女性の再発性膀胱炎 - 原因と病態

単純性尿路感染症の95%以上は、単一の微生物によって引き起こされます。最も一般的な病原体はグラム陰性腸内細菌で、通常は大腸菌（症例の70～95%）です。次に多く検出される病原体は腐性ブドウ球菌（単純性尿路感染症全体の5～20%）で、若い女性でやや多く見られます。女性の再発性膀胱炎の原因菌としては、クレブシエラ属やプロテウス・ミラビリスが挙げられますが、これはそれほど一般的ではありません。単純性尿路感染症の1～2%の症例では、グラム陽性微生物（B群およびD群連鎖球菌）が原因菌となります。結核菌や、まれに淡紅色トレポネーマも膀胱炎の原因菌となることがあります。しかし、0.4～30%の症例では、患者の尿中に病原性微生物叢が検出されません。女性の尿道炎および膀胱炎の病因として、尿路生殖器感染症（クラミジア・トラコマティス、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、淋菌、マイコプラズマ・ホミニス、トリコモナス・ヴァギナリス）が役割を果たしていることは間違いありません。例えば、ウレアプラズマ・ウレアリティカムは、原則として他の病原性（日和見）微生物と共存してその特性を発揮し、炎症プロセスの進行は播種の規模に依存するという科学的証拠があります。この点で、性的に活動的な年齢の健康な女性の約80%において、ウレアプラズマ・ウレアリティカムが尿路生殖器に定着していることを示すデータは非常に重要です。ウレアプラズマ・ウレアリティカムは、明らかに場合によっては病原性を発揮する可能性があります。ウレアプラズマ感染は一種の導体として機能し、日和見微生物（内因性および外因性）による泌尿生殖器の汚染と、後者の特性の実現を促進します。

合併症のない尿路感染症は再発を特徴とし、90%の症例で再感染が見られます。膀胱炎を発症した女性の50%は1年以内に再発し、若年女性の27%は6ヶ月以内に再発し、患者の50%は年に3回以上再発することが分かっています。このような高い再発頻度は、以下の要因によって説明できます。

• 女性の身体の解剖学的および生理学的特徴 - 尿道が短く太く、感染の自然貯蔵庫（直腸、膣）に近い。
• 頻繁に併発する婦人科疾患、膣の炎症プロセス、膣内細菌叢の異常や膣内の病原性微生物叢の増殖につながるホルモン障害。
• 遺伝的素因;
• 尿道および膀胱内で感染プロセスを引き起こすグラム陰性微生物が、繊毛および絨毛を用いて上皮細胞に付着する能力。
• 性交の頻度と使用する避妊薬の特徴。

膀胱炎の最も包括的な分類は AV Lyulko の分類であると考えられており、病因と病態、炎症過程の蔓延度、病気の臨床像、膀胱壁の形態学的変化を考慮に入れています。

女性における再発性膀胱炎の病因の特殊性によると：

• 主要な：
• 二次的な。
• 化学薬品;
• 熱;
• 有毒;
• 薬;
• 神経性の;
• 放射線;
• 退行性の;
• 術後;
• 寄生：
• バイラル。

下流：

• 辛い;
• 慢性（潜在性、再発性）。

炎症プロセスの蔓延度による：

• 拡散:
• 局所性（頸部、三角炎）。

形態学的変化の性質と深さに応じて：

• 辛い：
  • カタル性の;
  • 出血性の;
  • 顆粒化：
  • 線維性：
  • 潰瘍性の;
  • 壊疽性;
  • 痰の絡む。
• 慢性：
  • カタル性の;
  • 潰瘍性の;
  • ポリープ状の;
  • 嚢胞性の;
  • 固着;
  • 壊死性。

慢性膀胱炎については以下のような分類が提案されている。

• 慢性潜在性膀胱炎：
  • 安定した潜伏期を伴う慢性潜在性膀胱炎（症状、臨床検査値、細菌学的データがなく、炎症プロセスは内視鏡的にのみ検出される）
  • まれに増悪する慢性潜在性膀胱炎（急性型の炎症の活性化、年に1回以下）
  • 頻繁に増悪する潜在的な慢性膀胱炎（急性膀胱炎や亜急性膀胱炎のように、年に 2 回以上）
• 慢性膀胱炎（持続性）自体 - 検査および内視鏡検査のデータが陽性で、膀胱の貯留機能に違反がない状態で症状が持続します。
• 間質性膀胱炎 (IC) は、持続的な疼痛症候群であり、顕著な臨床症状を呈し、膀胱の貯留機能の低下を伴うこともあります。

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間質性膀胱炎

間質性膀胱炎は独立した病理学的形態であり、別途考慮する必要があります。

女性に膀胱の感染症や膀胱炎が頻繁に発生する理由の一つは、排尿の特殊性であると考えられています。つまり、膀胱を空にする瞬間の尿の回転流体力学が、膀胱の感染症（尿道膀胱逆流）を伴う可能性があるのです。

