涙液分泌障害

現象的には、流涙障害は流涙（流涙症）とドライアイ（眼球乾燥症、無涙症 - より正確な用語は涙の生成量の減少または欠如）の 2 つのタイプに分けられます。

流涙は必ずしも涙腺の機能亢進を伴うわけではなく、涙液の流出が阻害されているときに観察されることが多い。流涙は発作性の場合もあれば持続性の場合もある。また、睡眠覚醒サイクルにおける脳の機能状態にも依存する。睡眠中は涙液の分泌が著しく抑制され、覚醒中は約1.22gの涙液が生成され、その一部は蒸発し、残りは鼻涙管から排出される。

[ 1 ], [ 2 ]

流涙の形態

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

冷たい流涙

流涙は寒くて風の強い天候で見られ、高齢者に多く見られます。一部の研究者は、これを寒冷アレルギーの一種とみなしています。

アレルギー性鼻炎における流涙

通常、春と夏に発症します。患者は流涙とともに鼻づまりを訴えます。粘膜の腫れは、下鼻甲介下の鼻涙管出口部に限定されることもあり、この部分には密集した静脈叢が存在するため、涙液が鼻腔に流れ込みにくくなります。

片頭痛と群発頭痛における流涙

これは発作性で、通常は鼻づまりを伴い、頭痛の側に現れます。

[ 7 ], [ 8 ]

老人性流涙症

高齢者に多く見られ、涙液の流出を妨げる加齢に伴う変化に関連しています。

ビタミンA含有量の減少を伴う疾患における流涙症。特定のビタミンA欠乏症は、消化器疾患、肝疾患、蠕虫の侵入、単調な食事によって起こる可能性があります。患者は流涙、羞明、目の乾燥感、灼熱感を訴え、明るい光や風にさらされると目が赤くなります。皮膚は乾燥し、かさかさになり、血中のビタミンA濃度が低下します。食事性ビタミンA欠乏症は、多くの発展途上国にとって深刻な問題です。

ウイルス性眼感染症における流涙

帯状疱疹、単純ヘルペス、水痘ウイルスの感染により眼が炎症を起こした際に観察されます。また、ワクチン接種の合併症として現れることもあります。これらの症例では、涙液の分泌は涙管の閉塞と関連しています。

[ 9 ], [ 10 ]

耳鼻咽喉科疾患における流涙

このタイプの流涙に最初に気づいたのは耳鼻咽喉科医です。流涙は鼻や内耳の粘膜の炎症（鼻炎、中耳炎、腫瘍など）の部位に現れ、炎症が治まると治まります。同側性の流涙は、激しい歯痛によっても引き起こされることがあります。

[ 11 ]

ワニの涙症候群

食事中の流涙は古くから知られていました。しかし、1928年にFAボゴラドが「ワニの涙」症候群という名称で記述して以来、この現象への注目が高まりました。この症候群は先天性（この場合は外転神経の損傷を伴う）と後天性（通常は膝状体神経節近位の顔面神経の外傷または炎症性損傷後）の場合があります。この症候群は、硬くて辛い食べ物を摂取した際に、より顕著な症状として現れます。食事中の流涙は、顔面神経の不完全な修復と共同運動の存在を背景に発生することが多いことが指摘されています。現在までに100例以上の症例が報告されています。しかし、対象を絞った調査と軽症の症例を考慮すると、「ワニの涙」現象はより一般的なものと考えられます。文献によると、顔面神経の回復が不完全な場合、「ワニの涙」症候群は患者の 10 ～ 100%、つまり顔面神経損傷のある患者全体の 6 ～ 30% に発生します。

「ワニの涙」症候群の病態生理には特別な注意が必要です。外傷性または炎症性顔面神経損傷後の食物性流涙の主なメカニズムは、唾液の流出線維と求心線維が涙液の流出線維と癒合する、誤った異常な再生メカニズムであると考えられています。この理論は、顔面神経損傷後に潜伏期（再生に必要）が存在すること、そして顔面神経の不完全な修復を伴う病的な共運動との関連によって裏付けられています。これらの共運動も、運動線維の誤った再生によって説明されます。

