慢性胆嚢炎：診断

実験室および機器データ

分数十二指腸の音

分数十二指腸音（PDD）は、従来の十二指腸音に比べて次のような利点があります。

• 胆嚢と胆道の機能的状態をより明確に知ることができます。
• 胆嚢のジスキネジーの種類を診断することができます。

プローブを挿入する前に、細菌学的検査のために咽頭スミアを採取し、口腔から胆汁部分に微生物叢を漂流させる可能性を減らすために、患者は口腔を消毒液で濯ぐべきである。十二指腸プローブは空腹時に朝早く12コロンに注入される。NA Skuyaの2チャンネルプローブを使用して、胃および十二指腸の内容物を別々に抽出することがより好ましい。プローブの1つのチャネルは、胃に位置し、他のチャネルは、十二指腸に位置する。胃液は、胃酸が12結腸に入ると、胆汁が濁るように、シリンジまたは真空装置によって連続的に除去されるべきである。さらに、塩酸は、セクレチン分泌およびコレシストキニン - パンクレシミンの放出を介して、膵臓分泌および胆汁分泌を刺激する。

デュアルチャンネルプローブがない場合は、シングルチャンネルの十二指腸プローブを使用する必要があります。

十二指腸内容物の採取は、5分ごとに番号のついた試験管で行う。

十二指腸十二指腸の5つの段階がある。

1 - 胆嚢相 - オリーブプローブが十二指腸に位置した後に始まる（下降する水平部分の角度）。この期間中、オッディ括約筋は、刺激12十二指腸オリーブプローブの結果として、透明な淡黄色の胆汁の一部を割り当てられているリラックスした状態にし、総胆管（D。総胆管）からのものです。

胆汁が分泌される時間およびその量が考慮される。

1相は、胆汁の基底分泌（外側消化）およびオッディの括約筋の部分的機能状態を反映する。

通常、15〜20分の胆汁が15〜20分以内に放出されます（データによっては20〜40分以内）。

十二指腸プローブを介して十二指腸内へ胆汁分泌が終了した後、5〜7分以内に37℃に加熱した30mlまたは5％-50mlの温かい33℃の硫酸マグネシウム溶液を導入する。

刺激の導入に応答して、Oddyの括約筋は反射的に閉じて、感知の第2段階全体の間に閉じられる。

2相 - オッディの閉鎖括約筋（胆汁分泌の潜在期の段階） - 胆嚢動態溶液の投与から胆汁の分泌の出現までの時間を反映する。この時、胆汁は排泄されない。この段階は、胆道の胆汁うっ滞の圧力、胆嚢が空になる準備ができていること、およびその調子を特徴付ける。

通常、オッディの閉鎖括約筋期は3〜6分持続する。

胆汁が3分前に出現した場合、これはオッディの括約筋の低血圧を示す。オッディの閉鎖括約筋の時間の増加は、6分より長く、その声調の増加または胆汁の流出に対する機械的閉塞を示す。変化の性質の問題を解決するために、ノボカインの温かい（37℃に温めた）1％溶液10mlをプローブを通して導入することができる。この後、明るい黄色の胆汁の出現は、オッディの括約筋の痙攣を示す（ノボカインは痙攣を和らげる）。投与胆汁ノボカイン後15分間放置しない場合、患者は、舌下ニトログリセリン錠剤1/2を与え、効果なし管を通って再入力12十二指腸holekineticheskoeとすることができる手段（20ミリリットル植物油または40％グルコース溶液50mlキシリトール）。胆汁が出現せず、その後に十二指腸内のプローブの位置をX線検査で確認し、プローブが正しく配置されていれば、領域dの狭窄を推測することができる。胆嚢。

3相-A-胆汁（胆嚢の相） - 胆嚢の暗い濃縮胆汁が放出される前に、オッディの括約筋の開放および軽い胆汁Aの出現から始まる。

通常、この期間は3〜6分間続き、その間に軽い胆汁が小胞および総胆管から放出される。

この段階では、これらのダクトの状態が反映されます。時間を長く7分かけて3相は、（胆嚢管に胆嚢の首の接合部に位置する）が増加括約筋緊張Lyutkensa、胆嚢または低血圧を示しています。

