末梢神経の傷害：症状、治療

末梢神経損傷は1.5から平時における総事故の3.5％に、異なる著者によれば、そして障害の最初の場所の一つであり、多くの場合、例のほぼ65％の患者に重度の障害につながります。

私たちの時間で脳神経外科の利益の部品交換などの末梢神経系の傷害や病気の手術を組み合わせ、末梢神経病変の数の増加に伴い、主に、家庭内暴力、道路交通、と銃声の神経損傷などの増加傷害、に、非常に重要です、ならびに原発性病変が含まれる。同時に、末梢神経系の傷害や病気の多くの患者は、常に彼らの永続的な障害（例28から75パーセントで、様々な情報源による）につながる、タイムリーかつ適切な医療を受けていません。これらの患者の圧倒的多数は若い健常な年齢の人である。

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末梢神経障害の原因は何ですか？

上肢の神経の外傷は、前腕および手の下三分の一（上肢のすべての病変のほぼ55％）に発生し、それらの約20％が数個の神経の傷害を伴う。肩の腋窩領域と上三分の一の損傷は、すべての傷害のわずか6％にすぎず、2つ以上の神経に損傷を伴うことが多い（ほぼ半分の時間）。下肢の場合、危険領域は太ももの下三分の一の領域であり、脛の上三分の一であり、これは末梢神経損傷のほぼ65％を占める。

今まで、末梢神経障害の一般的に受け入れられている一様な分類は開発されていない。末梢神経幹の損傷の大部分の分類は、形態および内容において、例えば筋骨格系のような他の傷害の分類スキームとは大きく異なる。

末梢神経障害の性質：

• 家庭;
• 生産;
• 戦う;
• 輸送;
• 医原性。

神経傷害の症状

神経学的検査により神経傷害症状の特徴が明らかになると、

• 感受性の障害（神経幹の完全な損傷を伴う神経支配の対応するゾーンにおける麻酔から部分的な傷害を伴うhyposthenicまたは感覚異常へ）。

感度障害評価のスキーム：

1. S0 - 神経支配の自律ゾーンにおける麻酔;
2. S1 - 未知の痛みの感覚;
3. S2 - 過敏症;
4. S3 - 低下した過敏症を伴う低感情;
5. S4 - 過敏症のない中程度の減感情。
6. S5正常痛覚感度

• 筋肉の強さの違反（末梢麻痺および麻痺の発生の形で、それぞれ神経の神経支配）。

筋力の評価のスキーム

1. M0 - 筋肉収縮がない（麻痺）。
2. M1 - 関節の動きの納得のいく兆候なしに弱い筋肉の収縮。
3. M2 - 手足の重さが取り除かれている場合は移動。
4. MZ - 四肢の重さを克服した動き。
5. M4 - ある抵抗の克服による動き。
6. M5 - 完全な臨床的回復。

• 損傷した神経の領域における筋肉および皮膚の栄養状態の違反。

痛みの撮影文字は時々pokalachivanii損傷部位、および切断型の複雑な疼痛症候群の開発に神経幹に沿って放射 - いくつかのケースでは、末梢神経の損傷は、そのゾーンの神経支配の有無の症状Tinelに照射して、痛み（神経幹の痛みを定義し痛みや灼熱の開発と複合性局所疼痛症候群タイプ2）。かなり頻繁に神経、坐骨神経の特に中央と脛骨部分に痛み部分的な損傷を伴います。

末梢神経損傷の特別なグループが、重症度の中で、臨床的特徴と治療は、腕神経叢損傷を占めます。ほとんどの場合、彼らは、そのようなように肩関節の脱臼で自転車から落ち、として、神経幹の牽引力によって引き起こされる。腕神経叢損傷の臨床像の最初の説明のN.一つは、IIに属し Pirogovと「軍事的手術の原則」（1866年）、Duchenn（1872）は、上側主要幹線腕神経叢の損傷を説明し、エルブ（1874）、臨床および電気生理学的研究に基づいて被害のこの種のより詳細な説明は、最も一般的な結論に達しましたそのような場合には骨折部位は、C5-C6脊髄神経（点エルバ）の接合部に部分です。スライムデュシェンヌ・エルバ（好ましくは機能不全肩甲上、腋窩、筋皮、一部橈骨神経）の腕神経叢損傷の前腕および手の筋肉と神経支配C5の領域における感覚障害の格納された関数に対する肩の筋肉や上腕の最も特徴的な麻痺または麻痺であります-C6。