しかし、動物実験により、「ワニの涙」症候群は顔面神経損傷直後、すなわち神経線維の再生前であっても発現する可能性があることが明らかになりました。この症例では、イヌの流涙は食物刺激だけでなく、毛皮を撫でたり引っ掻いたりすることでも引き起こされました。このことから、「ワニの涙」症候群は加重反射によるもので、病的な状態にあると説明できます。涙腺を支配する副交感神経核では、正常な状態（例えば、摂食中の眼球の湿潤増加）でも加重現象が容易に発生します。涙腺と唾液腺は系統発生系列において同時に出現し、単一の胚起源を有しています。これが、流涙と唾液分泌の幹中枢が解剖学的に近接していることを説明できると考えられます。顔面神経の損傷が不完全な場合、流涙中枢の部分的な神経支配障害が起こり、興奮加重の過程がより容易に進行します。

「ワニの涙」と呼ばれる先天性症状と同側外転神経損傷の組み合わせは、サリドマイドの催奇形作用の結果として報告されています。動眼神経障害と涙器障害の併発に対する最も論理的な説明は、外転神経核近傍の脳組織の形成不全による損傷です。

パーキンソン病における流涙

パーキンソン病に特徴的な他の自律神経障害（流涎症、脂漏症、便秘など）を併発することがよくあります。パーキンソン病の片側性型では、通常、患側に症状が見られます。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

強制的に泣く

皮質核伝導路または皮質下の性質の損傷により、偽球麻痺症候群を伴って発生します。

眼球乾燥症は、涙腺の損傷と神経性涙液分泌障害の両方で観察されることがあります。眼球乾燥症には以下の病型が知られています。

シェーグレン症候群における眼球乾燥症

乾燥性角結膜炎は、自己免疫性外分泌障害であるシェーグレン症候群の主な症状の一つです。緩やかな発症、緩やかな進行、乾燥症との併発、鼻、咽頭、胃の粘膜の乾燥、関節症候群を特徴とします。

ミクリッツ症候群における眼球乾燥症

涙腺と唾液腺が徐々に対称的に肥大し、分泌量が減少することを特徴とする。この疾患は1892年にJFミクリッチ＝ラデツキによって初めて報告された。疾患の性質は正確には解明されていないが、リンパ上皮腫であると考える者が多い。気管支肺リンパ節の腫大も特徴的である。

食道アカラシアおよび副腎機能不全を伴うアラクリミア症候群

症状は1～5歳で発症します。最初の兆候は、涙を流さずに泣き出すことです。病気が進行すると、末梢自律神経障害が、錐体路症状、小脳症状、パーキンソン病の特徴、軽度の知的障害とともに発症することがあります。この病気は常染色体劣性遺伝経路を持つと考えられています。

ライリー・デイ症候群における先天性無涙症

この症候群は、主に末梢神経系の栄養器官の先天性疾患によって引き起こされ、涙液分泌の減少、体温調節障害、起立性低血圧、重度の嘔吐発作などの症状を呈します。この疾患は常染色体劣性遺伝形式をとります。

急性一過性完全自律神経失調症における眼球乾燥症

涙液分泌の減少は、他の交感神経および副交感神経障害と同様に可逆的です。この疾患の性質は、おそらく感染性アレルギー性です。

顔面神経損傷による眼球乾燥症

顔面神経麻痺は、大錐体神経が分岐する前の骨管における顔面神経の損傷で観察されます。顔面神経麻痺側では、眼の乾燥が認められ、味覚障害および唾液分泌障害を伴います。涙液分泌量の減少は、涙腺につながる神経線維の他の損傷、例えば膝神経節のヘルペス損傷、頭蓋底骨折、大錐体神経の損傷、三叉神経痛および聴神経腫瘍の手術後などでも起こることがあります。

