慢性の閉塞性気管支炎-治療
最後に見直したもの： 04.07.2025
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慢性閉塞性気管支炎：現代的な治療法
慢性閉塞性気管支炎の治療は、ほとんどの場合、極めて複雑な作業です。まず第一に、これは病気の進行の主なパターン、すなわち炎症過程と気管支過敏性による気管支閉塞と呼吸不全の着実な進行、そして閉塞性肺気腫の形成によって引き起こされる気管支開存性の持続的な不可逆性障害の発症によって説明されます。さらに、慢性閉塞性気管支炎の治療効果が低いのは、呼吸不全の兆候や肺の不可逆的な変化が既に明らかになっている段階で医師の診察を受けるのが遅いことに起因します。
しかし、慢性閉塞性気管支炎に対する現代の適切な複合治療により、多くの場合、気管支閉塞や呼吸不全の増加につながる病気の進行速度を低下させ、増悪の頻度と期間を減らし、身体活動のパフォーマンスと耐性を高めることができます。
慢性閉塞性気管支炎の治療法には以下が含まれます。
- 慢性閉塞性気管支炎の非薬物治療;
- 気管支拡張薬の使用;
- 粘液調節療法の実施;
- 呼吸不全の矯正;
- 抗感染療法（病気の悪化時）
- 抗炎症療法。
COPD 患者のほとんどは、主治医が作成した個別のプログラムに従って、外来で治療を受ける必要があります。
入院の適応は次のとおりです。
- 経過にかかわらず、外来診療ではコントロールできない COPD の悪化 (発熱、咳、膿性痰、中毒の兆候の持続、呼吸不全の悪化など)。
- 急性呼吸不全。
- 慢性呼吸不全患者における動脈性低酸素血症および高炭酸ガス血症の増加。
- COPDを背景とした肺炎の発症。
- 慢性肺心疾患患者における心不全の兆候の出現または進行。
- 比較的複雑な診断手順（気管支鏡検査など）を実行する必要がある。
- 麻酔を使用した外科的介入の必要性。
回復における主な役割は、間違いなく患者自身にあります。まず第一に、喫煙という有害な習慣を断つ必要があります。ニコチンが肺組織に及ぼす刺激作用は、気管支の働きを「解放」し、呼吸器官とその組織への血流を改善し、咳の発作を鎮め、呼吸を正常な状態に回復させようとするあらゆる試みを、完全に阻害してしまいます。
現代医学では、基礎治療と対症療法という2つの治療法を組み合わせています。慢性閉塞性気管支炎の基礎治療は、肺の炎症やうっ血を緩和し、痰の排出を促進し、気管支の内腔を拡張し、血行を改善する薬剤で構成されています。これには、キサンチン系薬剤やコルチコステロイドなどが含まれます。
対症療法の段階では、咳を抑えるための主な手段として粘液溶解薬が使用され、二次感染や合併症の発症を防ぐために抗生物質が使用されます。
胸部に対する定期的な理学療法処置と治療運動が指示されており、これにより粘性の痰の排出と肺の換気が大幅に促進されます。
慢性閉塞性気管支炎 - 非薬物療法による治療
COPD患者に対する非薬物療法には、無条件の禁煙と、可能であれば、疾患の他の外的要因（家庭および産業汚染物質への曝露、反復性呼吸器ウイルス感染など）の排除が含まれます。特に重要なのは、口腔内の感染巣の衛生管理と鼻呼吸の回復などです。ほとんどの場合、慢性閉塞性気管支炎の臨床症状（咳、痰、息切れ）は禁煙後数ヶ月以内に軽減し、FEV1やその他の外的呼吸機能指標の低下速度も緩やかになります。
慢性気管支炎患者の食事はバランスが取れており、十分な量のタンパク質、ビタミン、ミネラルを含む必要があります。特に重要なのは、トコフェロール（ビタミンE）やアスコルビン酸（ビタミンC）などの抗酸化物質の追加摂取です。
慢性閉塞性気管支炎の患者の食事には、魚介類に含まれ、アラキドン酸の代謝を低下させることにより独特の抗炎症作用を持つ多価不飽和脂肪酸（エイコサペンタエン酸およびドコサヘキサエン酸）の量を増やすことも必要です。
呼吸不全および酸塩基平衡異常がある場合、低カロリー食と単純炭水化物の摂取制限が推奨されます。これらの炭水化物は代謝を加速させることで二酸化炭素の生成を増加させ、呼吸中枢の感受性を低下させるためです。いくつかのデータによると、呼吸不全の兆候と慢性高炭酸ガス血症を伴う重症COPD患者における低カロリー食の有効性は、これらの患者に対する長期低流量酸素療法の有効性と同等であることが示されています。
慢性閉塞性気管支炎の薬物治療
気管支拡張薬
気管支平滑筋の緊張は、いくつかの神経体液性メカニズムによって調節されています。特に、気管支の拡張は以下の刺激によって生じます。
- アドレナリンによるβ2アドレナリン受容体と
- 血管作動性腸管ポリペプチド (VIP) による NANH (非アドレナリン、非コリン作動性神経系) の VIP 受容体。
逆に、気管支腔の狭窄は刺激によって起こります。
- M-コリン受容体アセチルコリン、
- P物質受容体（NANHシステム）
- アルファアドレナリン受容体。
さらに、炎症メディエーター（ヒスタミン、ブラジキニン、ロイコトリエン、プロスタグランジン、血小板活性化因子 - PAF、セロトニン、アデノシンなど）を含む多くの生物学的に活性な物質も、気管支の平滑筋の緊張に顕著な影響を及ぼし、主に気管支の内腔の減少に寄与します。
