末梢神経損傷：症状、治療

さまざまな著者によれば、末梢神経への外傷は平時における負傷総数の 1.5 ～ 3.5% を占め、労働能力の喪失という点では上位にランクされ、症例のほぼ 65% で患者の重度の障害につながることが多い。

末梢神経系の損傷および疾患に対する手術は、現代において、修復脳神経外科の一分野として極めて重要な意義を獲得しています。これは、まず第一に、家庭内外傷、交通事故、銃撃などによる神経損傷を含む外傷の増加、そして末梢神経損傷、複合損傷、医原性損傷の増加と関連しています。同時に、末梢神経系の損傷や疾患を患う多くの患者は、必ずしもタイムリーかつ適切な医療を受けられず、それが慢性的な障害につながっています（様々なデータによると、症例の28～75%）。こうした患者の圧倒的多数は、労働年齢の若者です。

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末梢神経損傷の原因は何ですか?

上肢の神経損傷は、前腕と手の下部3分の1に発生し（上肢損傷全体の約55%）、そのうち約20%は複数の神経の損傷を伴います。腋窩部と肩の上部3分の1の損傷は、全体のわずか6%を占めますが、2つ以上の神経の損傷を伴う場合が非常に多く（症例の約半数）、リスクゾーンとなっています。下肢の場合、リスクゾーンは大腿部の下部3分の1から脛の上部3分の1で、末梢神経損傷全体の約65%を占めています。

末梢神経損傷については、一般的に受け入れられている統一された分類は未だ存在していません。末梢神経幹損傷の分類の大部分は、筋骨格系損傷などの他の損傷の分類体系とは、形式と内容の両面で大きく異なります。

末梢神経損傷の性質:

• 家庭;
• 生産;
• 戦闘;
• 輸送;
• 医原性の。

神経損傷の症状

神経学的検査では、神経損傷の特徴的な症状が明らかになります。

• 感覚障害（神経幹が完全に損傷した場合の対応する神経支配領域の感覚麻痺から、部分的な損傷による知覚低下または知覚異常まで）。

感覚障害を評価するためのスキーム：

1. S0 - 自律神経支配領域の麻酔;
2. S1 - 漠然とした痛みの感覚;
3. S2 - 過敏症;
4. S3 - 知覚低下と過敏症の減少。
5. S4 - 過敏症を伴わない中程度の知覚低下。
6. S5 正常な痛みの感受性

• 筋力の障害（特定の神経の神経支配に応じて末梢麻痺および麻痺の発症の形で現れる）。

筋力評価スキーム

1. M0 - 筋肉の収縮の欠如（麻痺）
2. M1 - 関節運動の明確な兆候がない弱い筋収縮。
3. M2 - 手足の重みを除去した状態での動き。
4. МЗ - 手足の重さを克服する動き。
5. M4 - 一定の抵抗を克服する動き。
6. M5 - 完全な臨床的回復。

• 損傷した神経の領域における筋肉と皮膚の栄養障害。

末梢神経が損傷すると、疼痛症候群が認められる場合があります（神経支配領域への放散を伴う神経幹自体の痛み、損傷部位を軽く叩くと神経幹に沿って放散するチネル症状の存在、そして時には切断痛症候群や複合性局所疼痛症候群2型などの複雑な疼痛症候群の発症、カウザルギーの発症など）。多くの場合、神経、特に坐骨神経の正中部および脛骨部の部分的な損傷は、疼痛症候群を伴います。

末梢神経損傷の中でも、重症度、臨床的特徴、治療の観点から特別なグループを占めるのが腕神経叢損傷です。腕神経叢損傷は、例えばオートバイからの転落や肩関節脱臼などによる神経幹の牽引によって引き起こされる場合が最も多く見られます。腕神経叢損傷の臨床像に関する最初の記述の一つは、I.I.ピロゴフの著書『野戦軍事外科の原理』（1866年）にあります。デュッヘン（1872年）は腕神経叢上部主幹損傷について記述し、エルブ（1874年）はこのタイプの損傷をより詳細に記述し、臨床的および電気生理学的研究に基づき、このような症例における最も一般的な断裂部位はC5-C6脊髄神経の接合部（エルブ点）であると結論付けました。デュシェンヌ-エルブ型腕神経叢損傷（主に肩甲上神経、腋窩神経、筋皮神経、および部分的な橈骨神経の機能障害）の場合、最も特徴的な症状は、肩甲帯と肩の筋肉の麻痺または麻痺で、前腕と手の筋肉の機能は比較的保たれ、C5-C6の神経支配領域の感覚障害が見られます。