底筒への損傷の症状はホルネル症候群が最初胸部脊髄交感神経またはその枝の損傷に関連付けられていることを最初に指摘し、デジェリーヌ - Klumpke（1885）に記載しました。トップタイプとは異なり、腕神経叢損傷のタイプDejcrine-Klumpke（好ましくは機能不全尺骨と正中神経）を神経支配C7、C8のTh1の領域に麻痺および遠位四肢（前腕、手首）及び感度障害の筋肉の麻痺を特徴とします。

これらの古典的なタイプに加えて、腕神経叢の損傷のトータルな変形が分離されている。

上腕神経叢にはいくつかのレベルの損傷があります：

• 上腕神経叢の根のIレベル前神経節損傷;
• レベルII - 脊髄神経障害：
  • 脊髄の前角までの著しい逆行性変化を伴う。
  • 軽度の逆行性変化を伴う。
• IIIレベル - 腕神経叢の幹、束または長い枝への損傷。

末梢神経障害の診断

患者の苦情、怪我の状況を明確に必須患者と（口座に損傷トップを取って神経幹への損傷の推定確率、）損傷部位の精密検査と病歴、神経学的検査や研究の追加方法：神経損傷の診断は含めて総合的な調査に基づいて配置されます。

末梢神経への損傷のさらなる診断方法のうち、電気生理学的方法が主導的役割を果たす。神経筋系の機能の調査の最も有益な方法が研究はelectroneuromyography（electroneuromyographic）、筋肉内、筋電図検査（EMG）、神経と筋肉の（BP）電位誘発され、体性感覚の登録は、皮膚交感神経電位（VSKP）によって引き起こされる電位（SSEP）を誘発。、待ち時間としてM-応答（運動神経の電気刺激中に筋肉に生じる電位）、励起（PWV）の伝導率の振幅を運動神経機能、このような因子の使用を評価します。逆行または順行刺激におけるPWVの決意のための末梢神経機能に使用される方法の感度を評価します。

骨折の疑いがある場合、転位の存在下でカルスまたは金属板で神経を圧迫する場合、骨の放射線撮影が行われる。さらに、この方法の使用は、骨断片の固着の程度を明らかにするために正当化されており、ほとんどの場合、保存的および外科的な戦術を決定する。

のみ、特定の診断が難しい場合に使用研究の非常に有益な方法として、MRI、肩や腰仙骨神経叢、坐骨神経の脊髄及びこれらの他の病変の鑑別診断の過程で病変。診断用MRIのためにそれを直接脊髄根が脊髄の根の分離、萎縮性脊髄プロセスの重症度に起因する、外傷性髄膜瘤を識別する視覚化することを可能にするための他の方法と比較して例外情報量を有し、そして筋肉の状態を囲む、単一神経によって神経支配されている、または一般的な叢。

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末梢神経障害の治療

末梢神経の外傷を患う犠牲者へのレンダリング支援は段階的に行われます。援助の末梢神経損傷の標準を持つ患者へのPaの位相救急医療の助けは（段落外傷、外傷、外科部門、多発外傷の分離に）医療機関に患者を輸送急務です。末梢神経の孤立した傷害に最適なのは、専門の顕微手術または神経外科で患者をすぐに入院させることである。

救急医療の段階で実施すべき主な活動：

1. 関連する傷害を含む被害の性質および程度の検査および評価。
2. 被害者の一般的な状態の評価。
3. 出血を止める。
4. 損傷した四肢（手足）の固定化。
5. 適応症の存在下で - 鎮痛剤の導入、抗ショックおよび蘇生措置の実施。