このように、気管支拡張効果はいくつかの方法で達成されますが、現在最も広く用いられているのは、気管支のM-コリン作動性受容体の遮断とβ2アドレナリン受容体の刺激です。したがって、慢性閉塞性気管支炎の治療には、M-コリン作動薬とβ2作動薬（交感神経刺激薬）が使用されます。COPD患者に使用される3つ目の気管支拡張薬のグループには、メチルキサンチン誘導体が含まれます。メチルキサンチン誘導体の気管支平滑筋への作用機序はより複雑です。
現代の概念によれば、慢性閉塞性気管支炎およびCOPD患者の基礎治療は、気管支拡張薬の体系的な使用に基づいています。慢性閉塞性気管支炎のこのような治療は、気管支閉塞の可逆的な要素がより顕著であるほど効果的です。しかし、COPD患者における気管支拡張薬の使用は、明らかな理由により、気管支喘息患者よりも有意に小さいプラス効果しかありません。これは、COPDの最も重要な病因メカニズムが、気道における肺気腫の形成によって引き起こされる進行性の不可逆的な気道閉塞であるためです。同時に、現代の気管支拡張薬の中には、かなり広い作用スペクトルを持つものがあることを考慮する必要があります。それらは、気管支粘膜浮腫を軽減し、粘液繊毛輸送を正常化し、気管支分泌物および炎症性メディエーターの産生を減らすのに役立ちます。
COPD患者では、M抗コリン薬やβ2交感神経刺激薬を単回投与した後のFEV1の上昇が期待値の15%未満であるため、前述の気管支拡張薬を用いた機能検査が陰性となることが多いことを強調しておく必要があります。しかし、これは気管支拡張薬による慢性閉塞性気管支炎の治療を中止する必要があることを意味するものではありません。なぜなら、気管支拡張薬の体系的な使用による好ましい効果は、通常、治療開始後2～3ヶ月以上経過してから現れるからです。
気管支拡張薬の吸入投与
気管支拡張薬は吸入剤を使用することが好ましい。この投与経路は、薬剤が気道粘膜へより速く浸透し、十分に高い局所濃度を長期間維持することを促進するためである。後者の効果は、特に、気管支粘膜から吸収された薬剤が血液中に入り、気管支静脈とリンパ管を通って心臓の右側部分に入り、そこから再び肺へと繰り返し流入することによって確実に得られる。
気管支拡張薬の吸入投与の重要な利点は、気管支への選択的な効果と全身的副作用の発生リスクの大幅な制限です。
気管支拡張薬の吸入投与は、粉末吸入器、スペーサー、ネブライザーなどを用いて行われます。定量噴霧式吸入器を使用する場合、薬剤が気道に完全に浸透するように、患者は一定の技術を習得する必要があります。そのためには、滑らかで穏やかな呼気の後、吸入器のマウスピースを唇でしっかりと握り、ゆっくりと深く吸い込み始めます。次に、キャニスターを一度押し、さらに深く吸い込みます。その後、10秒間息を止めます。吸入器を2回に分けて吸入する場合は、少なくとも30～60秒間待ってから、この手順を繰り返します。
高齢の患者様は、定量噴霧式吸入器の使い方を完全に習得するのが難しい場合があります。そのような患者様にとって、いわゆるスペーサーの使用は便利です。スペーサーでは、吸入直前にキャニスターを押すことで、エアロゾル状の薬剤が専用のプラスチック容器に噴霧されます。この場合、患者様は深呼吸をし、息を止め、スペーサーのマウスピースから息を吐き出し、キャニスターを押さずにもう一度深呼吸をします。
最も効果的なのは、コンプレッサー式ネブライザーと超音波式ネブライザー（ラテン語：nebula - 霧の意味）の使用です。これらのネブライザーは、薬剤を1～5ミクロンの粒子状に分散させたエアロゾルの形で液体薬剤を噴霧します。これにより、気道に入らない薬剤エアロゾルの損失を大幅に削減できるだけでなく、従来の吸入器では近位気管支と気管に限定されていたのに対し、中気管支や小気管支を含む肺へのエアロゾルの浸透を深く確保することができます。
ネブライザーで薬剤を吸入する利点は次のとおりです。
- 中気管支、さらには小気管支を含む呼吸器への薬用微細エアロゾルの浸透深さ。
- 吸入を行う際の簡便性。
- 吸入と吸入を調整する必要がない。
- 高用量の薬剤を投与することが可能であり、これによりネブライザーを使用して最も重篤な臨床症状（重度の息切れ、喘息発作など）を緩和することができる。
- 人工呼吸器や酸素療法システムの回路にネブライザーを組み込む可能性。
この点で、ネブライザーによる薬剤の導入は、主に重度の閉塞症候群、進行性呼吸不全、高齢者、老齢者などの患者に使用されます。気管支拡張薬だけでなく、粘液溶解薬もネブライザーを介して呼吸器に導入できます。
抗コリン薬（M抗コリン薬）
現在、COPD患者においては、M-抗コリン薬が第一選択薬とされています。これは、この疾患における可逆的な気管支閉塞の主要な発症機序がコリン作動性気管支構築であるためです。COPD患者において、抗コリン薬は気管支拡張作用においてβ2刺激薬に劣らず、テオフィリンよりも優れていることが示されています。
これらの気管支拡張薬の効果は、気管支平滑筋、粘液腺、および肥満細胞のシナプス後膜受容体に対するアセチルコリンの競合的阻害に関連しています。ご存知のように、コリン作動性受容体の過剰な刺激は、平滑筋の緊張の増加と気管支粘液の分泌の増加だけでなく、肥満細胞の脱顆粒を招き、大量の炎症性メディエーターの放出につながり、最終的には炎症プロセスと気管支過敏症を増強します。したがって、抗コリン薬は、迷走神経の活性化によって引き起こされる平滑筋と粘液腺の反射反応を抑制します。したがって、その効果は、刺激因子の作用発現前に薬剤を使用した場合と、すでに刺激因子が作用しているプロセスにおいて発現します。
