頸椎損傷

頸椎損傷は、特に成人において、最も重篤な損傷の一つです。頸椎損傷の特徴は以下のとおりです。

• 四肢麻痺を含む重篤な神経学的合併症を発症するリスクが高い。
• 致命的な傷害の発生頻度が高く、病院到着前の段階で死亡することが多い。
• 頸椎の独特な解剖学的構造によって引き起こされる骨損傷の多様な性質。

頸椎損傷の重症度は、不適切な医療ケアによって悪化することがよくあります。これは、客観的要因と主観的要因の両方から生じます。

• 外傷専門医や脳神経外科医を含む医師は、頸椎損傷の特徴やその治療方法についてほとんど知識がありません。
• 現在、頸椎装具の「市場」は十分に満たされておらず、頸椎損傷の治療段階におけるその役割は過大評価することは困難です。
• 頸椎の低外傷手術に用いる最新の家庭用器具、特に頸椎内部の器具固定器具は、明らかに不足が続いています。このため、頸椎のあらゆる部位および頭蓋頸椎領域において、十分な数の本格的な外科的介入を行うことができません。

上記のすべてにより、環軸関節と頸椎の最も一般的なタイプの損傷、それらの発生のいくつかの典型的なメカニズム、およびその管理の基本原則について読者に知ってもらう必要性が生じました。

Q骨前方脱臼は、横靭帯の断裂と後歯間距離（SAC、略語参照）の急激な狭小化を伴い、C2歯による延髄遠位部および頭蓋脊髄の圧迫により、ほとんどの場合致命的な損傷となります。この種の損傷には、頸椎および頭部を頭位で固定する必要があります。保存的治療では、Q-C2セグメントの十分な安定性が得られず、慢性環軸椎不安定性が生じます。この症例は致命的となる可能性があり、早期または遅延した外科的固定が必要となります。

C1の前方亜脱臼とC2歯の根元の骨折は、C1の前方脱臼に比べて神経学的合併症の点ではより好ましい損傷です。小児では、C2歯の骨折に類似したものとして、C1歯の体歯間癒合の破裂または骨端線分離があります。この損傷の治療は、頭位を伸展させた状態でグリソンループまたはHalo装置を牽引することで行います。レントゲン検査で亜脱臼が除去されたことを確認した後、成人では12～16週間、小児ではミネルバなどの硬い頭頸部包帯またはHalo-castハードウェア固定で6～8週間、ギプスまたは矯正器具による固定を行います。屈曲位/伸展位での機能的レントゲン写真によって骨折が長期間治癒しないことが確認された場合は、頭蓋脊椎領域の外科的安定化が推奨されます。

C1の後方歯列脱臼は、頭部の鋭い伸展を伴う外傷に典型的であり、多くの場合、顎下帯への打撃で認められます（成人の場合）。新生児では、この損傷は、特に出産にさまざまな産科技術を使用する場合、出産中の頭部の過度の伸展で発生します。脱臼の整復（整復）は、頭部への適度な軸方向牽引と、それに続く頭部の伸展-屈曲運動によって達成されます。このタイプの損傷では横靭帯は損傷されていないため、ミネルバやハロキャストなどのコルセットで6〜8週間固定すれば通常は十分です。長期間にわたってセグメントの病的な可動性がある場合、または持続性疼痛症候群がある場合は、外科的安定化が行われます。

Q関節の回旋性亜脱臼は、環軸関節の損傷の中で最も一般的なタイプであり、典型的な臨床症状は頸椎の可動域制限と疼痛症候群です。発生機序は異なり、最も多くは頭部の急激な回転と関連しています。Kimerly異常（用語参照）を併発している場合は、急性脳血管障害を伴うことがあります。治療は、グリソンループの機能的牽引によって亜脱臼を除去し、その後シャンツカラーで7～10日間固定します。

頭蓋骨環軸椎部の前後X線写真において、頭部が前額面から逸脱する場合には、歯傍間隙、外側環軸関節、環椎外側塊の投影非対称性を伴うことに注意する必要がある。このことから、C1椎骨回旋亜脱臼の診断をX線学的に確定するには、特定の病態の過剰診断を伴う従来の開口X線検査よりも、CT検査の方が客観的であると考えられる。

C2椎骨の解剖学的構造の特殊性から、歯突起骨折のような特殊な損傷には注意が必要です。このような損傷には、翼靭帯レベルでの歯突起頂点の横方向または斜方向の剥離骨折（I型骨折）、歯突起基部の横方向の骨折（II型骨折）、および上部関節突起の一方または両方を貫通する骨折（III型骨折）の3つの典型的な型があります。これらの損傷型は、環軸椎の不安定性の程度が様々であるのが特徴です。C2歯突起頂点の剥離骨折は、骨片の変位やd-C2椎間の不安定性を伴うことは稀ですが、その他の骨折型では、機械的な環軸椎の不安定性や神経学的合併症が典型的に見られます。