涙液分泌の生理学と疾患の病態生理学。ほとんどの臓器と同様に、涙腺は二重の神経支配を受けている。分節性副交感神経支配は、脳幹の橋領域の外転神経核付近に位置する細胞によって行われる。これらのニューロンは、視床下部または大脳辺縁系からのインパルス、および三叉神経感覚核のニューロンからの信号によって興奮する。大錐体神経の節前線維は翼口蓋神経節に接近し、涙神経の節後線維は分泌細胞を直接支配する。交感神経刺激は、脊髄の上部胸節の側角のニューロンによって行われ、節前線維は上頸神経節（SCG）のニューロンで終結し、頸動脈の血管周囲神経叢の節後線維は唾液腺に達する。交感神経線維は主に腺の血管を支配し、血管収縮を引き起こしますが、程度は低いものの涙液の生成も刺激します。

流涙には主に 2 つのメカニズムがあります。涙液流出障害と反射亢進です。これらのメカニズムが組み合わさっている場合もあります。涙液流出障害によって引き起こされる流涙増加の例としては、アレルギー性鼻炎、ウイルス性眼感染症、外傷後または先天性鼻涙管狭窄による流涙が挙げられます。片頭痛や群発頭痛に伴う発作性流涙は、鼻づまりを伴い、一時的な涙管閉塞と関連していますが、交感神経活性化の役割も排除できません。老人性流涙は、加齢に伴う目の保護装置の変化によって説明されます。具体的には、眼瞼組織の緊張低下により下眼瞼が眼球から遅れ、下涙点の位置がずれて涙液の流出が阻害されます。パーキンソン病では、2 つのメカニズムにより流涙が発生します。一方では、まばたきが少なくなり、涙液管の吸引作用が弱まることで涙の流出が困難になります。他方では、中枢コリン作動性機構の活性化が重要である可能性があります。

反射性流涙は、流涙症全体の約10%を占めます。涙液分泌量の増加を引き起こす反射のほとんどは、眼の受容体によって引き起こされ、求心性インパルスは三叉神経第一枝に沿って伝わります。同様の流涙メカニズムは、寒冷流涙症、顕著な眼球突出を伴う流涙、ビタミンA欠乏症にも見られます。後者の場合、より脆弱な結膜と角膜が自然刺激（空気、光）を過剰と認識し、反射的に涙液分泌量が増加します。

ただし、三叉神経第 2 枝の受容野が刺激されると、反射性流涙が起こることもあります (耳鼻咽喉科疾患 (鼻炎、中耳炎、腫瘍) における流涙)。

ドライアイ（眼球乾燥症）

涙腺の病変と神経性分泌障害の両方によって引き起こされる可能性があります。涙腺の病変は、シェーグレン症候群およびミクリッツ症候群における涙液分泌の減少を引き起こします。末梢自律神経性涙液分泌線維の損傷は、ライリー・デイ症候群における無涙症、急性一過性完全自律神経失調症、食道アカラシアおよび副腎機能不全を伴う無涙症症候群、膝状神経節以下の損傷レベルを伴う顔面神経障害、およびヘルペスによる膝状神経節の損傷を説明できます。

涙液分泌障害の治療

流涙症の治療は、流涙の原因が正確に特定されているかどうかによって異なります。アレルギー性メカニズムに関連する流涙症の場合、抗アレルギー療法の複合療法が行われます。反射性流涙症をノボカインによる涙腺遮断で治療する試みが知られています。様々な原因（慢性の涙管結膜炎、先天性の狭窄、または涙管発達の病理）による涙液流出障害に関連する流涙は、流涙症の症例の約80％を占めています。これらの場合、治療は主に外科的です。流涙の保存的矯正に使用される薬は、抗コリン作用の直接的または副作用に基づいて作用します（抗コリン薬と抗ヒスタミン薬、リチウム、ジアゼパム、イミプラミン）。ビタミンA欠乏症の場合、ビタミンAは50,000〜100,000 IUで処方されます。

シェーグレン症候群やミクリッツ症候群のように腺の全身的損傷を伴わない様々な形態の眼球乾燥症（無涙症）において、最も効果的な治療法は、耳下腺（ステノン）管を結膜嚢に移植する手術と、それに続く唾液腺への放射線療法による「流涙」抑制です。シェーグレン症候群では、基礎疾患の治療に加え、様々な催涙物質（キニンやシナプス後受容体の直接作動薬）が使用されます。ピロカルピン、ブロムヘキシン（1日48mgの投与で有効）、そして様々な組成の人工涙液などが用いられます。