下部体幹損傷の症状は、デジェリーヌ・クルンプケ（1885）によって記述されました。彼は、ホルネル症候群が第1胸脊髄神経またはその交感神経枝の損傷に関連することを初めて指摘しました。上部型とは異なり、デジェリーヌ・クルンプケ型の腕神経叢損傷（主に尺骨神経と正中神経の機能不全）は、四肢遠位部（前腕、手）の筋の麻痺および麻痺、ならびにC7、C8-Th1の神経支配領域の知覚障害を特徴とします。

これらの典型的なタイプに加えて、腕神経叢の損傷の完全バージョンがあります。

腕神経叢の損傷にはいくつかのレベルがあります。

• レベル I - 腕神経叢根の節前損傷。
• レベル II - 脊髄神経の損傷:
  • 脊髄の前角までの顕著な逆行性変化を伴う。
  • 軽微な逆行変化を伴う。
• レベル III - 腕神経叢の幹、束、または長い枝の損傷。

末梢神経損傷の診断

神経損傷の診断は、患者の訴え、損傷の状況の必須の説明を含む病歴、患者と損傷部位の徹底的な検査（損傷の場所を考慮して神経幹への損傷の可能性を評価する）、神経学的検査、追加の調査方法を含む包括的な検査に基づいて行われます。

末梢神経損傷の追加診断法の中で、電気生理学的手法は極めて重要です。神経筋装置の機能を調べる上で最も有益な方法は、神経および筋肉の誘発電位（EP）、電気神経筋図法（ENMG）、筋内筋電図法（EMG）、体性感覚誘発電位（SSEP）、誘発交感神経皮膚電位（ESSP）の測定です。神経の運動機能を評価するには、潜時、M反応（運動神経への電気刺激中に筋肉に発生する電位）の振幅、興奮伝導速度（VEC）などの指標が用いられます。末梢神経の感受性機能を評価するには、逆行性刺激または順行性刺激中のVECを測定する方法が使用されます。

骨X線検査は、骨折の疑いがある場合、骨仮骨や金属板による神経の圧迫がある場合、または脱臼がある場合に実施されます。さらに、この検査法は骨片の癒合度を明らかにするためにも有用であり、多くの場合、保存的治療および外科的治療方針を決定する上で重要な役割を果たします。

MRIは、非常に有益な検査方法として、腕神経叢、腰仙神経叢、坐骨神経の病変など、診断上複雑な症例、および脊椎やその他の脳の病変との鑑別診断においてのみ用いられます。診断において、MRIは他の方法と比較して非常に有益な情報を提供します。脊髄神経根を直接観察し、脊髄からの神経根剥離によって形成された外傷性髄膜瘤を特定し、脊髄の萎縮過程の発現度合いを評価し、個々の神経や神経叢によって支配されている筋肉の状態を全体的に評価することが可能です。

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末梢神経損傷の治療

末梢神経損傷の被害者への支援は段階的に行われます。末梢神経損傷患者の救急医療段階では、標準的なケア体制は、被害者を医療機関（外傷センター、外傷外科、多発外傷科など）に緊急搬送することです。末梢神経単独損傷の場合、最適な解決策は、患者を専門の顕微外科または脳神経外科に直ちに入院させることです。

救急医療の段階で実施すべき主な活動：

1. 関連する損害を含む損害の性質と範囲の検査と評価。
2. 被害者の全般的な状態の評価。
3. 出血を止めます。
4. 負傷した手足を固定します。
5. 必要に応じて鎮痛剤を投与し、抗ショックおよび蘇生措置を実施します。

