作用点はセロトニン受容体5-HT B/Dです。この薬は、主に頭蓋血管の血管収縮を引き起こし、神経ペプチド、特に血管作動性腸管ペプチドの放出を阻害します。血管拡張を引き起こす反射興奮の主要な伝達物質である血管作動性腸管ペプチドは、片頭痛の病態の根底にあります。ゾルミグレンには直接的な鎮痛作用はなく、片頭痛発作の進行を抑制します。発作の抑制に加え、吐き気、嘔吐（特に左側発作時）、光恐怖症および音恐怖症を軽減します。末梢作用に加えて、片頭痛に関連する脳幹の中枢にも作用するため、一連の片頭痛発作の治療において安定した反復効果が得られます。片頭痛の複合的な治療（2～5日間続く、重度の片頭痛発作が複数回連続して起こる状態）に非常に効果的です。月経に伴う片頭痛を解消します。薬の効果は15～20分で現れ、投与後1時間で最大に達します。治療用量は2.5mgです。2時間経過しても頭痛が完全に緩和しない場合は、2.5mgを繰り返し投与することも可能です。1日の最大投与量は15mgです。副作用として、眠気や温感などが挙げられます。

トリプタン グループの代表であるゾルミグレンを使った研究では、次のデータが得られました: 症例の 20% で片頭痛発作の頻度が減少し、症例の 10% で同じ頻度で起こる疼痛症候群および関連症状の重症度が減少し、観察例の 50% で自律神経障害に対するプラス効果、無力症候群の重症度が減少しました。

片頭痛発作中は、多くの患者で胃腸の著しい弛緩がみられるため、経口摂取した薬剤の吸収が阻害されることに注意することが重要です。この点、特に吐き気や嘔吐がある場合は、蠕動運動を刺激し、同時に吸収を改善する制吐剤が適応となります。メトクロプラミド（小さじ2～3杯の溶液、経口で10～20mg、筋肉内、静脈内、または坐剤で20mg）、ドンペリドン（経口で10～20mg）を鎮痛剤服用の30分前に投与します。

疼痛強度が強く（視覚アナログ疼痛スケールで8点以上）、発作が長期間続く（24～48時間以上）場合は、特別な治療が必要です。いわゆるトリプタン（5HT1型セロトニン受容体作動薬：スマトリプタン、ゾルミトリプタン、ナラトリプタン、エレトリプタン、フロバトリプタンなど）は_、「ゴールドスタンダード」、すなわち20～30分で激しい片頭痛を緩和できる最も効果的な治療法として認められています。これらの薬剤は、中枢神経系と末梢神経系の両方に存在する5HT1受容体に作用し_、疼痛神経ペプチドの放出を阻害し、発作中に拡張した血管を選択的に収縮させます。トリプタンには、錠剤のほか、点鼻スプレー、皮下注射液、坐剤などの剤形があります。特定の禁忌および副作用が存在するため、トリプタンの服用を開始する前に、患者は薬剤の使用説明書を注意深く読む必要があります。

イミグラン（スマトリプタン）は片頭痛薬です。前兆の有無にかかわらず、片頭痛発作を緩和します。点鼻スプレーは、吐き気や嘔吐を伴う片頭痛発作、および即効性のある臨床効果を得るための薬剤として特に適応があります。剤形：点鼻スプレー（1回10mgまたは20mg）、錠剤（50mg、100mg No. 2）。製造販売元：グラクソ・スミスクライン・トレーディングCJSC。

過去には広く使用されていた、血管壁の平滑筋に対する血管収縮作用を持つエルゴタミン含有片頭痛薬は、最近はあまり使用されなくなっています。

片頭痛の予防治療

治療期間は十分である必要があります（片頭痛の重症度に応じて 2 ～ 12 か月、平均 4 ～ 6 か月）。

片頭痛予防治療の目標

• 片頭痛発作の頻度、持続時間、重症度を軽減します。
• 発作を緩和する薬の服用頻度を減らすと、慢性的な頭痛につながる可能性があります。
• 片頭痛発作による日常生活への影響を軽減し、併存疾患を治療します。

この治療法は病気の慢性化を防ぎ、患者の生活の質を向上させます。

片頭痛の予防治療の適応

• 攻撃頻度が高い（月に 3 回以上）。
• 長期にわたる発作（3 日以上）により、重大な不適応が生じます。
• 生活の質を悪化させる発作間欠期の併存疾患（うつ病、不眠症、頭蓋周囲筋の機能障害、それに伴う緊張性頭痛）。
• 中絶治療の禁忌、中絶治療の効果がない、または忍容性が低い。
• 永続的な神経症状を発症するリスクがある片麻痺性片頭痛またはその他の頭痛発作。