利用可能な場合は、末梢神経の検査神経学的傷害を実行すると困難な場合には、疑うべきである：大血管、オートバイ障害（腕神経叢損傷）、骨盤の骨や鎖骨の骨折を損傷。

非中核医療機関では、不適切な末梢神経に神経外科的介入を行う。この段階では、併存病変を排除する必要があります。予備診断を確立する。反撃活動で蘇生を行う。感染性合併症（原発外科治療、抗菌療法の処方）の発生を防止する。断続的に出血を止め、骨折を固定するために介入する。末梢神経および叢傷の閉鎖の場合には、修復処置を指定し、神経筋系の回復の質の定期的（少なくとも2〜4年に1回）の電気的ニューロメトリーモニタリングを確実にする。

プロフィールの神経外科病院では、呼吸障害および安定した血行力学を伴わずに患者を輸送することが必要である。顕微専門の病院や脳神経外科は、神経学的状況の詳細な評価を行う必要があり、末梢神経の神経学的病変のレベルを決定するために、および/または神経叢は、閉じた損傷のレベルを決定する機能、詳細なPoternaを評価するためのENMGを保持します。審査の後、損傷、タイプおよび関連病変、神経症状、合併症の場所の性質、種類やレベルを表示していまし診断を確立する必要があります。

末梢神経障害に対する外科的治療は、患者の状態が可能な限り速やかに行われなければならない。末梢神経の外傷性病変の外科的治療の段階での技術的なエラーを回避するためには、特定の神経幹の手術が禁忌されずに条件、（自然の正確な診断を提供することができ、末梢神経の地形解剖学の完全な知識と顕微技術のスキルを持つ専門家の存在、広がりを持っている必要があります神経損傷のレベル、顕微手術器具の存在、器具、縫合材料 gnosticsのための術中電極のための装置）。

末梢神経に損傷がある場合、初期外科治療（PXO）中の神経ステッチングは、上記の状態が存在する場合に最適である。これらの症状がない場合、外科的介入はできるだけ早く（好ましくは2週間まで、または極端な場合には損傷後最初の1ヶ月以内に）行うべきである。

閉鎖病変では、専門医療機関への患者の早期紹介、集中的な保存的回復治療、および強制的なENMG制御による力学における常時監視が推奨される。（クリニックやデータENMGに応じて）3-6ヶ月の面で集中治療室の中で4〜6週間または非効率的な復旧時の神経機能の回復の兆しがない場合には、専用のコンパートメントに手術をお勧めします。

末梢神経および叢に対する孤立した損傷では、一般に、診断に困難はなく、患者のケアの質は、治療の最適な戦術およびその技術的サポートを決定することに全面的に依存する。神経損傷患者に対するケアの提供の基本的な条件の尊重が最適な時に外科的治療の問題を解決することができます - オープン病変および末梢神経の閉じられた負傷で1-3ヶ月で最初の14日間（あるいは最初の12時間）、最も適切な考慮すべき特殊な顕微外科および神経外科の条件に役立ちます。

末梢神経の合併した傷害では、患者のケアの質は、病変の種類および患者の状態の重篤度に依存する。末梢神経への同時損傷を伴う骨および転位の閉鎖骨折が示される場合、

1. 閉鎖再配置（再配置） - 再生療法、観察、および力学におけるENMG。徹底的な修復治療による神経機能の回復の兆候（非効率的な回復）がない場合には、1〜3ヶ月間の専門部門における外科的介入（診療所およびENMGデータに依存する）が示される。
2. 開放的な再配置（再配置） - 操作の結果に応じて、その後の戦術による操作中の神経の改訂。腱と神経の損傷により、これらの解剖学的構造の完全性を回復させるために、一段階の再建外科的介入が最適であると考えられるべきである。神経および血管の損傷により、1段階再建外科的介入を実施することも望ましい。

そのような患者は、専門部署に運ばれ、手足の正常な循環を回復させるために、できるだけ早く操作されるべきである。この場合の末梢神経への介入の問題は、手術介入の複雑さ、その持続時間および患者の体細胞状態に応じて解決されるべきである。

