末梢動脈疾患の超音波徴候

末梢動脈疾患の診断におけるカラーデュプレックス超音波検査

末梢動脈閉塞症（PAOD）

アテローム性動脈硬化症によって引き起こされる末梢動脈閉塞症は、四肢の動脈の最も一般的な疾患（95 %）です。カラーデュプレックス超音波検査は、末梢動脈閉塞症の臨床的疑いのある患者のスクリーニングや、外科的治療後の管理に使用できます。人口の約10 %が末梢循環障害を患っており、そのうち10 %が上肢の動脈、90 %が下肢の動脈（35 %が骨盤、55 %が脚）に影響を及ぼしています。複数のレベルおよび両側の疾患が一般的です。臨床的に隠れたアテローム性動脈硬化症の最も初期の超音波徴候は、内膜および中膜の肥厚です。閉塞性疾患は、Bモードでの壁の変化（内腔の狭小化、軟性または硬性プラーク）やカラーモードでの乱流および血流の変化としても現れます。狭窄を定量化するための主なツールは、スペクトル分析と最大収縮期速度比の決定です。

慢性閉塞性末梢動脈疾患の段階

• ステージI：臨床症状のない狭窄または閉塞
• ステージIIa：間欠性跛行、痛みのない距離が200メートル以上
• ステージII b: 間欠性跛行、痛みのない歩行距離が200 m未満
• ステージIII：安静時の痛み
• ステージIVa：栄養障害および壊死を伴う虚血
• ステージIVb：虚血、壊疽

ルリッシュ症候群

末梢動脈閉塞症の特定の形態は、慢性血栓症であるルリッシュ症候群である。両側大腿動脈の拍動消失を伴う大動脈分岐部。閉塞を代償するために広範な側副血行路網が形成され、通常は間欠性跛行や勃起不全の検査を受けている患者において偶然発見される。末梢抵抗の低下により、側副血行路として機能する下心窩動脈に二相性波が生じることに留意する。

真性動脈瘤、偽動脈瘤、解離性動脈瘤

動脈瘤の診断を確定する上で重要なのは、病変の範囲の特定、灌流腔の評価（血栓は腸炎の原因となる可能性があります）、そして血管壁の解離の特定です。真性動脈瘤は、血管壁の全層が拡張した状態です。最も多く見られるのは膝窩動脈で、単発または複数発生することがあります。

仮性動脈瘤または偽動脈瘤は、多くの場合、動脈穿刺時に医原性に発生し、この場合は外腸骨動脈の遠位部に発生します。また、血管手術後の縫合部位に発生することもあります。偽動脈瘤の主な合併症は、破裂と隣接神経の圧迫です。動脈瘤形成部には、血管内腔と交通する血管周囲血腫が含まれます。カラーデュプレックス超音波検査では、通常、動脈瘤頸部の両側に均一な血流が明らかになります。治療法として、専門医がカラーデュプレックス超音波検査の制御下で圧迫することにより、灌流血腫の血栓化を誘発することができます。禁忌には、臍靭帯に沿った動脈瘤、直径7cmを超える動脈瘤、および四肢虚血などがあります。空気圧機器（FempStop）を使用した血管圧迫でも同様の結果が得られます。偽動脈瘤の自然血栓症の発生率は約30～58%です。

動静脈奇形（AVM）

AVMは先天性の場合もあれば、穿刺（動静脈瘻）や血管外傷（心臓カテーテル検査の0.7％）などによって生じる後天性の場合もあります。AVMは、高圧の動脈系と低圧の静脈系の間の異常な接続です。その結果、瘻孔の近位および遠位の動脈、そして静脈側において、特徴的な血流障害とスペクトル変化が生じます。血液シャントによる末梢抵抗の減少に伴い、スペクトルは瘻孔近位部で二相性、遠位部で三相性になります。静脈部への動脈流入は、乱流と動脈拍動を引き起こし、視覚的に確認することができます。重度のシャントは、心臓の容量負荷の潜在的なリスクとなります。

動脈圧迫症候群

動脈圧迫症候群は、様々な原因で神経血管構造が持続的または一過性（体位の変化など）に狭窄することで起こり、遠位血管床の灌流不足を引き起こします。血管部分が圧迫されると内膜病変が生じ、狭窄、血栓症、塞栓症を起こしやすくなります。上肢の主な動脈圧迫症候群は胸郭入口部症候群と胸郭出口症候群です。下肢の主な症状発現は膝窩動脈弾発症候群です。ふくらはぎの筋肉が収縮すると、膝窩動脈と腓腹筋の中頭とのつながりが遮断され、動脈が圧迫されます。これが、30歳未満で起こる間欠性跛行の約40 ％の原因です。カラーデュプレックス超音波検査では、身体活動中の血流変化や、血管と筋肉の解剖学的関係を判定できます。

バイパス吻合術後の管理

カラーデュプレックス超音波検査は、バイパス吻合術の成功度を評価し、バイパス血管の再狭窄や閉塞などの合併症を早期に発見することを可能にします。血流障害を検出するためには、血管の近位および遠位吻合部を評価する必要があります。ピーク血流速度は3点で測定する必要があります。エコー源壁血管プロテーゼやステント、およびステント材料によって生じる音響陰影をプラークや再狭窄と間違えてはなりません。

血管とステントの接合部および吻合縫合線は再狭窄が発生しやすい領域です。

スペクトルが低振幅、顕著な脈動、および逆流血流の鋭い成分を示す場合、閉塞の可能性が非常に高くなります。総大腿動脈の閉塞は、バイパス吻合部直前で血流が途絶え、そこからのスペクトル信号が消失することで明らかになります。