神経学的検査の実施が困難で、主要血管の損傷、バイク事故による外傷（腕神経叢損傷）、骨盤骨および鎖骨の骨折がある場合は、末梢神経損傷が疑われます。

専門医療機関以外では、末梢神経に対する神経外科的介入は推奨されません。この段階では、併発病変の除外、予備診断の確定、蘇生およびショック対策の実施、感染性合併症の発症予防（一次外科治療の実施、抗菌療法の処方）、最終的な止血および骨折の固定のための介入、末梢神経および神経叢の閉鎖性損傷の場合は修復治療を処方し、神経筋装置の機能回復の質を定期的に（少なくとも2～4年に1回）電気筋電図法でモニタリングする必要があります。

呼吸不全がなく、血行動態が安定している患者は、専門の脳神経外科病院へ搬送する必要があります。専門の顕微手術または脳神経外科病院では、神経学的状態の詳細な評価、末梢神経および／または神経叢への神経学的損傷レベルの判定、機能喪失の程度を評価するためのENMG検査、および閉鎖性損傷レベルの詳細な判定を行う必要があります。これらの検査の後、損傷の性質、種類、程度、併発病変の種類と局在、神経症状、合併症を反映した診断を確定する必要があります。

末梢神経損傷の外科的治療は、患者の状態が許す限り速やかに行うべきです。末梢神経外傷の外科的治療段階における技術的ミスを回避するためには、いくつかの条件が満たされている必要があり、これらの条件が満たされない場合、神経幹への外科的介入は禁忌となります（末梢神経の局所解剖に関する完全な知識を持ち、神経損傷の性質、程度、レベルを正確に診断できる顕微手術技術を有する専門医の存在、顕微手術装置、器具、縫合材、術中電極装置の存在）。

末梢神経の開放性損傷の場合、上記の条件を満たしていれば、一次外科治療（PST）中に神経を縫合するのが最適な方法です。これらの条件を満たしていない場合は、できるだけ早く（できれば受傷後2週間以内、極端な場合は1ヶ月以内に）外科的介入を行う必要があります。

閉鎖性損傷の場合、患者を早期に専門医療機関に紹介し、集中的な保存的修復療法とENMGによる継続的な動的モニタリングを実施することをお勧めします。4～6週間以内に神経機能の回復の兆候が見られない場合、または3～6ヶ月以内に集中治療を行っても回復が不十分な場合（臨床像とENMGデータによって異なります）、専門科における外科的介入が推奨されます。

末梢神経および神経叢の単独損傷では、原則として診断に困難はなく、患者に提供されるケアの質は、最適な治療戦略とその技術的サポートの決定に完全に依存します。神経損傷患者のケアにおいて基本条件を遵守することで、外科的治療の問題を最適な期間内に解決することができます。開放性損傷の場合は最初の14日間（場合によっては最初の12時間）、末梢神経の閉鎖性損傷の場合は1～3ヶ月です。この場合、専門的な顕微外科および脳神経外科で最適なケアを検討する必要があります。

末梢神経の複合損傷の場合、患者に提供されるケアの質は、損傷の種類と患者の状態の重症度によって異なります。閉鎖性骨折および脱臼で同時に末梢神経が損傷している場合は、以下の処置が適応となります。

1. 閉鎖性整復（整復）の場合 - リハビリテーション療法、観察、および動態観察によるENMG。集中的なリハビリテーション治療を行っても神経機能の回復の兆候が見られない場合（効果的な回復が得られない場合）、1～3ヶ月以内に専門科における外科的介入が適応となります（臨床像およびENMGデータによって異なります）。
2. 開放性整復術（整復）の場合、手術中に神経の再配置を行い、その後の手術方針は手術所見に応じて決定します。腱および神経損傷の場合は、特定の解剖学的構造の完全性を回復するために、一期的再建術が最適と考えられます。神経および血管損傷の場合も、一期的再建術が望ましいと考えられます。

このような患者は、専門科に搬送され、四肢への正常な血液循環を回復させるために、できるだけ早く手術を受ける必要があります。この場合の末梢神経への介入については、外科的介入の複雑さ、期間、そして患者の身体的状態に応じて決定する必要があります。