主に診断計画において、末梢関節損傷を有する患者群は、その重大な適応症に対して緊急の医療を必要とする患者に忠実である。これは、頭蓋骨と脳、内臓、主要血管、複数の骨折を破損している損害賠償叢と個々の神経幹とともに、犠牲者です。彼らは、イベントの現場と避難中の両方で、再支援の支援が必要です。この場合のNORページは、支配的な被害の局在に応じて、そのような被害者を特化した医療機関に適時に輸送します。このグループの患者の治療の初期段階は、主に蘇生が行われる。付随する叢および個々の神経幹の外傷は、通常、医師の関心をほとんど引くことがないため、しばしば診断されない。しかしながら、患者の状態の重症度のために、診断された神経傷害さえも実施することができない。神経外科医を含む様々な資格の経験豊富な専門家の監督の下で、ポリトゥラマの部門または病院におけるそのような患者の入院が最適である。

犠牲者の別の複雑なグループは、末梢神経の医原性病変を有する患者である。これらの患者のほとんどがあるため、予防措置や必須の神経覚醒医療スタッフと一緒に神経幹で不可逆的な変化の可能性の即時の専門的なケアを必要としていることを考えると、それはできるだけ早く専門の脳神経外科機関にこれらの患者の強制的な方向に適切です。

末梢神経損傷における神経外科的介入に対する禁忌：

• ショック、呼吸障害および心臓血管系;
• 傷害部位または外科的アクセスの疑いのある部位における感染性合併症の発症。
• 末梢神経に対する外科的介入を行うための条件の欠如、

神経外科的介入の絶対的適応症は、

• 機能の完全な障害を伴う末梢神経の傷害;
• 開いた再配置が実行される場合（対応する神経幹を監査する必要がある）、骨の骨折の結果として閉鎖された病変;
• 末梢神経の侵襲的な医薬製剤（塩化カルシウム、コルディアミン）による注射損傷;
• 浮腫、圧迫、または血腫が増加した場合の神経幹の機能の漸進的減少。

神経外科的介入の相対的適応症は、

• それらの機能の部分的な喪失を伴う末梢神経への損傷;
• 末梢神経の非侵襲的投薬による注射傷害;
• 末梢神経の医原性閉鎖傷害;
• 牽引および末梢神経の他の閉鎖性外傷性傷害;
• （主に再建整形外科的介入を行う目的で）重大な欠陥を伴う末梢神経への損傷;
• 電気的損傷の結果としての末梢神経の外傷。

神経傷害による手術

外科的アクセスの主な必要条件は、近位および遠位方向における損傷レベルでの神経の十分な視野の可能性である。これにより、神経幹上を自由に操作し、病変の性質と大きさを正しく評価し、将来的に十分な介入を行うことが可能になります。手術のアクセスは可能な限り非侵襲的でなければならず、電力線の配列とLangerの線の規則性を遵守して実施されるべきである。それは、その後、化粧欠陥に加えて、神経幹の二次圧縮を伴う重度の瘢痕が形成されていない神経幹の投影線上で直接行われるべきではありません。

神経幹が圧縮されると、神経解剖が行われる（神経またはその繊維の圧迫を引き起こす組織の切除）。神経の解剖学的完全性が妨げられた場合、それは架橋されていなければならない。これは、（fastsikullyarnyシーム）捕捉神経周膜（epineripevralnyシーム）と神経上膜を、続いて、または単一のシームシールパフ繊維を実行する神経上膜（神経鞘縫合糸）を架橋することが可能です

損傷したシールマッチングの失敗の場合にように、動員異なる解剖学的床に移動しにより終了する。D.リゾートautoplastyを実装する（損傷した神経の端部の間に縫い付けられ、別の神経幹のセグメント。従って無関係神経ドナー、例えば、腓腹神経を使います）。不可能な損傷を受けた神経幹の整合性を復元するときは（損傷した神経幹によって神経支配筋肉の機能のために犠牲にすることができる別の神経機能の近位端に損傷した神経の遠位端を架橋）神経再生に頼っ。

縫合糸と他の胴体の主な要件は、神経の束状構造と張力の欠如（7/0糸による継目保持）を考慮に入れて、端部の最も正確な位置合わせである。

神経外傷を有する患者への介入後の詳細な神経学的検査は、少なくとも4週間に1回行うべきである。脳神経外科治療が完了すると、患者はリハビリまたは神経科に移される。