ロシアの研究者によると、慢性の非特異的下部尿路炎症を患う女性の最大59%に膀胱下閉塞の兆候が見られます。ほとんどの場合、閉塞部位は膀胱頸部と尿道近位部に局在しています。慢性膀胱炎（IVO）を引き起こす線維上皮性ポリープの役割を示す研究があり、これが二次性膀胱憩室、尿管水腎症、そして長期膀胱炎を患う女性の慢性腎盂腎炎につながります。クラミジアとマイコプラズマは、粘膜の増殖性変化を伴う急性および慢性の膀胱炎を引き起こす可能性があります。実験では、ラットの膀胱にU. urealiticumを導入すると、炎症プロセスが発生し、ストルバイト膀胱結石の形成と、主に過形成性の粘膜損傷を伴うことが証明されました。さらに、女性における再発性膀胱炎および非閉塞性腎盂腎炎の病因における尿路性器感染症の役割は、実験的および臨床的に証明されています。いくつかのデータによると、PCR法による尿路性器感染症は、腎盂腎炎患者の83%、再発性膀胱炎患者の72%で検出されています。女性における膀胱の上行性感染症の概念は、国内外の多くの研究者によって確認されています。

泌尿生殖器感染症や併発する婦人科疾患など、様々な原因によって生殖器粘膜のバリア機能が損なわれると、これらの領域に細菌が定着し、尿道外口、特に遠位部に感染源となる病原体リザーバーが形成される条件が整います。女性生殖器の併発感染症の存在を考慮すると、抗感染抵抗因子の代償不全と、U. urealiticumを含む微生物が膀胱に侵入する条件が整う可能性が考えられます。

膀胱への細菌の侵入は、炎症プロセス発症の主な条件とは考えられておらず、これは臨床研究と実験研究によって確認されています。女性の膀胱には大きな抵抗力がありますが、これは健康な女性で常に効果的に作用しているいくつかの抗菌メカニズムによるものです。尿路上皮はムコ多糖類を産生・分泌し、細胞表面を覆って抗接着因子として機能する保護層を形成します。この層の形成はホルモン依存性プロセスであり、エストロゲンはその合成に影響を与え、プロゲステロンは上皮細胞による分泌に影響を与えます。通常、尿はpH値が低く、尿素濃度と浸透圧が高いため、細菌静止効果があります。さらに、尿には細菌増殖の特異的または非特異的阻害剤であるIgA、G、およびsIgAが含まれている場合があります。

しかし、尿路上皮細胞への細菌の付着は、尿路感染症の発症における重要な病因の一つであり、以下の2つの経路で起こります。

• 結合した糖衣による宿主細胞との共存（持続性）
• グリコカリックスへの損傷と細胞膜との接触。

付着性微生物は栄養培地上にコロニーを形成しないため、通常は検出されません。そのため、再発性感染症の発生におけるそれらの関与は過小評価されています。尿路病原性大腸菌株は、細菌の付着能力を担うタンパク質構造（付着因子、ピリン）を有しています。微生物は線毛を介して互いに結合し、遺伝物質（プラスミド）を運搬します。プラスミドによってすべての毒性因子が運搬されます。尿路病原性大腸菌株は、付着因子（線毛型と非線毛型）が異なります。様々な種類の付着因子（P、S、AFA）は、異なる種類の上皮に向性があります。付着因子Pを保有する大腸菌株は、尿道の移行上皮および扁平上皮とともにしっかりと成長し、腎実質に向性を示します。尿路病原性大腸菌の1株は、遺伝的に異なる付着因子を合成できます。細菌の多様な防御特性は、ヒトの泌尿生殖器系における微生物の持続性を決定づけます。微生物の遺伝的因子は、再発性尿路感染症の素因と、粘膜上の様々な微生物に対する特異的受容体の存在を決定づけます。

性交中に「尿道膣化」を起こした女性では、尿道上皮層が損傷を受ける可能性があり、腸内および膣内の微生物叢が尿道に定着する条件が整います。尿道外開口部の位置異常を除外するために、婦人科専門医による診察を受ける必要があります。臨床検査には、膣前庭粘膜の状態、尿道外開口部の状態、オドネルテスト（膣口に挿入した手の人差し指と中指を横に広げ、同時に膣後壁に圧力をかける）による形状評価も含まれます。同時に、性交中に尿道が膣内で変位する原因となる残存処女膜輪の硬直性、および尿道拡張（下部尿路の持続的な感染の一因となり、慢性膀胱炎の発症および再発の頻繁化につながる）を評価します。尿道および尿道傍組織の状態は触診によって評価します。

15% の症例では、頻尿と排尿時の痛みは膣炎によって引き起こされる可能性があります。

抗菌療法の不合理性と非合理性は、プロセスの慢性化と免疫調節機構の障害につながる要因です。同じグループの抗生物質を繰り返し処方すると、耐性菌の形成につながります。

膀胱炎の発症は、外科的介入後の膀胱カテーテル挿入と関連していることがよくあります。十分な適応がないまま、頻繁な処置の危険性には特に注意が必要です。膀胱内操作（例えば、細菌学的検査のためにカテーテルを用いて尿を採取するなど）は、多菌性院内細菌叢によって引き起こされる、治療困難な慢性膀胱炎の発症につながる可能性があります。

慢性膀胱炎は、膀胱の腫瘍、中枢性麻痺、尿道狭窄、結核、過去の傷害などを背景に発生することがあります。

慢性膀胱炎では、通常、膀胱壁の3層すべてが病理学的過程に関与し、膀胱壁が急激に肥厚します。膀胱の生理学的容量は著しく減少します。急性膀胱炎と同様に、病理学的変化はLieto三角と膀胱底部に現れ、主に膀胱口と膀胱頸部周辺に局在します。