胆嚢の低血圧については、III期とIV期のデータを比較した後でしか発話できません。

胆汁1,2および3期は、正常（非分画）十二指腸鳴りの古典的部分を構成する。

4期 - 胆嚢（胆嚢、B胆汁の相） - Lutkensの括約筋の弛緩および胆嚢の空を特徴付ける。

第4段階は、ルトケンスの括約筋の発見とダークオリーブ濃縮胆汁の出現で始まり、この胆汁の分泌を止める瞬間に終了する。

最初に胆嚢の隔離は非常に強く（1分あたり4ml）、徐々に減少します。

通常、胆嚢を空にする時間は20〜30分であり、この間に平均30〜60mlの濃いオリーブ胆嚢が放出される（有彩色探査では、胆汁は青緑色に着色する）。

胆嚢の断続的排泄は、LutkensおよびOddiの括約筋の不一致を示す。嚢胞性胆汁の放出時間の延長（30分以上）および60〜85ml超の増加は、胆嚢の低血圧を示す。4相の持続時間が20分未満であり、30ml未満の胆汁が放出される場合、これは胆嚢の高張性ジスキネジーを示す。

5期 - 肝胆胞-Cの相は、B胆汁の割り当ての終了後に生じる。5段階は黄金胆汁（肝臓）の割り当ての瞬間から始まる。この段階は、肝臓の外分泌機能を特徴付ける。肝臓胆汁の最初の15分間は集中的に分泌され（1分で1ml以上）、その放出は単調になる（0.5-1ml / 1分）。特に最初の5~10分（> 7.5ミリリットル/分で5）における肝胆汁5相の実質的な分離は、遠位部分肝管に位置し、胆嚢の逆行移動胆汁低減を防止する活動Miritstsi括約筋を示しています。

胆汁Cは、1時間以上採取し、その分泌動態を研究し、胆嚢刺激の反復投与なしに残留ベシクル胆汁を得ることを試みることが望ましい。

胆嚢の反復収縮は、通常、刺激の導入の2〜3時間後に起こる。残念なことに、実際に十二指腸の聴覚は、肝胆汁の出現の10〜15分後に完了する。

多くの人は、6相 - 嚢胞性胆汁の残存期を割り振ることを提案している。上記のように、刺激の導入の2〜3時間後に、胆嚢の反復収縮が起こる。

通常、第6相の持続時間は5〜12分であり、この間に10〜15mlの濃いオリーブ胆嚢が分泌される。

一部の研究者は、2〜3時間待たずに肝胆汁を受け取った直後（15〜20分後）に胆嚢が完全に空になるように刺激を導入することを提案している。この時間間隔における小胞（残存）胆汁の追加量の受け取りは、胆嚢の最初の収縮およびその結果としての低血圧の不完全な排出を示す。

胆管の括約筋装置の機能のより詳細な研究のために、胆汁排泄を図式的に研究することが推奨されるが、採取される胆汁の容量は胆汁抽出中にはmlで表される。

胆汁排泄の指標の数を決定することを提案する：

• 膀胱からの胆汁分泌速度（膀胱による胆汁放出の有効性を反映する）は、以下の式によって計算される：

H = Y / T、ここで、Hは膀胱からの胆汁排泄率であり、V - 嚢胞性胆汁の体積（B-部分）（ml）; T - 分における胆汁分泌の時間。通常、胆汁分泌速度は約2.5ml /分である。

• 胆嚢の運動機能の指標である避難指数は、次の式で決定されます。

IE = H / Vostat * 100％。IEの避難指数。Hは膀胱からの胆汁排泄率であり、Vostat - 嚢胞性胆汁の残留量（ml）。通常、避難指数は約30％である。

• 肝臓による胆汁の有効放出は、式：

VEV =胆汁からのV部分Bをml / 60分で1時間、ここでEVPは肝胆汁の有効放出である。通常、EWLは約1〜1.5ml /分である。

• 分泌肝臓圧の指数は、式：

肝臓の分泌圧の指標= EVEL / H * 100％、ここでEVPZH - 肝胆汁の有効放出; Hは、膀胱からの肝胆汁排泄率（膀胱による胆汁の効果的な排出）である。通常、肝臓の分泌圧力指数は約59〜60％である。

分数十二指腸の響きは有彩色にすることができます。このために、最後の食事の2時間後の2100年の十二指腸の直前に、患者はゼラチンカプセル中に0.2gのメチレンブルーを取り込む。翌朝9.00（すなわち、染料摂取の12時間後）に分画測定が行われる。メチレンブルーは、腸に吸い込まれ、血流が肝臓に入り、そこに戻って無色のロイコ化合物に変わります。その後、胆嚢に入った後、変色したメチレンブルーが酸化して色素原に変わり、膀胱胆汁を青緑色に染める。これにより、あなたは、胆嚢と、通常の色を保持する胆汁の他の段階とを確実に区別することができます。