末梢神経の複合損傷を伴う患者群は、まず診断の観点から、生命に関わる症状のために緊急医療を必要とする患者群です。これらの患者は、神経叢や個々の神経幹の損傷に加えて、頭蓋骨や脳、内臓、主要血管、多発骨折などの損傷を負っています。彼らは現場と避難時の両方で蘇生を必要とします。このような場合、主要な損傷部位に応じて、専門医療機関へ迅速に搬送することが非常に重要です。この群の患者の初期治療は、主に蘇生です。神経叢や個々の神経幹の付随損傷は、通常、医師の注意をほとんど引かず、診断されないことがよくあります。しかし、たとえ神経損傷と診断されたとしても、患者の症状の重篤性のために手術を行うことはできません。最適な解決策は、このような患者を多発外傷科または病院に入院させ、脳神経外科医を含む様々な資格を持つ経験豊富な専門医の監督下に置くことです。

もう一つの複雑な被害者群は、末梢神経の医原性病変を有する患者です。これらの患者の多くは、神経幹の不可逆的な変化の可能性、予防措置、医療従事者による神経学的注意義務に加え、緊急の専門治療を必要とするため、これらの患者を可能な限り速やかに専門の脳神経外科施設に搬送することが推奨されます。

末梢神経損傷に対する脳神経外科的介入の禁忌：

• ショック、呼吸器系および心血管系の障害;
• 損傷部位または予定されている手術アクセス部位における感染性合併症の発生。
• 末梢神経への外科的介入を行うための条件の欠如、

脳神経外科的介入の絶対的な適応は次のとおりです。

• 完全な機能障害を伴う末梢神経の開放性損傷。
• 骨折に起因する閉鎖性損傷の場合、開放性整復術を実施する場合（対応する神経幹を修正する必要がある）。
• 強力な薬剤（塩化カルシウム、コルジアミン）による末梢神経の注射損傷。
• 浮腫、圧迫、または血腫が増大すると、神経幹の機能が進行性に低下します。

脳神経外科的介入の相対的な適応は次のとおりです。

• 末梢神経の損傷、それに伴う末梢神経の機能の部分的な喪失。
• 非侵襲性薬剤による末梢神経の注射損傷;
• 末梢神経の医原性閉鎖性損傷;
• 牽引およびその他末梢神経の閉鎖性外傷;
• 末梢神経の損傷、それに伴う重大な障害（主に整形外科的再建介入を行う目的）
• 電気外傷による末梢神経損傷。

神経損傷の手術

外科的アクセスにおける主な要件は、近位方向および遠位方向において損傷部位の神経を十分に観察できることです。これにより、神経幹を自由に操作し、損傷の性質と大きさを正しく評価し、その後の適切な介入が可能になります。外科的アクセスは可能な限り非侵襲的に、また、力線とランガー線の位置のパターンに従って実施する必要があります。神経幹の投影線の真上ではアクセスしないでください。そうしないと、後に粗い瘢痕が形成され、美容上の欠陥に加えて神経幹の二次的な圧迫が生じる可能性があります。

神経幹が圧迫されている場合、神経剥離術（神経または神経線維の圧迫を引き起こしている組織の切除）が行われます。神経の解剖学的完全性が損なわれている場合は、縫合が必要です。この場合、神経上膜で縫合する（神経上膜縫合）、神経周膜を捕捉して神経上膜で縫合する（神経上膜縫合）、または個々の神経線維を縫合する（束縫合）ことが可能です。

損傷した神経の末端を、移動、別の解剖学的床への移動などによって一致させることが不可能な場合は、自己形成術（損傷した神経の末端間に別の神経幹の一部を縫合する。この場合、腓腹神経などの小さなドナー神経を使用する）が行われます。損傷した神経幹の完全性を回復することが不可能な場合は、神経縫合術（損傷した神経の遠位端を別の神経の近位端に縫合する。この際、損傷した神経幹によって支配されている筋肉の機能を確保するために、その神経の機能を犠牲にすることができる）が行われます。

縫合糸と他の神経幹の両方に対する主な要件は、神経の束構造と張力のなさ（7/0 糸で縫合糸を保持する）を考慮した上で、端部の最も正確な一致です。

神経損傷のある患者への介入後、少なくとも4週間に1回は詳細な神経学的検査を実施する必要があります。脳神経外科治療の終了後、患者はリハビリテーション科または神経内科に転科します。