また、抗コリン剤のプラスの効果は、コリン作動性受容体の最大密度が見られる気管と大気管支のレベルで主に現れることも覚えておく必要があります。
覚えて：
- 慢性閉塞性気管支炎では副交感神経緊張が気管支閉塞の唯一の可逆的な要素であるため、抗コリン薬が治療の第一選択薬となります。
- M-抗コリン薬のプラスの効果は次のとおりです。
- 気管支の平滑筋の緊張を低下させる
- 気管支粘液分泌の減少と
- 肥満細胞の脱顆粒プロセスを減らし、炎症性メディエーターの放出を制限します。
- 抗コリン薬のプラスの効果は、主に気管と大気管支のレベルで現れます。
COPD患者には、吸入型の抗コリン薬、いわゆる第四級アンモニウム化合物が一般的に使用されます。これらの薬剤は気道粘膜への浸透性が低く、全身的な副作用をほとんど引き起こしません。最も一般的な薬剤は、臭化イプラトロピウム（アトロベント）、臭化オキシトロピウム、ヨウ化イプラトロピウム、臭化チオトロピウムで、主に定量噴霧式エアロゾルとして使用されます。
気管支拡張作用は吸入後5～10分で現れ、約1～2時間後に最大に達します。作用持続時間は、ヨウ化イプラトロピウムが5～6時間、臭化イプラトロピウム（アトロベント）が6～8時間、臭化オキシトロピウムが8～10時間、臭化チオトロピウムが10～12時間です。
副作用
M-コリン遮断薬の望ましくない副作用には、口渇、喉の痛み、咳などがあります。心血管系への心毒性作用を含む、M-コリン遮断薬の全身的な副作用は実質的に存在しません。
臭化イプラトロピウム（アトロベント）は定量噴霧式エアロゾル製剤です。1日3～4回、2回（40マイクログラム）吸入してください。アトロベントの吸入は、短期間でも気管支の開存性を大幅に改善します。アトロベントの長期使用は特にCOPDに効果的で、慢性気管支炎の増悪回数を確実に減少させ、動脈血酸素飽和度（SaO2）を大幅に改善し、COPD患者の睡眠を正常化します。
軽症COPDでは、アトロベントまたは他のM-抗コリン薬の吸入療法は許容されますが、通常は増悪期に行い、3週間以上継続して投与する必要があります。中等症および重症COPDでは、抗コリン薬は継続的に使用されます。アトロベントの長期投与においては、薬剤耐性およびタキフィラキシーを発現させないことが重要です。
禁忌
M-抗コリン薬は緑内障には禁忌である。前立腺腺腫の患者に処方する際には注意が必要である。
選択的β2アドレナリン作動薬
β2アドレナリン作動薬は、最も効果的な気管支拡張薬と正当に考えられており、現在、慢性閉塞性気管支炎の治療に広く使用されています。ここで言う選択的交感神経刺激薬は、気管支のβ2アドレナリン受容体を選択的に刺激し、気管支内に微量しか存在しないβ1アドレナリン受容体やα受容体にはほとんど影響を与えません。
αアドレナリン受容体は、主に血管平滑筋、心筋、中枢神経系、脾臓、血小板、肝臓、脂肪組織に存在します。肺においては、比較的少数のαアドレナリン受容体が主に呼吸器系の遠位部に局在しています。αアドレナリン受容体の刺激は、心血管系、中枢神経系、血小板からの顕著な反応に加えて、気管支平滑筋の緊張の亢進、気管支粘液分泌の増加、そして肥満細胞からのヒスタミン放出を引き起こします。
β1アドレナリン受容体は、心臓の心房と心室の心筋、心臓伝導系、肝臓、筋肉、脂肪組織、血管に広く存在し、気管支にはほとんど存在しません。これらの受容体を刺激すると、呼吸器系からの局所的な反応を伴わないまま、心血管系から陽性変力作用、変時作用、変伝導作用という形で顕著な反応が引き起こされます。
最後に、β2アドレナリン受容体は、血管平滑筋、子宮、脂肪組織、そして気管と気管支に存在します。気管支樹におけるβ2アドレナリン受容体の密度は、全ての遠位アドレナリン受容体の密度をはるかに上回っていることを強調しておく必要があります。カテコールアミンによるβ2アドレナリン受容体の刺激は、以下の作用を伴います。
- 気管支平滑筋の弛緩;
- 肥満細胞によるヒスタミン放出の減少;
- 粘液繊毛輸送の活性化;
- 上皮細胞による気管支弛緩因子の産生を刺激する。
α、β1、β2アドレナリン受容体を刺激する能力に応じて、すべての交感神経刺激薬は次のように分類されます。
- αアドレナリン受容体とβアドレナリン受容体の両方に作用する万能交感神経刺激薬：アドレナリン、エフェドリン
- β1およびβ2アドレナリン受容体の両方を刺激する非選択的交感神経刺激薬：イソプレナリン（ノボドリン、イサドリン）、オルシプレナリン（アルペプト、アストモペント）、ヘキサプレナリン（イプラドール）。
- 選択的にβ2アドレナリン受容体に作用する選択的交感神経刺激薬：サルブタモール（ベントリン）、フェノテロール（ベロテック）、テルブタリン（ブリカニル）および一部の長期製剤。
現在、普遍的および非選択的交感神経刺激薬は、顕著なαおよび/またはβ1活性によって引き起こされる副作用および合併症の数が多いため、慢性閉塞性気管支炎の治療にはほとんど使用されていません。
今日広く使用されている選択的β2刺激薬は、非選択的、特に普遍的な交感神経刺激薬に特徴的な、心血管系および中枢神経系の重篤な合併症（振戦、頭痛、頻脈、リズム障害、動脈性高血圧など）を引き起こすことはほとんどありません。しかしながら、様々なβ2刺激薬の選択性は相対的であり、β1刺激作用を完全に排除するものではないことに留意する必要があります。
すべての選択的β2アドレナリン作動薬は、短時間作用型と長時間作用型の薬剤に分けられます。
