末梢性自律神経障害 - 症状

末梢自律神経不全症の症状は、身体のあらゆる生理学的システムに存在し、多くの身体疾患の症状として現れることがあります。典型的な臨床症候群は以下のとおりです。

1. 起立性低血圧。
2. 安静時の頻脈。
3. 仰臥位での高血圧。
4. 発汗減少症。
5. インポテンス。
6. 胃不全麻痺。
7. 便秘。
8. 下痢。
9. 尿失禁。
10. 夕暮れ時の視力低下。
11. 睡眠時無呼吸症。

示された症候群は、発生頻度の高い順に示されています。しかし、末梢自律神経不全症の各症例において、一連の症状は異なり、必ずしも完全ではありません（11の徴候）。したがって、一次性の末梢自律神経不全症では、起立性低血圧、安静時頻脈、発汗減少、インポテンスといった症状がより典型的に現れます。二次性の末梢自律神経不全症では、発汗障害が主な症例（アルコール依存症、多発性神経障害）もあれば、安静時頻脈（糖尿病）や消化器疾患（アミロイドーシス、ポルフィリン症）などが主な症例となります。自律神経不全症の兆候を示す患者が、心臓専門医、神経科医、婦人科医、性科学者、老年医学専門医など、様々な専門医の診察を受けるのは当然のことです。

末梢自律神経不全症の心血管系における最も劇的な症状は起立性低血圧であり、垂直姿勢への移行時や長時間の立位時に頻繁な失神を引き起こします。起立性低血圧は、様々な疾患（神経性失神、貧血、静脈瘤、心臓病など）で発生する症状です。しかし、末梢自律神経不全症における起立性低血圧は、末梢血管および内臓血管に血管収縮作用を及ぼす脊髄側角および/または交感神経血管運動伝導体の損傷によって引き起こされることに注意する必要があります。そのため、起立性負荷では末梢血管収縮が起こらず、全身血圧の低下を招き、急性脳酸素欠乏症および失神につながります。

患者は様々な重症度の臨床症状を呈することがあります。軽症の場合、直立姿勢（起立）を取った直後から、吐き気、めまい、意識喪失の予感といった失神前状態（脂肪気胸）の兆候に気づき始めます。患者は通常、全身の脱力感、目の暗化、耳鳴り、頭鳴り、心窩部の不快感を訴え、時には「体が抜け落ちるような感覚」「足元から地面が滑り落ちるような感覚」なども訴えます。皮膚の蒼白、一時的な姿勢の不安定さも認められます。脂肪気胸の持続時間は3～4秒です。より重症の場合、脂肪気胸に続いて失神が起こることがあります。末梢自律神経不全症における失神の持続時間は8～10秒ですが、シャイ・ドレーガー症候群では数十秒に及ぶこともあります。失神中は、びまん性の筋緊張低下、瞳孔散大、眼球上反り、糸状脈、低血圧（60-50/40-30 mm Hg以下）が観察されます。失神が10秒以上続くと、けいれん、流涎過多、排尿が起こることがあり、極めてまれに舌を噛むこともあります。重度の起立性循環障害は死に至る可能性があります。末梢自律神経不全症による失神は、低汗症および無汗症の存在とPCを遅くしても迷走神経反応がない点で、他のタイプの失神と異なります。起立性障害の重症度を評価するには、臨床症状を考慮することに加えて、垂直の体位をとった後の失神の発現速度を使用すると便利です。患者が水平姿勢から垂直姿勢に移行してから失神するまでの時間間隔は、数分、場合によっては1分以下に短縮されることがあります。この指標は患者によって常に適切に示され、起立性循環障害の重症度を非常に正確に特徴づけます。動態的には、病気の進行速度も反映します。重症例では、座位でも失神を起こすことがあります。

起立性低血圧は、原発性末梢自律神経不全症の主な症状です。二次的には、糖尿病、アルコール依存症、ギランバレー症候群、慢性腎不全、アミロイドーシス、ポルフィリン症、気管支癌、ハンセン病などの疾患でも観察されます。

末梢自律神経不全症では、起立性低血圧に加え、仰臥位で動脈性高血圧症と呼ばれる現象がしばしば発現します。このような場合、日中の長時間の臥位や夜間睡眠中に血圧が上昇し、血圧が高値（180～220/100～120 mmHg）となることがよくあります。こうした血圧変動は、血管平滑筋アドレナリン受容体のいわゆる脱神経後過敏症によって引き起こされ、これは慢性的な脱神経過程において必然的に生じます（カノンの脱神経後過敏症の法則）。末梢自律神経不全症患者が起立性低血圧を呈している場合、血圧を上昇させる薬剤を処方する際には、動脈性高血圧症の可能性を考慮することが非常に重要です。強い直接的な血管収縮作用（ノルエピネフリン）を持つ薬剤は、原則として処方されません。