十二指腸プロービングによって得られた胆汁は、生化学的、顕微鏡的、細菌学的に検査され、その物理的性質および抗生物質に対する感受性が決定される。

胆汁を調べるには、摂取直後に胆汁酸が含まれていれば直ちにそれが必要であり、胆汁酸はすぐに均一な要素を破壊する。胆汁実験室を提供する簡単ジアルジア顕微鏡（彼らの自発運動活性を失うコールド胆汁）を検出することができた（胆管に温水でジャーに入れ）熱の形で続きます。

慢性胆嚢炎の特徴である十二指腸鳴り指数の変化（B部分）

1. 多数の白血球の存在、特にそれらの蓄積の検出。最後に、炎症プロセスの徴候としての胆汁白血球の検出の診断値の問題は解決されていない。十二指腸内容物のどの部分においても、白血球は口腔、胃、十二指腸の粘膜から得ることができる。しばしば、白血球は、白血球に似た大きな丸い細胞に硫酸マグネシウムの影響下で形質転換された十二指腸の円筒状上皮の細胞である白血球に取り込まれる。さらに、白血球は胆汁によって素早く消化されることを念頭に置いておく必要があり、もちろん診断上重要である。

これに関連して、B部分における白血球の検出は、以下の条件が存在する場合のみ、炎症プロセスの徴候であると考えられている：

• 白血球の数が本当に多い場合。白血球を同定するために、Romanovsky-Giemsaの着色、ならびにペルオキシダーゼ細胞中の含有量の細胞化学的研究を用いるべきである。白血球は、ミエロペルオキシダザウ、白血球様細胞に対して陽性反応を示す。
• 白血球のクラスターおよび円柱上皮の細胞が薄片状の粘液中に見出される（粘液は白血球を胆汁の消化作用から保護する）。
• 胆汁中の白血球の検出が、慢性胆嚢炎の他の臨床的および実験的徴候を伴う場合。

白血球の検出は診断値を与えられていない。胆汁中の白血球や他の細胞を同定するためには、顕微鏡の前に少なくとも15〜20回の準備をする必要があります。

2. 濁度、フレークおよび粘液によって表される胆汁の視覚検査の同定。健康な人では、胆汁のすべての部分は透明で病理学的な不純物は含まれていません。
3. 円柱上皮の胆汁中の多数の細胞の検出。胆汁中には3種類の円筒状の上皮が見られることが知られている。肝内胆管の上皮 - 胆管炎（ "C"部分）; 炎症を伴う一般的な胆管の細長い上皮（部分「A」）; 胆嚢炎の胆嚢の広い上皮。

慢性胆嚢炎は、多数の細胞における胆嚢の円筒状上皮の多数の細胞の検出によって特徴付けられる。円筒上皮の細胞は、別個の細胞の形態だけでなく、25〜35個の細胞のクラスター（ベッド）の形態でも見出される。

4. 胆嚢のpHの低下。胆汁胆汁のpHは6.5〜7.5である。胆汁排泄システムの炎症性疾患において、反応は酸性になる。慢性胆嚢炎の悪化の研究者によると、胆嚢のpHは4.0〜5.5になる可能性がある。
5. コレステロールとカルシウムビリルビンの結晶の出現。慢性胆嚢炎は、コレステロールとビリルビン酸カルシウムの結晶の出現によって特徴付けられる。多数のそれらの検出は、胆汁のコロイド構造の不安定化（discrinia）を示す。これらの結晶および粘液の集合体の出現により、胆汁の砕石性、マイクロリスの形成、および胆石症のカルセール方解石への特異的形質転換について話すことができる。マイクロライトに加えて、砂はしばしば見つかる - 小さく、顕微鏡下でしか認識できない、様々なサイズと色の粒子（無色、屈折光、茶色）が粘液のフレークに位置する。
6. 胆嚢の相対密度の低下。通常、胆嚢の相対密度は0.016〜1.035kg / lである。著しい慢性胆嚢炎の悪化により、炎症性滲出液の希釈の結果として、胆嚢の相対密度が低下する。
7. 胆汁の生化学的組成の変化。胆汁は、コレステロール、ビリルビン、リン脂質、胆汁酸およびその塩、ミネラル、タンパク質、粘液物質、酵素を含む複合コロイド溶液である。