短時間作用型薬剤には、サルブタモール（ベンタリン）、フェノテロール（ベロテック）、テルブタリン（ブリカニル）などがあります。このグループの薬剤は吸入によって投与され、主に急性気管支閉塞の発作（気管支喘息の患者など）を緩和し、慢性閉塞性気管支炎を治療するための選択薬と考えられています。その作用は吸入後5〜10分（場合によってはそれより早い）で始まり、最大効果は20〜40分後に現れ、作用持続時間は4〜6時間です。
このグループで最も一般的な薬はサルブタモール（ベントリン）で、最も安全なβアドレナリン作動薬の1つと考えられています。これらの薬は、例えばスピンヘラーを用いて、1日4回まで200mmの用量で吸入されることが最も一般的です。選択性にもかかわらず、サルブタモールを吸入して使用した場合でも、一部の患者（約30％）は、震え、動悸、頭痛などの望ましくない全身反応を経験します。これは、薬の大部分が上気道に沈着し、患者に飲み込まれ、消化管で血液中に吸収され、前述の全身反応を引き起こすという事実によって説明されます。後者は、薬の反応性が最小限であることに関連しています。
フェノテロール（ベロテック）は、サルブタモールと比較して活性がわずかに高く、半減期も長いです。しかし、選択性はサルブタモールの約10分の1であり、これがこの薬剤の忍容性が低い理由です。フェノテロールは、1回200～400マイクログラム（1～2回吸入）を1日2～3回吸入する処方です。
β2アドレナリン作動薬の長期使用では副作用が認められます。副作用には、頻脈、期外収縮、冠動脈疾患患者における狭心症発作頻度の増加、全身血圧の上昇などがあり、これらは薬剤の選択性が不完全であることに起因するものです。これらの薬剤の長期使用は、β2アドレナリン受容体の感受性の低下と機能遮断を引き起こし、疾患の悪化や、慢性閉塞性気管支炎に対する従来の治療効果の急激な低下につながる可能性があります。したがって、COPD患者においては、可能な限り、このグループの薬剤を散発的に（定期的ではなく）使用することが推奨されます。
長時間作用型β2アドレナリン作動薬には、フォルモテロール、サルメテロール（セレブン）、サルトス（徐放性サルブタモール）などがあります。これらの薬剤の効果が長時間持続するのは（吸入または経口投与後最大12時間）、肺に蓄積されるためです。
短時間作用型β2刺激薬とは異なり、これらの薬剤の効果発現は緩徐であるため、主に気管支閉塞の進行や疾患の増悪を防ぐための長期持続（または継続）気管支拡張療法に用いられます。一部の研究者によると、長時間作用型β2刺激薬は抗炎症作用も有するとされています。これは、血管透過性を低下させ、肥満細胞および好酸球からのヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジンの放出を阻害することで、好中球、リンパ球、マクロファージの活性化を防ぐためです。長時間作用型β2刺激薬と吸入グルココルチコイドまたはその他の抗炎症薬の併用が推奨されます。
フォルモテロールは、吸入投与時を含め、気管支拡張作用が顕著に持続します（最長8～10時間）。本剤は、1回12～24マイクログラムを1日2回吸入投与するか、20、40、80マイクログラムの錠剤で処方されます。
ボルマックス（サルブタモールSR）は、経口投与を目的としたサルブタモール徐放製剤です。1回1錠（8mg）を1日3回服用します。1回服用後の作用持続時間は9時間です。
サルメテロール（セレベント）もまた、比較的新しい持続性β2交感神経刺激薬で、作用持続時間は12時間です。気管支拡張作用に関しては、サルブタモールやフェノテロールを上回ります。本剤の特徴は、サルブタモールの60倍以上という非常に高い選択性であり、全身性副作用のリスクを最小限に抑えています。
サルメテロールは1回50マイクログラムを1日2回服用します。重症の気管支閉塞症候群の場合は、用量を2倍に増量できます。サルメテロールの長期投与は、COPDの増悪発生率を有意に減少させるというエビデンスがあります。
COPD患者における選択的β2アドレナリン作動薬の使用戦略
慢性閉塞性気管支炎の治療に選択的β2刺激薬を使用することの妥当性について検討する際には、いくつかの重要な状況を強調する必要があります。このグループの気管支拡張薬は現在、COPD患者の治療に広く処方されており、これらの患者の基礎治療薬とみなされていますが、実際の臨床現場では、その使用は、主にそれらの多くに顕著な副作用が存在することに関連する、重大で時には克服できない困難に直面することに留意する必要があります。心血管障害（頻脈、不整脈、全身動脈圧の上昇傾向、震え、頭痛など）に加えて、これらの薬剤は長期使用すると、換気の悪い肺の部分への灌流を増加させ、換気と灌流の関係をさらに破壊するため、動脈性低酸素血症を悪化させる可能性があります。 β2アドレナリン作動薬の長期使用は、細胞内外のカリウムの再分布によって引き起こされる低炭酸ガス血症も伴い、呼吸筋の衰弱と換気の悪化を伴います。
しかしながら、気管支閉塞症候群の患者におけるβ2アドレナリン作動薬の長期使用の主なデメリットは、タキフィラキシー（気管支拡張作用の強度と持続時間の低下）の自然な発現です。これは、時間の経過とともにリバウンド気管支収縮を引き起こし、気道の開存性を特徴付ける機能パラメータの著しい低下につながる可能性があります。さらに、β2アドレナリン作動薬はヒスタミンおよびメタコリン（アセチルコリン）に対する気管支の過敏性を高め、副交感神経による気管支収縮作用を増強します。