先ほど、外傷と誤認される可能性のある体歯癒合の形成の特殊性について述べました。小児においては、歯突起骨（用語参照）と呼ばれる解剖学的発達異常と、その骨化核の骨端線成長帯が、C2椎骨の骨折と誤認される可能性があることを付け加えておきます。

頸椎の亜脱臼および脱臼は、単独の損傷として観察される場合もあれば、運動椎間板の靭帯装置の断裂を伴う頸椎骨折と併発して観察される場合もあります。頸椎の椎間関節における変位の程度に応じて、単純亜脱臼と上位亜脱臼、そして椎骨の連鎖脱臼が区別されます。

前後投影のX線写真で明らかになる頸椎の脱臼（亜脱臼）の放射線学的徴候は次のとおりです。

• 棘突起線の階段状の偏向、一方：
• 椎間関節の片側前方変位により、棘突起は患側に向かって偏向します。
• 片側後方変位の場合、棘突起は健側に向かって偏向します（棘突起の変形がない場合でも、関節関係の違反の可能性が排除されるわけではないことに留意する必要があります。これは、VP Selivanov と MN Nikitin（1971）によると、棘突起の発達の変動性によって説明できます）。
• 脱臼した椎骨の横突起の大きさが左右で異なる：横突起は後方に回転した側でより大きく突出し、前方に回転した側ではより小さく突出する。
• 損傷した部分の高さにおける棘突起の頂点間の距離が 1.5 倍以上増加すること。

頸椎の脱臼および亜脱臼の兆候は、側面投影で、隣接する椎骨の下端に沿って引いた線によって形成される角度の大きさ、1G を超えること、および脊柱管の局所的な狭窄によって明らかになります。

椎体脱臼の性質により、頸椎が斜めに転位する「転倒」と、水平面内での「滑走」がみられます。滑走脱臼は、この損傷に伴って脊柱管が狭窄することから生じる脊椎障害を伴うことがよくあります。

頸椎損傷のいくつかの種類、すなわち頸椎骨折は、脊椎学の文献では特別な名前で呼ばれています。

ジェファーソン骨折は、環椎C1の弓部および/または外側塊の骨折です。典型的な受傷機転は、頭部への軸方向の垂直荷重です。特徴的な症状は、広範囲の椎前血腫および椎傍血腫、頸部痛です。以下の損傷タイプが区別されます。

• 典型的なジェファーソン骨折 - 多片破裂骨折（「破裂」）または「真の」ジェファーソン骨折であり、環椎の前弓と後弓に損傷が生じます。典型的には、前方に2つ、後方に2つの骨折が対になって存在します。通常、前方縦靭帯と後方縦靭帯は損傷を受けず、脊髄は損傷しません。この損傷は、横靭帯断裂を伴わない場合（安定損傷）と、横靭帯断裂を伴う場合（不安定損傷の可能性）があります。
• 非典型性ジェファーソン骨折 - 環椎外側塊の骨折で、通常は両側性ですが、片側性の場合もあります。骨折は安定しています。

ハングマン骨折（ハングマン骨折）は、C2の外傷性脊椎すべり症です。典型的な受傷機転は、
頭部が軸方向に荷重を受けながら鋭く伸展することです。歴史的に「ハングマン骨折」という用語が定着したのは、この頸椎損傷が絞首刑執行人に典型的に見られるという事実に由来しています。

頸椎損傷は、自動車事故（頭部がフロントガラスに直接衝突した場合）でも発生することがあります。すべりの程度に応じて、以下の3種類の損傷に分類されます。

• I - 前方変位が3 mm未満、前縦靭帯および後縦靭帯の断裂なし、損傷は安定している。
• II - 前縦靭帯および後縦靭帯の断裂がなく、前方への変位が3 mmを超える場合、損傷は条件付きで安定している。
• III - 前縦靭帯と後縦靭帯および椎間板の断裂を伴う損傷：脊髄運動節の真の不安定性を伴い、脊髄損傷を合併し、その断裂までに至る。

ディガー骨折は、C7、C6、T（この損傷における椎骨の損傷頻度によって分類されます）の棘突起の剥離骨折です。典型的な損傷メカニズムは、首の筋肉の緊張により、頭部と上部頸椎が急激に屈曲することです。この名称は、掘削坑（「ディガー」）で作業員が前傾姿勢になり、頭上に崩れた土砂が落下した際に生じる損傷に由来しています。この損傷は臨床的に、脊椎後柱の損傷のみに関連する局所的な疼痛を伴います。損傷は機械的および神経学的に安定しています。