末梢自律神経不全症のもう一つの明確な兆候は、安静時の頻脈（90～100 bpm）です。心拍変動の減少により、この現象は「固定脈」と呼ばれます。末梢自律神経不全症の患者では、様々な負荷（起立、歩行など）が心拍数の十分な変化を伴わず、安静時に明らかな頻脈傾向を示します。この場合の頻脈と変動減少は、心臓迷走神経の輸出枝の障害による副交感神経機能不全によって引き起こされることが証明されています。心筋から来る内臓求心神経の障害は、心筋梗塞が疼痛を伴わずに発生することにつながります。例えば、糖尿病患者では、心筋梗塞の3分の1は疼痛を伴わずに発生します。糖尿病患者における突然死の原因の一つは、まさにこの無痛性心筋梗塞です。

末梢自律神経不全症の特徴的な症状の一つに、発汗減少または無汗症があります。末梢自律神経不全症における四肢および体幹の発汗減少は、発汗を司る交感神経系（脊髄側角、交感神経鎖の自律神経節、前節および後節交感神経線維）の障害が原因です。発汗障害の頻度（びまん性、遠位性、非対称性など）は、基礎疾患のメカニズムによって決まります。患者は発汗減少に気づかないことが多いため、医師は発汗機能の状態を明確にし、評価する必要があります。起立性低血圧、安静時頻脈、胃腸障害、排尿障害などとともに発汗減少が認められる場合、末梢自律神経不全症の診断がより確実になります。

消化器系における末梢自律神経不全症は、交感神経と副交感神経の両方の障害によって引き起こされ、消化管運動の障害と消化管ホルモン分泌の障害として現れます。消化管症状はしばしば非特異的で不安定です。胃不全麻痺の症状群には、吐き気、嘔吐、食後の満腹感、食欲不振などがあり、迷走神経の胃運動枝の障害によって引き起こされます。末梢自律神経不全症における便秘と下痢は、消化器系因子とは関連がなく、その重症度はそれぞれ腸管における副交感神経と交感神経支配の障害の程度に依存することを強調しておく必要があります。これらの障害は、数時間から数日間の発作として観察されることがあります。発作と発作の間は、腸機能は正常です。正しい診断のためには、胃不全麻痺、便秘、下痢の他のすべての原因を除外する必要があります。

末梢自律神経不全症における膀胱機能障害は、排尿筋への副交感神経支配と内括約筋への交感神経支配が病態に関与することで引き起こされます。これらの障害は、ほとんどの場合、膀胱アトニーの症状として現れます。具体的には、排尿時のいきみ、排尿間隔の長期化、膀胱が充満した状態での尿の排出、残尿感、そして二次的な尿路感染症の併発などが挙げられます。ドレケン症候群の鑑別診断には、前立腺腺腫および肥大、その他泌尿生殖器領域の閉塞性疾患が含まれます。

末梢自律神経不全症の症状の一つにインポテンスがあります。これは、海綿体と海綿体の副交感神経の損傷によって引き起こされます。原発性の場合、インポテンスは症例の最大90%に発生し、糖尿病の場合は患者の50%に発生します。最も重要な課題は、心因性インポテンスと末梢自律神経不全症によるインポテンスを区別することです。インポテンスの発症の特徴（心因性は突然発症、器質性（末梢自律神経不全症）は徐々に発症）と夜間睡眠中の勃起の有無に注意することが重要です。後者が持続することは、この疾患の心因性の性質を裏付けるものです。

末梢自律神経不全症は呼吸器疾患として現れることがあります。例えば、糖尿病患者における呼吸と心臓活動の一時的な停止（いわゆる「心肺停止」）などが挙げられます。これらは通常、全身麻酔時や重度の気管支肺炎で発生します。末梢自律神経不全症（シャイ・ドレーガー症候群、糖尿病）の患者によく見られるもう一つの臨床現象は睡眠時無呼吸発作で、これは時に劇的な様相を呈することがあります。また、頻度は低いものの、不随意の窒息発作（喘鳴、「群発」呼吸）が報告されています。上記の換気障害は、心血管反射の障害によって危険な状態となり、特に糖尿病患者においては、原因不明の突然死を引き起こす可能性があると考えられています。

末梢自律神経不全症に伴う薄暮時の視力障害は、瞳孔への神経支配障害と関連しており、その結果、暗い場所での瞳孔散大が不十分となり、結果として視知覚障害を引き起こします。このような障害は、ビタミンA欠乏症に伴う症状とは区別する必要があります。末梢自律神経不全症の他の症状やビタミンA欠乏症の兆候は、この場合、補助的な症状となることがあります。通常、末梢自律神経不全症に伴う瞳孔障害は顕著な程度には至らず、患者自身も長期間気づかないことがあります。

したがって、末梢自律神経不全症の臨床症状は多系統性であり、しばしば非特異的であることを強調しておく必要があります。上記に述べた臨床的ニュアンスのいくつかが、患者が末梢自律神経不全症であると推定できる根拠となっています。診断を明確にするためには、既存の臨床症状の他の可能性のある原因をすべて除外する必要があり、そのためには追加の研究手法を用いる必要があります。

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