これまで述べてきたことから、いくつかの重要な実際的な結論が導き出されます。
- β2アドレナリン作動薬は気管支閉塞の急性発作を緩和する効果が高いことから、COPD患者への使用は主に病気の悪化時に適応されます。
- サルメテロール（セレベント）などの現代の長期的かつ選択性の高い交感神経刺激薬の使用が推奨されますが、これは、短時間作用型ベータ2アドレナリン作動薬（サルブタモールなど）を散発的に（定期的ではなく）使用する可能性をまったく排除するものではありません。
- COPD 患者、特に高齢者や老年患者に対する単剤療法としてのベータ2刺激薬の長期定期使用は、永続的な基礎療法としては推奨できません。
- COPD 患者が依然として気管支閉塞の可逆的要素を軽減する必要があり、従来の M 抗コリン薬の単独療法が完全には効果的でない場合は、M コリン作動薬とベータ 2 アドレナリン作動薬を組み合わせた最新の複合気管支拡張薬の服用に切り替えることをお勧めします。
複合気管支拡張薬
近年、COPD患者の長期治療を含め、臨床現場で複合型気管支拡張薬の使用が増加しています。これらの薬剤の気管支拡張作用は、末梢気管支のβ2アドレナリン受容体を刺激し、大気管支および中気管支のコリン受容体を阻害することで得られます。
ベロデュアルは、抗コリン薬イプラトロピウム臭化物（アトロベント）とβ2アドレナリン作動薬フェノテロール（ベロテック）を配合した最も一般的な配合エアゾール製剤です。ベロデュアルの1回分には、フェノテロール50マイクログラムとアトロベント20マイクログラムが含まれています。この配合により、最小限のフェノテロール投与量で気管支拡張効果が得られます。この薬剤は、急性喘息発作の緩和と慢性閉塞性気管支炎の治療の両方に用いられます。通常の用量は、1日3回、1～2回のエアゾール投与です。薬剤の作用発現は30秒後、最大効果は2時間後、作用持続時間は6時間を超えません。
コンビベントは、抗コリン薬である臭化イプラトロピウム（アトロベント）20マイクログラムとサルブタモール100マイクログラムを配合した2つ目の配合エアゾール製剤です。コンビベントは、1日3回、1～2回に分けて服用します。
近年、抗コリン薬と徐放性β2刺激薬（例えば、アトロベントとサルメテロール）の併用に関する肯定的な経験が蓄積されてきました。
この 2 つのグループの気管支拡張薬の組み合わせは非常に一般的です。組み合わせた薬剤は、両方の成分を個別に使用する場合よりも強力で持続的な気管支拡張効果を発揮するからです。
M-コリン作動性阻害薬とβ2刺激薬を併用した配合薬は、交感神経刺激薬の投与量が比較的少ないため、副作用のリスクが最小限に抑えられるという特徴があります。こうした配合薬の利点により、アトロベント単独療法では効果が不十分なCOPD患者の長期基礎気管支拡張療法に推奨されます。
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メチルキサンチン誘導体
胆汁酸溶解薬や複合気管支拡張薬の服用が効果がない場合、慢性閉塞性気管支炎の治療にメチルキサンチン系薬剤（テオフィリンなど）を追加することができます。これらの薬剤は、気管支閉塞症候群の患者の治療に効果的な薬剤として、数十年にわたり効果的に使用されてきました。テオフィリン誘導体は、気管支拡張作用だけにとどまらず、非常に幅広い作用スペクトルを有しています。
テオフィリンはホスホジエステラーゼを阻害し、気管支平滑筋細胞にcAMPを蓄積させます。これにより、筋原線維から筋小胞体へのカルシウムイオンの輸送が促進され、平滑筋の弛緩が起こります。また、テオフィリンは気管支プリン受容体を遮断し、アデノシンの気管支収縮作用を除去します。
さらに、テオフィリンは肥満細胞の脱顆粒とそこからの炎症性メディエーターの放出を阻害します。また、腎臓と脳の血流を改善し、利尿作用を増強し、心収縮の強さと頻度を高め、肺循環の圧力を低下させ、呼吸筋と横隔膜の機能を改善します。
テオフィリン系の短時間作用型薬剤には顕著な気管支拡張作用があり、気管支喘息患者などの気管支閉塞の急性発作を緩和するために使用されるほか、慢性気管支閉塞症候群患者の長期治療にも使用されます。
ユーフィリン（テオフィリンとエチレンジアミンの化合物）は、2.4%溶液10mlアンプルで販売されています。ユーフィリンは、10～20mlの等張塩化ナトリウム溶液に5分かけて静脈内投与します。急速投与は、血圧低下、めまい、吐き気、耳鳴り、動悸、顔面紅潮、熱感などを引き起こす可能性があります。ユーフィリンは静脈内投与で約4時間作用します。点滴静注により、より長い作用時間（6～8時間）が得られます。
徐放性テオフィリンは近年、慢性閉塞性気管支炎および気管支喘息の治療に広く使用されています。徐放性テオフィリンには、短時間作用型テオフィリンに比べて大きな利点があります。
- 薬物摂取の頻度が減少する;
- 薬剤投与の精度が向上します。
- より安定した治療効果が保証されます。
- 身体運動による喘息発作の予防;
- この薬は夜間や朝方の窒息発作を予防するのに効果的に使用できます。
