内分泌病理を背景とする胎盤機能障害

母子保健の保護は、現代科学と実践における喫緊の課題の一つです。近年、出生率の低下、周産期罹患率および死亡率の上昇を背景に、人口の健康状態は着実に悪化傾向にあります。そのため、現代の環境条件下で妊婦および乳幼児に生じる病態の発生メカニズムを研究することは、特に重要です。

現在、現代の産科および周産期医学の重要な問題は胎盤機能不全であり、これが出産前胎児死亡の主な原因となっています。

胎盤機能不全は、胎盤の形態学的および機能的変化によって引き起こされる臨床症候群であり、胎児の成長・発達障害、および低酸素症として現れます。これらの障害は、妊婦の様々な状態異常に対する胎児と胎盤の複合反応の結果として生じます。この症候群は、分子レベル、細胞レベル、組織レベルにおける代償適応機構の障害を伴う、胎児および/または子宮胎盤複合体の病理学的変化に基づいています。この場合、胎盤の輸送、栄養、内分泌、代謝、抗毒性機能が阻害され、胎児および新生児の病理発生の根底にあります。

根本的に重要な問題は、胎盤機能不全を、基礎にある病態に伴う独立した臨床症候群または症状複合体として捉える姿勢です。文献分析によると、胎盤機能不全は病因（発生および発症の原因と条件）とは別に考察されることが多いためです。この場合、原則として、血液量減少、血栓症、血管抵抗の増加により、胎児胎盤複合体の血管における血液循環の障害が認められ、胎児への酸素供給不足、栄養不全の存在が結論付けられ、その後、微小循環と酸素供給を改善するための推奨事項が提示されます。同時に、胎盤機能不全を引き起こした原因は依然として不明瞭であり、基礎疾患の治療は必ずしもその予防および治療と関連しているわけではありません。

胎盤機能不全の原因としては、視床下部-下垂体-卵巣疾患および下垂体-副腎疾患、または子宮病変のある女性における胎盤の形成および成熟の変化、感染症、血管障害（特発性および併発性疾患の両方）、妊娠合併症（妊娠中毒症、感作、流産の脅威、過期妊娠）、および生殖器外病変（内分泌、血液疾患、心血管系および泌尿生殖器系の疾患、中毒など）が挙げられます。

胎盤機能不全の多病因的性質は、その発症の危険因子として記載されている多数の要因によっても証明されています。母親の年齢（17歳まで、35歳以上）、悪い習慣（喫煙、アルコール、薬物）、好ましくない社会的および生活環境、妊娠期間の早い段階での物理的または化学的要因の有害な影響、潜在性感染の病巣の存在、産科および婦人科の病歴の負担などです。

近年、内分泌疾患の存在下での胎盤機能不全のリスク評価に関する研究が数多く行われており、その発症頻度は24～45%であることが示されています。胎盤機能不全のある妊婦では、甲状腺疾患が10.5%、糖代謝異常が22.4%認められます。

内分泌専門医による精密検査の結果、胎盤機能不全の妊婦の半数以上に、高アンドロゲン血症、甲状腺疾患、糖尿病など、様々な自己免疫疾患が認められます。一方、現代社会では、複数の内分泌疾患を抱える女性がかなり多くなっています。そのため、糖尿病と自己免疫性甲状腺炎の組み合わせが最も多く見られます。甲状腺グロブリン抗体および甲状腺ペルオキシダーゼ抗体は、糖尿病患者の約40%に認められ、これは健常者の5～14%と比べて大幅に高い数値です。

これらの疾患の組み合わせの頻度は、患者のランゲルハンス島へのリンパ浸潤、インスリンや甲状腺ペルオキシダーゼに対する自己抗体の存在、自己免疫甲状腺炎の結果として甲状腺に生じるリンパ球性変化と甲状腺機能低下症の結果として現れる自己免疫の発生原因に大きく左右されます。

高プロラクチン血症は単独でも、また糖尿病、甲状腺機能低下症、高アンドロゲン血症との組み合わせでも、胎盤機能不全の発症に大きく寄与し、胎児胎盤関係を著しく悪化させます。

糖尿病では、ホルモンバランスの乱れと明らかな免疫異常が組み合わさり、栄養、血管、神経系の合併症を発症することが知られています。糖尿病における胎盤の形態学的研究の結果は、終末絨毛を含むあらゆる構造レベルにおいて、血流障害、変性、浮腫、硬化といった変化が認められることを示しており、胎児低成長率は35.5%です。

妊娠は、単独および複合的な内分泌病変を背景に、一次性（早期）胎盤機能不全（妊娠16週まで）によって複雑化します。これは、遺伝的要因、内分泌要因、その他の要因の影響下で、着床期、初期胚発生期、胎盤形成期に形成されます。一次性胎盤機能不全は、胎児の先天性欠損や凍結妊娠の発生に寄与します。臨床的には、妊娠中絶の脅威や早期の自然流産の兆候として現れます。場合によっては、一次性胎盤機能不全が二次性胎盤機能不全に変化し、妊娠16週以降に形成された胎盤を背景に、不利な要因の影響下で発症することがあります。