慢性胆嚢炎が悪化すると、胆汁の生化学的組成が変化する：

• DPA試薬と反応するムチン物質の量が増加し、これはDPA反応の活性を有意に増加させる。
• 胆汁糖タンパク質（ヘキソサミン、シアル酸、フコース）の含量が2〜3倍に増加する。
• 胆汁酸の含有量は減少する。
• コレラ - コレステロール比（胆汁中の胆汁酸とその中のコレステロールのレベルとの比）を低下させる。
• リポタンパク質（脂質）複合体の含量が減少する。

高分子複合体を形成するために、核の周囲にグループ化された胆汁酸、リン脂質、コレステロール、ビリルビン、タンパク質、リポタンパク質：胆汁の主要コンポーネントで構成され、肝臓複合化合物により形成された高分子リポタンパク質複合体。リポタンパク質複合体は、胆汁のコロイド安定性および肝臓から腸への摂取を提供する。胆汁リン脂質はコレステロールと共にミセルを形成し、胆汁酸はそれらを安定化させ、コレステロールを可溶性形態に移行させる。

• 嚢胞性胆汁中のフィブリノーゲンおよびその代謝産物の含量が急激に増加する。
• プロテオノコリアが観察される - 胆汁中のホエータンパク質（主にアルブミン）の分泌が増加する一方、免疫グロブリンAの分泌が減少する。

8. 胆嚢過酸化脂質の含有量の増加。

胆汁中の脂質過酸化物の数の増加は、フリーラジカル脂質酸化の迅速な活性化の結果である。脂質過酸化物のレベルは、胆嚢における炎症プロセスの重症度と明らかに相関する。

9. 胆汁の細菌学的研究。胆汁の細菌学的研究の目的は、細菌叢の検出および抗菌剤に対するその感受性の決定である。この研究は、1mlの胆汁中に細菌の数が100,000を超える場合、診断上重要である。

胆嚢の超音波検査

超音波（超音波）は、現在、胆道系疾患を診断するための主要な方法である。現代の超音波装置の分解能は0.1mmである。

胆嚢の超音波検査は、最後の食事の12時間後（すなわち、一晩の断食後）に空腹で朝に行われる。随伴性腸疾患および鼓腸に罹患している患者は。腹部膨満（黒パン、エンドウ豆、豆、ザワークラウト、全乳、ぶどう、など）を強化書き込み製品から除外研究の前に1〜2時間にお勧め、そして酵素製剤を割り当てています（消化器または他のもの）1-2錠を1日3回、就寝前活性炭の前に服用してください。

超音波は、深い吸気段階で呼吸を遅らせるとともに、必要であれば左側にも立って患者の背中に横たわる姿勢で行われる。

通常、胆嚢は、梨状、卵形または円柱状のエコー陰性の明確な輪郭のように見える。長胆嚢6 9.5センチメートルの範囲であり、幅（直径）が3〜3.5センチメートル以下である。胆嚢の超音波の壁が均一細線程よく増加エコー源性のように見えます。通常、胆嚢の壁の厚さは2mmを超えない。膀胱の壁の外側および内側の輪郭は明瞭で均一である。研究によると、膀胱壁の密度は年齢と共に増加する。筋層と膀胱の粘膜で60年後、結合組織が徐々に発達し、膀胱の壁が硬化し、圧縮される。したがって、胆嚢壁の密度は、患者の年齢を考慮して評価されるべきである。