テオフィリンの長期投与は、気管支拡張作用と抗炎症作用を有します。アレルゲン吸入後に生じる喘息反応の早期段階と後期段階の両方を顕著に抑制するとともに、抗炎症作用も示します。慢性閉塞性気管支炎に対するテオフィリンの長期投与は、気管支閉塞の症状を効果的に抑制し、肺機能を改善します。薬剤が徐々に放出されるため、作用持続時間が長く、抗炎症薬による慢性閉塞性気管支炎の治療後も持続する夜間症状の治療に重要です。
長期テオフィリン製剤は 2 つのグループに分けられます。
- 第一世代の薬剤は12時間作用し、1日2回処方されます。これらには、テオドール、テオタール、テオペック、デュロフィリン、ベンタックス、テオガード、テオビッド、スロビッド、ユーフィリンSRなどがあります。
- 第二世代の薬剤は約24時間作用し、1日1回処方されます。これには、テオデュア24、ユニフィル、ディラトラン、ユーフィロング、フィロコンチンなどが含まれます。
残念ながら、テオフィリンは15マイクログラム/ミリリットルという非常に狭い治療濃度範囲で作用します。用量を増やすと、特に高齢者において多くの副作用が発生します。
- 胃腸障害（吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢など）
- 心血管障害（頻脈、リズム障害、心室細動まで）
- 中枢神経系の機能障害（手の震え、不眠、興奮、けいれんなど）
- 代謝障害（高血糖、低カリウム血症、代謝性アシドーシスなど）。
したがって、メチルキサンチン（短期作用型および長期作用型）を使用する場合は、慢性閉塞性気管支炎の治療開始時、6～12 か月ごと、および用量や薬剤を変更した後に、血液中のテオフィリン濃度を測定することが推奨されます。
COPD 患者における気管支拡張薬の使用の最も合理的な順序は次のとおりです。
慢性閉塞性気管支炎に対する気管支拡張薬治療の順序と量
- 気管支閉塞症候群の症状が軽度かつ不安定な場合：
- 吸入M抗コリン薬（アトロベント）、主に病気の急性期に使用される。
- 必要であれば、選択的β2アドレナリン作動薬の吸入（増悪時に散発的に）。
- 症状がより持続する場合（軽度から中等度）：
- 吸入M抗コリン剤（アトロベント）を持続的に吸入した。
- 効果がない場合 - 気管支拡張薬（ベロデュアル、コンビベント）を継続的に併用する。
- 効果が不十分な場合はメチルキサンチンを追加します。
- 治療が効果がなく、気管支閉塞が進行した場合：
- ベロデュアルまたはコンビベントを高度選択性徐放性β2アドレナリン作動薬（サルメテロール）に置き換え、M抗コリン薬と併用することを検討する。
- 薬剤投与方法（スペンサー、ネブライザー）の変更
- メチルキサンチン、非経口テオフィリンの服用を継続してください。
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粘液溶解薬および粘液調節薬
慢性閉塞性気管支炎の治療において最も重要なのは、気管支ドレナージの改善です。そのためには、非薬物療法も含め、身体への影響の可能性を考慮する必要があります。
- 温かい液体をたくさん飲むと、痰の粘度が下がり、気管支粘液のゾル層が増加し、繊毛上皮の機能を促進します。
- 胸部の振動マッサージを1日2回行います。
- 体位性気管支ドレナージ。
- 吐き気反射作用を持つ去痰薬（テルモプシス草、テルピン水和物、トコン根など）は気管支腺を刺激し、気管支分泌物の量を増加させます。
- 気管支の排水を改善する気管支拡張薬。
- アセチルシステイン（フルイムシン）は、痰中のムコ多糖類のジスルフィド結合を切断することで痰の粘稠度を高めます。抗酸化作用を有し、解毒プロセスに関与するグルタチオンの合成を促進します。
- アンブロキソール（ラゾルバン）は、気管支粘液中の酸性ムコ多糖類の脱重合と杯細胞による中性ムコ多糖類の産生により、低粘度の気管気管支分泌物の形成を刺激します。サーファクタントの合成と分泌を促進し、悪影響因子の影響下でのサーファクタントの分解を阻害します。抗生物質の気管支分泌物および気管支粘膜への浸透を促進し、抗菌療法の効果を高め、その持続時間を短縮します。
- カルボシステインは、気管支分泌物中の酸性シアロムチンと中性シアロムチンの量比を正常化し、痰の粘稠度を低下させます。粘膜の再生を促進し、特に末端気管支における杯細胞の数を減少させます。
- ブロムヘキシンは粘液溶解薬および粘液調節薬です。サーファクタントの産生を刺激します。
慢性閉塞性気管支炎の抗炎症治療
慢性気管支炎の形成と進行は気管支の局所的な炎症反応に基づいているため、COPD 患者を含む患者の治療の成功は、主に呼吸器の炎症プロセスを阻害する能力によって決まります。
残念ながら、従来の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はCOPD患者には効果がなく、疾患の臨床症状の進行とFEV1の着実な低下を阻止することはできません。これは、NSAIDsがアラキドン酸の代謝に及ぼす影響が非常に限定的で、かつ片側的であることに起因すると考えられています。アラキドン酸は、最も重要な炎症メディエーターであるプロスタグランジンとロイコトリエンの供給源です。ご存知のとおり、すべてのNSAIDsはシクロオキシゲナーゼを阻害することで、プロスタグランジンとトロンボキサンの合成を抑制します。同時に、アラキドン酸代謝におけるシクロオキシゲナーゼ経路を活性化することでロイコトリエンの合成が増加します。これが、COPDにおけるNSAIDsの無効性の最も重要な理由であると考えられます。