経皮的血管形成術後のフォローアップ

経皮経管的血管形成術（PTA）成功後の追跡検査では、収縮期最高血流速度の有意な上昇が認められましたが、拡張後期血流は正常でした。スペクトルウィンドウが充満しているのは、検査が術後間もなく行われたため、内膜の消失に十分な時間が経過しておらず、結果として乱流が持続したためです。

バイパス狭窄の基準

• 収縮期最高速度 < 45 cm/s
• 収縮期最高速度 > 250 cm/s
• 収縮期最高速度比の変化が2.5を超える（狭窄率50%超の最も信頼できるパラメータ）

再狭窄の原因

• 急性血栓症
• 血管形成術後の内膜中膜破裂による血管解離
• 拡張不足のステント
• バイパス血管またはステントと主血管の接続の不均一性
• 筋内膜肥大
• 基礎疾患の進行
• 感染

血液透析における瘻孔の評価

高周波リニアトランスデューサー（7.5 MHz）は、血液透析アクセスのための動静脈瘻の評価に使用されます。カラーデュプレックス超音波検査のデータと解剖学的構造との相関が困難なため、検査は透析医または外科医と連携して実施する必要があります。以下のプロトコルは推奨されません。

1. 輸入動脈を検査する際は、必ず上腕動脈から始めます。上腕動脈は通常、断面で観察されます。スペクトルは平坦で低抵抗のパターンを示し、拡張期血流は明瞭です。これが得られない場合は、瘻孔への血液の自由な流入が妨げられ、狭窄により血流が減少していると考えられます。
2. 輸入動脈において、複数回（少なくとも3回、できれば6回）の二重容積測定を行う必要があります。肘関節から数センチ上の上腕動脈で行うのが最適です。これらの測定は、モニタリングと全般的な評価の両方に必要です。シミノ瘻では血流量が300 ml/分未満、ゴアテックスカテーテルでは550 ml/分未満の場合、血流量不足を示します。したがって、「正常」瘻の下限値は600 ml/分と800 ml/分です。
3. 輸入動脈は、その経路に沿って狭窄（血流増加および乱流）の兆候がないか検査します。狭窄を確定できる速度限界はありません。狭窄は、Bモードで正常な狭窄前および狭窄後部分に対する血管の断面積の減少を測定することで定義されます。これは、瘻孔の静脈部分の狭窄にも当てはまります。静脈は、圧迫によって顕著なアーチファクトが生じるため、「フローティング」トランスデューサーを用いて非常に軽い圧力で検査する必要があります。アクセス静脈は、中心静脈と同様に、狭窄、動脈瘤、血管周囲血腫、または部分血栓症の有無について検査します。デジタルサブトラクション血管造影と同様に、アクセス静脈の内腔幅の正常状態に関する情報がないため、狭窄の定量評価は困難です。狭窄は通常、以下の部位に発生します。
   • 動脈と排出静脈の間の吻合部
   • 通常アクセスが行われるエリア
   • 中心静脈（例：鎖骨下静脈または内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入した後）
   • ゴアテックス瘻の場合：瘻と排出静脈の間の遠位吻合。

批判的評価

非侵襲性カラーデュプレックス超音波検査および MRA は、電離放射線がないため、特に頻繁な追跡検査の場合に臨床的に重要であり、造影剤アレルギー、腎不全、または甲状腺腺腫の患者に利点があるため、その重要性が高まっています。

デジタルサブトラクション血管造影は、トポグラフィックマッピングのみに用いられる侵襲的な検査法ですが、カラーデュプレックス超音波検査は、狭窄病変、機能パラメータ、および周囲組織の反応に関する追加的な診断情報を提供します。また、動脈瘤内の血栓を特定することも可能です。経験豊富な専門医の手技によるカラーデュプレックス超音波検査は、末梢血管の検査において高品質かつ非侵襲的な検査法となります。

深部にある血管や石灰化によって隠れている血管の可視化が制限されるなど、カラーデュプレックス超音波検査の欠点は、超音波造影剤の導入により大幅に軽減されました。

SieScapeのパノラマ画像技術とパワードップラーを組み合わせることで、血管の長い区間に影響を及ぼす病理学的変化の記録が飛躍的に向上します。これらの技術を組み合わせることで、最大60cmの長さの血管変化のトポグラフィー画像が得られます。

カラーデュプレックス超音波検査は、下肢血管、特に小口径血管において、多発性プラークや多層病変による血流低下を伴う場合、その有用性は限定的であることが多い。このような症例では、膝関節下動脈疾患の診断において、デジタルサブトラクション血管造影が依然として第一選択法である。

カラーデュプレックス超音波検査に加え、デジタルサブトラクション血管造影の代替検査として、末梢血管のガドリニウム造影MRIや位相コントラストMRAなどがあります。CT血管造影は、石灰化プラークによるアーチファクト、高用量の静脈内造影剤の使用、長時間の検査による高い放射線被曝のため、末梢血管の検査では大きな役割を果たしません。中心血管の動脈瘤の検出に適しています。

血液透析における瘻孔の評価

カラーデュプレックス超音波検査は、多くの点で血管造影検査よりも優れています。血流を測定できるため、血腫による圧迫による内腔狭窄など、病因を特定することができます。また、カラーデュプレックス超音波検査は追跡調査も可能にします。血流が分かれば、血管造影検査よりも狭窄の程度をより容易に評価できます。したがって、瘻孔血流が良好と判断された場合、中等度から重度の狭窄に対しては経過観察が適応となります。

初期の前向きランダム化研究では、50％を超える狭窄の予防的拡張を伴う6か月間隔での定期的なCDS検査が、血液透析アクセスの有用性を著しく延長し、コストを削減することが示されている。