潜水障害は、C2以下の頸椎の爆風骨折であり、前縦靭帯、後縦靭帯、後骨間靭帯、および椎間板の断裂を伴います。典型的な受傷機転は、頭部および頸部の急激な屈曲を伴う軸方向の荷重です。この損傷は、機械的および神経学的に不安定です。

前方および後方支持複合体の伸張を伴う C3-C7 椎骨の頸椎損傷は、予後が最も悪く、より積極的な外科的治療が必要となるため、AO/ASIF 分類ではタイプ「C」（最重症）に分類されます。

頸椎の不安定性。不安定性という用語は、近年、頸椎の病態への関心の高まりに伴い、特に頸椎に関して広く用いられるようになりました。診断はほとんどの場合、X線画像に基づいて行われますが、頸椎の加齢特性（小児の頸椎運動節の生理的可動性は成人よりも著しく高い）だけでなく、特に脊髄運動節の過可動性など、一部の全身性異形成に特徴的な体質的特徴も考慮されていません。

頸椎損傷のNoAO/ASIF分類

ダメージレベル	骨折の種類
	あ	で	と
アトラス骨折（C1）	片方のアーチのみの骨折	破裂骨折（ジェファーソン骨折）	環軸関節脱臼
C2骨折	椎間板断裂骨折（椎弓骨折または絞首刑骨折）	歯突起の骨折	歯の骨折を伴う脛骨骨折
骨折（損傷）	圧迫骨折	回転の有無にかかわらず、前方および後方支持複合体の損傷	ストレッチによる前部および後部支持複合体へのダメージ

日本整形外科学会（JOA, 1994）は、様々な病因による頸椎脊髄症（頸部脊柱管の先天性欠損、外傷、脊椎症、その他の変性疾患が原因）の臨床症状の重症度を評価するために、17段階評価尺度を提唱しました。この尺度は（一部の国の特性により）やや特異なものに見えますが、その重要性は損なわれるものではなく、適切な修正を加えることでどの国でも使用することができます。私たちは、脊椎疾患患者の適応状態を評価するための独自の尺度を作成するにあたり、JOA尺度の原則を採用しました。

評価対象のパラメータ（「中間値」）を正確に特定できない場合は、そのパラメータに最低スコアが割り当てられます。評価対象のスコアが左右で非対称な場合も、その特性に最低スコアが割り当てられます。

頸椎脊髄症の臨床症状の重症度を評価するためのJOAスケール

評価指標	評価基準	ポイント
上肢の運動機能	忍耐強い...
	カトラリー（スプーン、フォーク、箸）を使用して自力で食べ物を食べることができない、および/またはあらゆるサイズのボタンを留めることができない。	0
	スプーンとフォークを使って自力で食事ができるが、箸を使うことができない。	1
	箸はほとんど使えないが、ペンで書くことや袖口のボタンを留めることはできる。	2
	食事のときに箸を使うことができ、ペンで書き、袖口のボタンを留めることができる。	3
	上肢の機能に制限はありません。	4
下肢の運動機能	忍耐強い...
	立つことも歩くこともできない。	0
	杖やその他の外部の支えがなければ地面に立ったり歩いたりすることができない。	1
	水平面では自力で歩行できるが、階段を上るには介助が必要である。	2
	速く歩くことはできるが、ぎこちない。	3
	上肢の機能に制限はありません。	4
感度
A. 上肢	明らかな感覚障害	0
	最小限の感覚障害	1
	ノルム	2
B. 下肢	明らかな感覚障害	0
	最小限の感覚障害	1
	ノルム	2
S.ボディ	明らかな感覚障害	0
	最小限の感覚障害	1
	ノルム	2
排尿	尿閉および/または失禁	0
	排便の遅延および/または排便頻度の増加および/または排便不完全および/または排便の減少の感覚	1
	排尿頻度の違反	2
	ノルム	3
最大ポイント数		17

近年、頸椎の様々な病態に対する放射線診断のレベルが向上したことにより、検出された変化が、多くの場合は脳全体の疾患である症状の原因として、先験的に受け入れられる状況が生じています。症状の臨床的特徴も、他の客観的な検査方法によって明らかになった病理学的徴候の欠如も、つまり、提示された症状の脊椎原性の性質を疑わせるあらゆる要素も考慮されていません。「頸椎損傷」の診断は、臨床症状、放射線診断方法（主にX線および/またはMRI）のデータ、そして頸部における頭部主要血管の血流機能検査の組み合わせに基づいてのみ確定されるべきです。

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