グルココルチコイドの抗炎症作用のメカニズムは異なり、ホスホリパーゼA2の活性を阻害するタンパク質の合成を刺激します。これにより、プロスタグランジンとロイコトリエンの供給源であるアラキドン酸の産生が抑制されます。これが、COPDを含む様々な炎症プロセスにおいてグルココルチコイドが優れた抗炎症作用を示す理由です。
現在、グルココルチコイドは、他の治療法が効果を発揮しない慢性閉塞性気管支炎の治療に推奨されています。しかし、これらの薬剤で気管支開存性を改善できるCOPD患者はわずか20～30%に過ぎません。さらに多くの場合、グルココルチコイドの体系的な使用は、多くの副作用のために断念せざるを得ません。
COPD患者におけるコルチコステロイドの長期継続使用の妥当性を判断するために、試験的治療（プレドニゾロンを基準として0.4～0.6 mg/kgの割合で1日20～30 mgを3週間投与）を行うことが推奨されます（経口コルチコステロイド投与）。コルチコステロイドが気管支開存性に及ぼす良好な効果の基準は、気管支拡張試験における気管支拡張薬への反応がFEV1の期待値の10%増加、またはFEV1が少なくとも200 ml増加することです。これらの指標は、これらの薬剤の長期使用の根拠となり得ます。同時に、COPDにおける全身性および吸入性コルチコステロイドの使用方法については、現時点では一般的に受け入れられている見解が存在しない点を強調しておく必要があります。
近年、新しい抗炎症薬であるフェンスピリド（エレスパル）が、慢性閉塞性気管支炎や一部の上気道および下気道の炎症性疾患の治療に効果的に使用され、成功を収めています。本薬は気道粘膜に効果的に作用し、肥満細胞からのヒスタミン遊離を抑制し、白血球浸潤を減少させ、滲出液およびトロンボキサン遊離を減少させ、血管透過性を改善する作用があります。グルココルチコイドと同様に、フェンスピリドはホスホリパーゼA2の活性化に必要なカルシウムイオンの輸送を阻害することにより、ホスホリパーゼA2の活性を阻害します。
したがって、フェプスピリドは多くの炎症メディエーター（プロスタグランジン、ロイコトリエン、トロンボキサン、サイトカインなど）の生成を抑制し、顕著な抗炎症効果を発揮します。
フェンスピリドは、安全で忍容性に優れた薬剤であるため、慢性閉塞性気管支炎の増悪期および長期治療の両方に推奨されています。増悪期には、80mgを1日2回、2～3週間投与します。安定期（相対的寛解期）のCOPDでは、同じ用量を3～6ヶ月間投与します。フェンスピリドは、少なくとも1年間の継続投与で良好な忍容性と高い有効性を示したとの報告があります。
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呼吸不全の矯正
呼吸不全の改善は、酸素療法と呼吸筋の訓練によって達成されます。
病院および自宅での長期（1日あたり最大15〜18時間）低流量（1分あたり2〜5リットル）酸素療法の適応症は次のとおりです。
- 動脈血PaO2の低下（55mmHg未満）
- 安静時のSaO2の低下が88%未満、または標準的な6分間歩行テスト中のSaO2の低下が85%未満。
- 追加症状（右室不全による浮腫、肺性心疾患の兆候、心電図上の肺性肺炎の存在、またはヘマトクリット値56％を超える赤血球増多症）がある場合、PaO2が56～60 mmHgに低下する
COPD 患者の呼吸筋を鍛えるために、個別に選択されたさまざまな呼吸運動が処方されます。
重度の進行性呼吸不全、動脈性低酸素症の進行、呼吸性アシドーシス、または低酸素性脳障害の兆候がある患者には、挿管と機械的人工呼吸が適応となります。
慢性閉塞性気管支炎の抗菌治療
COPDの安定期には抗菌療法は適応とされません。抗生物質は、発熱、白血球増多、中毒症状、痰の増加、痰中の膿性成分の出現を伴う、化膿性気管支炎の臨床所見および臨床検査所見を伴う慢性気管支炎の増悪期にのみ処方されます。その他の場合、疾患の増悪期および気管支閉塞症候群の増悪期であっても、慢性気管支炎患者における抗生物質の有効性は証明されていません。
慢性気管支炎の増悪は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタナリス、あるいは緑膿菌とモラクセラ（喫煙者の場合）の共存によって引き起こされることが多いことは既に述べたとおりです。高齢で衰弱した重症COPD患者では、気管支内容物においてブドウ球菌、緑膿菌、クレブシエラが優勢となることがあります。一方、若年患者では、気管支炎症の原因菌は、クラミジア、レジオネラ、マイコプラズマといった細胞内（非定型）病原体であることが多いです。
慢性閉塞性気管支炎の治療は通常、気管支炎増悪を引き起こす最も一般的な病原体のスペクトルを考慮した経験的抗生物質療法から開始されます。in vitroフローラ感受性に基づく抗生物質の選択は、経験的抗生物質療法が無効である場合にのみ行われます。
慢性気管支炎の増悪に対する第一選択薬には、インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラに有効なアミノペニシリン（アンピシリン、アモキシシリン）があります。これらの抗生物質は、β-ラクタマーゼ阻害剤（例えば、クラブラン酸やスルバクタム）と併用することが推奨されます。これにより、インフルエンザ菌およびモラクセラのラクタマーゼ産生株に対する高い活性が確保されます。なお、アミノペニシリンは細胞内病原体（クラミジア、マイコプラズマ、リケッチア）には効果がありません。