片頭痛の予防治療には、様々な薬理学的グループの片頭痛薬が含まれます。片頭痛の治療法は厳密に個別に決定されます。各患者には、疾患の発症メカニズム、誘発因子、感情的・個人的な障害、および併存疾患の性質を考慮して、片頭痛薬が処方されます。

予防療法は、以下の条件下で処方されるべきです（Silberstein）。

1. 1 か月に 2 回以上の発作が発生し、3 日以上の活動不能状態になる。
2. 対症療法の薬は禁忌（効果なし）です。
3. 中絶薬を週2回以上服用する必要があります。
4. 特殊な状況としては、例えば、発作はまれにしか起こらないが、深刻で顕著な障害を引き起こすといった状況があります。

非ステロイド性抗炎症薬

副作用：吐き気、嘔吐、胸やけ、腹痛、腸障害、皮膚発疹

1. レメスリド100mgを1日2回服用。
2. レブモキシカム7.5～15mgを1日1回服用。
3. ヌロフェン200～400mgを1日2～3回服用。
4. ケトプロフェン75mgを1日3回服用。
5. ナプロキセン250～500mgを1日2回

鎮静作用のある三環系

緑内障、前立腺肥大症、心臓伝導障害には禁忌

アミトリプチリン10～150mg/日

セロトニン再取り込み阻害剤

副作用には吐き気、下痢、不眠、
不安、性機能障害などがある

• フルオキセチン（プロザック）10～80 mg/日
• シタロプラム（シタヘキサル）20～40 mg/日

ベータ遮断薬

副作用には、疲労、胃腸障害、睡眠障害、低血圧、四肢冷感、徐脈、性機能障害などがあります。禁忌：喘息、慢性閉塞性気管支炎、心不全、房室ブロック、インスリン依存型糖尿病、末梢血管疾患の患者。

• プロプラノロール60～160mg/日
• メトプロロール100～200mg/日

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カルシウムチャネル遮断薬

• ベラパミル120～480 mg/日（動脈性低血圧、便秘、吐き気を引き起こす可能性があります）

治療期間は2～3ヶ月です。片頭痛発作を直接抑える薬剤と併用して予防治療を行う必要があります。β遮断薬、抗うつ薬、カルシウムチャネル遮断薬、抗セロトニン作動薬、抗けいれん薬が使用されます。治療は通常、β遮断薬または抗うつ薬から始まります。薬物療法に加えて、理性的な心理療法、鍼治療、頭蓋周囲の筋肉のリラクゼーション療法を行うことが推奨されます。

近年、抗てんかん薬（抗けいれん薬）を片頭痛予防に使用することの妥当性が研究されています。抗けいれん薬は、脳内のニューロンの興奮性亢進を抑え、発作の発症に必要な条件を排除する作用があるためです。抗けいれん薬は、慢性片頭痛や慢性緊張性頭痛など、他の治療法に抵抗性のある重度の頻発片頭痛発作の患者に特に適応があります。そのような薬剤の一つにトピラマートがあり、1日100mgの用量で投与されます（初期用量は1日25mg、その後毎週25mgずつ増量し、1日1～2回投与、治療期間は2～6ヶ月）。治療を開始する前に、医師は薬剤の使用説明書をよく読んでください。

高齢患者（45～50歳以上）に対する複合療法には、血管拡張薬、向知性薬、抗酸化薬が含まれる場合があります。具体的には、ピラセタム＋シンナリジン（1日3回、カプセル2錠）、シンナリジン（1日3回、50mg）、ビンポセチン（1日2～3回、10mg）、ジヒドロエルゴクリプチン＋カフェイン・バソブラル（1日2～3回、2mlまたは1日3回、錠剤1錠）、ピラセタム（1日2～3回、800mg）、エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩（1日3回、125mg）などが挙げられます。これらの薬剤は特異的な抗片頭痛作用はありませんが、向知性薬および抗酸化作用があるため、有用な場合があります。頭蓋周囲筋および上肩甲帯の筋肉に筋膜症候群が存在する場合（多くの場合、痛みのある側）、過度の筋肉の緊張が典型的な片頭痛発作を引き起こす可能性があるため、筋弛緩剤（チザニジン 4 ～ 6 mg/日、トルペリゾン 150 mg を 1 日 2 ～ 3 回、バクロフェン 10 mg を 1 日 2 ～ 3 回）の投与が必要になります。

ボツリヌス毒素が片頭痛の治療に効果があるという証拠はいくつかありますが、公開されている多くの臨床研究はこれを裏付けていません。

片頭痛患者が、発作間欠期の症状を著しく悪化させる併存疾患を抱えている場合、治療は、痛み発作そのものの予防と抑制だけでなく、片頭痛に伴うこれらの望ましくない症状（うつ病や不安の治療、睡眠の正常化、自律神経障害の予防、筋機能障害への影響、胃腸疾患の治療）への対処も目的とすべきです。このようなアプローチのみが、発作間欠期の患者の症状を緩和し、生活の質を向上させることができます。