慢性胆嚢炎の超音波検査徴候：

• 2mm以上の胆嚢壁の肥厚。肝硬変における低アルブミン血症では、胆嚢壁のびまん性肥厚も観察できることに留意すべきである。
• 胆嚢の壁を密閉し、特に肥厚させる。胆嚢壁の局所圧縮（増加したエコー源性）は、コレステロールとともに起こる。コレステロール胆嚢 - 膀胱壁にコレステロールエステルが沈着し、運動機能に違反する。コレステロールがあると、エコーグラム上の胆嚢の壁は肥厚し、横紋があります。
• 泡の輪郭の不均一性と変形。
• 呼吸中の胆嚢の動きの減少または不在;
• 内容の不均一性、「胆汁沈着物」（「胆嚢の空洞の壁の不均質性」）。この沈殿物は、コレステロール、カルシウムビリルビン、厚い胆汁、マイクロリスの結晶からなる。
• デバイスのセンサが胆嚢投影の領域に押し付けられたときの苦痛（正の超音波マーフィー症状）。
• 胆嚢の大きさの増減;
• 癒着による膀胱の変形、体の位置が変化したときのその変位の制限（過多胞炎）。
• 肝臓海綿体組織の浸潤は、このエコー源性領域の周辺部に沿った境界の不均一な輪郭を伴う胆嚢周囲の肝実質の増大したエコー原性によって明らかになる;
• その壁における炎症性硬化性変化の発症による胆嚢の拡張性の低下をもたらす。この特徴を同定するために、デヒドロコール酸試料を使用する。デヒドロコール酸（10 mg / kg体重）の経口投与は、胆汁分泌促進効果を持って後2-3時間は、胆嚢の体積を測定した後にシリンダ内腔を皮下0.5〜0.8ミリリットル硫酸アトロピンの0.1％溶液を投与し、50後に測定を繰り返す総胆規定量-70分。総胆管の内腔を増加または同じサイズのまま、および胆嚢の体積は、診断、慢性胆嚢炎の30％未満増加した場合。

超音波検査は、胆嚢のジスキネジーを診断することも可能にする。

胆嚢のX線検査

胆嚢の調査のX線法（単純撮影、経口cholecystography、静脈cholecystocholangiography）は、主に胆道に石や胆嚢の運動機能の障害の診断のために使用されます。

慢性非結石性胆嚢炎の診断におけるX線検査法の役割は低い。慢性非結石性胆嚢炎の最も重要なX線写真の徴候は：

• 膀胱の集中力および運動機能の侵害（胆嚢が空になる際の急激な減速）;
• 胆嚢の変形（pericholecystitisに起因する不均一な輪郭）。

胆管のラジオアイソトープ検査

最も最適なのは、95m Tcを用いた肝胆道シンチシアである。この方法は、主として胆嚢の運動機能の違反を検出することを可能にする。慢性非結石性胆嚢炎は、以下の症状を伴うシンチグラムに現れる：

• 胆嚢の充満および空の持続的な障害;
• そのサイズが増減する。
• 胆嚢のベッドを密閉する。

サーモグラフィー（サーマルイメージング）

サーモグラフィーは赤外線を放射する人体の性質に基づいています。サーモグラフは、赤外線を可視画像に変換します。胆嚢が突出して慢性胆嚢炎が著明に悪化すると、0.3-2℃の局所的な温度上昇が認められる。この場合、サーモグラフ（熱画像装置）上では、胆嚢のゾーンが明るく見える（炎症プロセスがより活発で明るいほど明るく見える）。

末梢血分析

末梢血の分析の変化は、炎症過程の重篤度、付随する疾患および合併症に依存する。慢性胆嚢炎の悪化の期間に、以下の変化が観察され得る：中程度の白血球増加症; スタブウェッジの数の増加に伴って白血球製剤が左にシフトする; ESRが増加した。

生化学的血液検査

血液、seromucoid、フィブリン、および慢性胆嚢炎シアル酸増加の増悪時の₂しばしば再発もちろん可能Yグロブリンのレベルを増加させるながらグロブリン、。

免疫血液検査

数の減少およびBの機能的活性およびTリンパ球、免疫グロブリンAを低減：頻繁に再発長い慢性胆嚢炎では、免疫学的状態の耐性適度に顕著な変化を生じることができます

重力の程度

軽度の形態は、以下の症状を特徴とする：

• 稀少な悪化（1年に1〜2回）、短く（2〜3週間以上）;
• 痛みは集中的ではなく、胆嚢領域に局在し、最後の10〜30分は独立して最も頻繁に通過する。
• 肝臓の機能は中断されない。
• 合併症はありません。

中程度：

• 悪化は頻繁に（年に5-6回）、長期間続く。
• 特徴的な照射を有し、鎮痙薬、鎮痛薬によって停止される;
• 機能的な肝臓サンプルが損なわれる可能性があります。
• 合併症は消化器系の部分で可能であり、それほど顕著ではない。

厳しいフォームには、次のような特徴があります。

• 悪化は頻繁であり（1〜2回、より頻繁に）、延長される。
• 激しい痛み、最後に長い鎮痛剤と鎮痙剤を繰り返し注射するだけで止める。
• 消化器系の合併症がしばしば発症し、明確に表現される。原則として、重度で複雑な形態は、胆嚢に結石が形成される。

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