第二世代および第三世代セファロスポリンは広域スペクトル抗生物質です。グラム陽性菌だけでなく、β-ラクタマーゼ産生インフルエンザ菌株を含むグラム陰性菌にも有効です。ほとんどの場合、この薬剤は非経口投与されますが、軽症から中等症の増悪時には、第二世代の経口セファロスポリン（例：セフロキシム）が使用されることがあります。
マクロライド系薬剤。新しいマクロライド系薬剤、特に1日1回服用可能なアジスロマイシンは、慢性気管支炎患者の呼吸器感染症の治療に非常に効果的です。アジスロマイシンは1日500mgの用量で3日間投与されます。新しいマクロライド系薬剤は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ菌、および細胞内病原体に作用します。
フルオロキノロンはグラム陰性微生物およびグラム陽性微生物に対して非常に効果的であり、特に「呼吸器系」フルオロキノロン（レボフロキサシン、シフロキサシンなど）は、肺炎球菌、クラミジア、マイコプラズマに対する活性が高まった薬剤です。
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慢性閉塞性気管支炎の治療戦略
国立連邦プログラム「慢性閉塞性肺疾患」の推奨によれば、慢性閉塞性気管支炎には、増悪時の治療（維持療法）と COPD 増悪時の治療の 2 つの治療法があります。
COPDの寛解期（増悪期以外）では、気管支拡張薬療法に特に重点が置かれ、個々の患者に合わせた気管支拡張薬の選択が重要です。一方、COPD第1期（軽症）では、気管支拡張薬の体系的な使用は推奨されず、必要に応じて速効性のM抗コリン薬またはβ2刺激薬の使用のみが推奨されます。気管支拡張薬の体系的な使用は、第2期から開始することが推奨され、長時間作用型の薬剤が優先されます。インフルエンザワクチン接種は、すべての病期において毎年実施することが推奨されており、その有効性は非常に高く（80～90％）なっています。増悪期以外では、去痰薬の使用は控えるべきです。
現在、COPDの主な特徴である肺機能の漸進的な低下に効果のある薬剤は存在しません。COPD治療薬（特に気管支拡張薬）は、症状の緩和や合併症の発生率の低減にのみ効果があります。重症患者においては、リハビリテーションと長期の低強度酸素療法が特に効果的です。一方、全身性グルココルチコステロイドの長期使用は可能な限り避け、吸入グルココルチコイドまたはフェンスピリドに置き換えるべきです。
COPDの増悪時には、その原因にかかわらず、疾患の症状複合体の形成における様々な病因的メカニズムの重要性が変化し、感染因子の重要性が高まり、抗菌薬の必要性が増すことが多く、呼吸不全が増加し、肺性心疾患の代償不全が生じる可能性があります。COPDの増悪を治療する主な原則は、気管支拡張療法の強化と適応症に応じた抗菌薬の処方です。気管支拡張療法の強化は、用量の増加と、スペーサー、ネブライザーを使用した薬剤投与方法の変更、および重度の閉塞の場合は薬剤の静脈内投与の両方によって達成されます。コルチコステロイドの処方の適応は拡大しており、短期間の全身投与（経口または静脈内）が望ましいものとなっています。重度および中等度の増悪では、血液粘度の上昇を修正するための方法、つまり血液希釈法を使用する必要があることがよくあります。代償不全肺性心疾患の治療が行われます。
慢性閉塞性気管支炎 - 民間療法による治療
いくつかの民間療法は、慢性閉塞性気管支炎の緩和に役立ちます。タイムは気管支肺疾患の治療に最も効果的なハーブです。お茶、煎じ薬、または煎じ液として摂取できます。家庭菜園で栽培して薬草を調製することもできますが、時間を節約したい場合は薬局で完成品を購入することもできます。タイムの煎じ方、煎じ方、煮出し方は、薬局のパッケージに記載されています。
タイムティー
そのような指示がない場合は、最も簡単なレシピ、つまりタイムティーを作る方法を試してください。刻んだタイム大さじ1杯を磁器のティーポットに入れ、熱湯を注ぎます。このお茶を1日3回、食後に100ml飲みます。
松の芽煎じ液
気管支のうっ血を和らげるのに優れており、使用開始から5日目には肺の喘鳴が軽減されます。煎じ薬の作り方は難しくありません。松の芽は自分で集める必要はなく、どの薬局でも入手できます。
パッケージに、松の芽の煎じ液の作り方や、摂取した場合に起こりうるすべての良い影響と悪い影響を明記している製造業者を選ぶことをお勧めします。ただし、血液疾患のある方は松の芽を摂取しないでください。
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魔法の甘草の根
薬剤混合は、エリキシル剤または胸部コレクションの形で提供されます。どちらも薬局で既製品を購入できます。エリキシル剤は、1日3～4回、食前1時間前に20～40滴ずつ服用します。
胸部採取した薬草は煎じ薬として調合され、1日に2～3回、コップ半分の量で服用します。煎じ薬は食前に服用することで、薬草の薬効が十分に発揮され、血流に乗って問題のある臓器に「届く」時間を確保できます。
現代医学と伝統医学の両方を用いた治療と、根気強く完治を信じて努力することで、慢性閉塞性気管支炎を克服することができます。さらに、健康的なライフスタイル、仕事と休息の交替、ビタミン剤や高カロリー食品の摂取も怠ってはいけません。