近年、頻繁かつ重度の片頭痛発作の治療に、薬物療法以外の治療法がますます多く用いられています。心理療法、心理的リラクゼーション、バイオフィードバック、漸進的筋弛緩法、鍼療法などがその例です。これらの治療法は、感情障害や人格障害（うつ病、不安、表出性および心気症的傾向、慢性的なストレス）を伴う片頭痛患者に最も効果的です。頭蓋周囲筋の重度の機能不全がある場合は、等尺性運動後リラクゼーション、カラーゾーンマッサージ、手技療法、体操などが適応となります。民間療法も片頭痛の治療に用いられています。

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重度の片頭痛発作の治療

激しい痛みを伴う片頭痛発作、特に激しい吐き気や嘔吐を伴う片頭痛発作には、薬物の非経口投与が必要となる場合があります。このような発作を止めるために、スマトリプタンを皮下投与することができます。この場合、薬の効果は30分以内に現れ、最大4時間持続します。ジヒドロエルゴタミン（DHE）は、注射剤型で製造される麦角誘導体です。末梢動脈に対する血管収縮作用はエルゴタミンよりも弱く、発作を効果的に止めることができます。ジヒドロエルゴタミンは皮下または静脈内に投与できます。静脈内投与では、ジヒドロエルゴタミンはエルゴタミンよりも吐き気を引き起こしにくいですが、DHEを使用する前に制吐剤を投与することをお勧めします。

ケトロラクは、非経口投与可能な片頭痛治療薬であり、スマトリプタンやDHEなどの血管収縮薬に耐えられない患者において、麻薬性鎮痛薬の有効な代替薬となる可能性があります。筋肉内投与されることが多いオピオイド鎮痛薬であるメペリジンも、重度の片頭痛発作の治療に用いられ、通常は制吐薬と併用されます。代替薬が利用可能であることから、麻薬性鎮痛薬の非経口投与は現在、まれな発作の患者、または重度の末梢動脈疾患や脳動脈疾患、虚血性心疾患、妊娠など、他の薬剤が禁忌となる場合にのみ許可されています。

神経遮断薬は、救急外来において、ペチジンや血管収縮薬の代替として、重度または持続性の頭痛の治療に使用されることがあります。しかし、低血圧のリスクと静脈内投与の必要性から、クロルプロマジンの使用は制限されます。低血圧を予防するために、クロルプロマジンを使用する前に、等張塩化ナトリウム溶液500mlを静脈内投与します。クロルプロマジンは1時間後に再投与できます。クロルプロマジンの代替薬としてプロクロルペラジンがあり、等張溶液を事前に投与することなく静脈内投与できます。30分後には再投与が可能です。

薬物療法に加え、合理的心理療法、自律訓練法、鍼治療、経皮的電気神経刺激、そして生物学的フィードバックに基づく方法は、あらゆるタイプの片頭痛に有効です。頭痛の持続において頸筋の「コルセット」が重要な役割を果たしていることを考慮し、理学療法、特別な運動、牽引、トリガーポイントへの注射、リラクゼーショントレーニングなどを含む、首、頭、肩甲帯の筋骨格系に影響を与える特別なプログラムが提供されます。

定常磁場の効果は経脳的にも発揮されます。定常血行磁場を経脳的に適用すると、片頭痛発作やその他の血管運動性頭痛の重症度が軽減されることが実証されています。

片頭痛の外科的治療：特に動脈痙攣による虚血性合併症を頻繁に起こす症例では、上頸部交感神経節の交感神経切除術が効果的です。群発性片頭痛または重度の片側性片頭痛に対する凍結療法：外頸動脈枝の凍結。近年、片頭痛の複雑な発症機序とその効果の低さから、これらの治療法はほとんど用いられていません。

片頭痛の治療

片頭痛発作が3日以上続く場合、または発作を止めようとしても効果がない場合は、ジヒドロエルゴタミン（DHE）の静脈内投与が最適です。妊娠、狭心症、その他の虚血性心疾患などの禁忌がない限り、治療は救急外来で行われます。DHEは希釈せずに静脈内投与されます。吐き気を避けるため、DHE投与前にメトクロプラミド10mgを静脈内投与しますが、DHEを6回投与した後は、ほとんどの場合、メトクロプラミドの投与を中止できます。片頭痛のある患者の場合、入院前にどのような鎮痛剤をどのくらいの用量で服用していたかを把握する必要があります。この場合、鎮痛剤の過剰摂取が起こることが多いため、バルビツール酸系またはオピオイド離脱症候群の兆候の出現を注意深く監視する必要があります。患者が以前に発作を予防する薬を服用したことがない場合は、片頭痛の状態が緩和した後、予防療法を開始することが推奨されます。