胎盤機能不全の患者の多くは、妊娠中に合併症、特に流産の危険性を経験します。胎盤機能不全の女性の91%に流産の危険性が認められ、妊娠初期の卵子の部分剥離は16%、早産の危険性は25.5%に認められます。重度の早期妊娠中毒症、子宮下部への卵子の着床、胎盤の局在の特徴も特徴的です。そのため、超音波検査では、女性の58%に胎盤が大きく、子宮の前壁または後壁から底部および下部に広がっていることが分かります。

胎盤機能不全の主な臨床症状は、胎児発育遅延（低栄養）と子宮内低酸素症です。

胎児の体重と身長が比例的に遅れる対称性胎児低発育（調和型）と、体重が正常な胎児身長と比例的に遅れる非対称性胎児低発育（不調和型）に区別されます。非対称性胎児低発育では、胎児の個々の臓器や器官系の発達に不均一が生じる可能性があります。頭部の大きさは正常ですが、腹部と胸部の発達に遅れがあり、その成長遅延は後になって現れます。これは、胎児の血行動態適応反応によるもので、脳の成長速度の乱れを防ぎます。非対称性胎児低発育では、中枢神経系が未発達で、リハビリテーション能力が低い子どもが生まれるリスクがあります。

妊婦の内分泌病変における胎盤機能不全の状態では、両方のタイプの低栄養が観察されますが、最も一般的なのは不調和型です。

胎盤機能不全の診断は、妊婦の包括的な臨床検査、臨床研究方法の結果に基づいており、以下の項目が含まれます。ホルモン値、特定の妊娠タンパク質の動態の測定。妊婦の体内の代謝および止血状態の評価。妊婦の腹囲および体重を考慮した子宮底高の測定による胎児の成長および発育の評価。胎児の超音波生体測定。胎児の状態の評価（心拍陣痛記録、心エコー検査、胎児の生体物理学的プロファイル、臍帯穿刺）。胎盤の状態の超音波評価（位置、厚さ、面積）。母体表面の容積、成熟度、嚢胞の存在、石灰化。胎盤循環、臍帯血管および胎児大血管の血流の研究（ドップラー測定法、放射性同位元素胎盤測定法）。羊水検査。

上記の方法はすべて、妊婦の胎盤の 1 つ以上の機能に欠陥があることを検出するものであり、そのため、胎盤機能不全を診断する場合、客観的な理由により予防および治療措置の開始が遅れ、必ずしも効果的であるとは限りません。

周産期合併症のリスクが高いすべての女性に対して、胎盤機能不全の診断をスクリーニングの形で実施する必要があります。

最近、胎盤損傷の初期段階における細胞内メカニズムの研究と、その予防的修復法の開発という課題が特に深刻化しています。胎盤機能不全は、組織レベルにおける代償適応機構の破綻によって引き起こされることが明らかになっています。その病態において決定的な役割を果たすのは、胎盤細胞の適応的恒常性反応の調節に影響を及ぼす分子レベルおよび細胞レベルの変化です。

代償機構障害の初期段階は、おそらく細胞膜構造の変化と関連しており、疾患の前臨床期の本質を決定づけるものです。組織レベルでの損傷は、血管新生の減少と胎盤の退縮性ジストロフィー性変化の発現を伴う絶対的な胎盤機能不全を既に示しています。

細胞の病的な形態機能変化につながる主なメタボリックシンドロームは、酸素依存性プロセスおよび酸化還元反応の障害です。胎盤機能不全や内分泌病変における細胞の生化学的および超微細構造的変化も同様です。

複合型および単独型の内分泌病変を有する妊婦の管理には、妊娠合併症の発症が併発する内分泌病変の補償の程度によって決まるため、産婦人科医と内分泌専門医による共同の観察が必要です。

内分泌疾患を背景とした胎盤機能不全の経過の特徴は、その早期発症と、病理学的所見の程度と内分泌疾患の重症度との相関性です。重度の内分泌疾患が胎盤機能不全を併発している場合、ほとんどの場合、早期妊娠中絶の適応となります。

上記を考慮すると、胎盤機能障害の発症を予防し治療するための主なリンクは、子宮胎盤の血流と微小循環の改善、母体-胎盤-胎児システムのガス交換の正常化、胎盤の代謝機能の改善、および細胞膜の機能の回復を目的とした影響です。

現在、胎盤機能不全の治療には、ガス交換（酸素療法）、微小循環と大循環（鎮痙薬、強心薬、子宮収縮薬、抗血小板薬）を改善する薬剤、酸塩基と電解質のバランスを正常化する薬剤、細胞代謝に影響を与える薬剤が使用されており、また原因療法も使用されています。

したがって、内分泌病理学を背景とした妊娠管理には、科学的なアプローチと更なる研究が必要です。胎盤機能不全の形成の病因を特定することで、差別化された治療アプローチが可能になり、結果として妊娠および周産期合併症の頻度を低減し、母子の健康維持に役立ちます。

内分泌病変を持つ女性の母体および周産期合併症を予防するための対策は妊娠前に開始する必要があり、ホルモンレベルを正常化するだけでなく、生殖器系の関連する障害をすべて排除することも必要です。

A. Yu. Shcherbakov教授、IA Tikhaya准教授、V. Yu. Shcherbakov教授、EA Novikova准教授。内分泌病理学を背景とした胎盤機能不全 // International Medical Journal - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]