頸椎損傷：原因、症状、診断、治療

頸椎損傷は、全脊椎損傷の約19%を占めています。しかし、胸椎損傷と比較すると、頸椎損傷は1:2、腰椎損傷は1:4の割合で発生しています。頸椎損傷による障害と死亡率は依然として高く、死亡率は44.3～35.5%です。

最も頻繁に損傷を受ける頸椎は、第V頸椎と第VI頸椎です。このレベルでの損傷は、頸椎全体の27～28%を占めています。

脊椎損傷の中でも、頸椎の脱臼、骨折、脱臼は特別な位置を占めています。これは、頸椎損傷が脳幹に直接つながる近位脊髄損傷と併発することが多いという事実によって説明されます。

このカテゴリーの被害者は、急性期を無事に乗り越えた後も、二次的な変位や、以前は解消されていなかった一次的な変形の悪化を経験することがよくあります。観察結果によると、脱臼や骨折脱臼を適時に整復し、穿通骨折を適時に適切に治療した場合でも、多くの被害者がその後、椎間板や後外側椎間滑膜関節の損傷に起因する合併症を発症することが非常に多く見られます。頸椎に目に見える損傷がない単純な頭部打撲でさえ、頸椎椎間板に重度の変性変化が生じることが非常に多くあります。

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頸椎損傷の原因

ほとんどの場合、頸椎損傷は間接的な暴力の結果として発生します。

前脊椎に損傷を引き起こす主な衝撃のメカニズムは、伸展、屈曲、屈曲-回旋、および圧迫です。

頸椎外傷の原因における伸展力の重要性と役割は、最近まで過小評価されてきました。

屈曲および屈曲回旋の暴力メカニズムは、脱臼、亜脱臼、脱臼骨折、および骨折の発生を伴います。圧迫型の暴力は、椎体の粉砕骨折を引き起こし、隣接する椎間板を損傷します。

脱臼や骨折は、エッチングと同様に靭帯装置の断裂を伴い、不安定であると考えられます。

粉砕性圧迫骨折は安定した外傷に分類されますが、損傷した椎体の後部断片が脊柱管の方向にずれるため、麻痺や麻痺を引き起こすことがよくあります。

頸椎損傷の場合、首や頭を不自然に回すだけで突然死に至る場合があることが知られています。頸椎損傷の特徴から、既存の変位をできるだけ早く除去し、損傷部位を確実に固定することが求められます。頸椎損傷部位の早期内固定術を支持する人々は、明らかにこれらの点を考慮しています。

頸椎損傷の被害者への救護には、いくつかの特別な条件が求められます。この救護は緊急であることが強く望まれます。救護は、脊椎およびその内容物への外科的介入技術に精通した外傷外科医、麻酔科医、神経科医、脳神経外科医からなる専門家チームによって提供されることが不可欠です。

頸椎損傷の手術が必要な場合、最良の鎮痛法は気管内麻酔です。挿管中の脊髄損傷に対する恐怖は誇張であり、根拠がありません。慎重に頭部をしっかりと固定すれば、挿管は容易で、患者にとって安全です。

被害者の意識の消失、筋肉の弛緩、外科医による操作の自由により、必要な介入が完全に実行され、これらの症例で起こりうる呼吸器疾患に対処するために呼吸が制御されるようになります。

頸椎外傷の治療では、手術的治療と非手術的治療の両方が用いられます。保存的治療のみ、あるいは逆に手術的治療のみに固執するのは誤りです。外傷外科医の技巧とは、既存の治療法の中から、患者にとって唯一有効な治療法を選択する能力です。

頸椎の解剖学的および機能的特徴

頸椎損傷の重症度は、この部位の解剖学的および機能的特徴によって決まります。極めて重要な解剖学的構造が首の狭い領域に集中しており、その正常な機能が損なわれると、人命が脅かされる可能性があります。

最大かつ最も重要な血管と神経の複合体、そして頸部の正中線が脊椎の前方外側に位置しているという事実から、最近まで脊椎への外科的アプローチが背部に限定されていたのは当然のことです。頸筋膜の構造の複雑さも、この状況をさらに助長していました。椎体と頸部の深層筋は、椎前筋膜（斜角筋膜）に覆われています。この筋膜は、上記の構造に加えて、斜角筋と横隔膜神経を囲んでいます。

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靭帯の断裂と断裂

靭帯断裂や断裂は、間接的な外的刺激によって生じることが最も多く、首の筋肉を制御できない、突発的で協調性のない動きによって起こることがあります。局所的な痛みや可動域の制限といった症状が現れます。痛みは脊椎全体に広がることもあります。靭帯断裂や断裂が疑われる場合、X線検査による綿密かつ徹底的な分析と、より重篤な脊椎損傷の除外によってのみ、診断は確実なものとなります。より重篤な脊椎損傷は靭帯損傷の疑いで現れることが多いため、この状況は特に重要です。

治療は、一時的な安静と相対的な固定、ノボカインブロック（0.25～0.5%ノボカイン溶液）、理学療法、そして軽度の運動療法に限られます。職業や年齢にもよりますが、労働能力は1.5～6週間で回復します。靭帯装置のより重篤な損傷は通常、単独では発生せず、より重篤な脊椎損傷と併発します。このような場合、治療方針は脊椎損傷の程度に応じて決定されます。

椎間板破裂

椎間板破裂は、椎間板が部分的に加齢性変性を起こした中年層に最も多く発生します。しかしながら、我々は15～27歳の人にも急性頸椎椎間板破裂を観察してきました。主な発生機序は間接的な外傷です。我々の観察では、比較的軽い重量物を持ち上げたり、首の部位に無理な動きをさせたりした際に、急性頸椎椎間板破裂が発生しました。

急性頸椎椎間板断裂の症状は非常に多様です。断裂の程度、線維輪の断裂部位、髄核の脱出の程度に応じて、臨床症状は、動作時の局所的な痛み、咳、くしゃみ、頭頸部の強制的な姿勢に伴う「突き刺すような」痛み、著しい可動域制限、重度の神経根損傷および脊髄損傷、さらには四肢麻痺に至るまで、多岐にわたります。

急性頸椎椎間板破裂の診断には、整形外科外傷専門医と神経内科医の協力を得て、包括的な臨床検査と放射線学的検査を実施する必要があります。頸部の状態に特に注意を払った詳細な病歴の確認は不可欠です。最も綿密な整形外科的検査に加え、必要に応じて脊椎穿刺を行い、くも膜下腔の開存性と脳脊髄液の組成を調べる必要があります。単純なサーベイ脊椎造影検査だけでは不十分な場合が多く、さらに、このような症例では機能脊椎造影検査と造影脊椎造影検査を併用する必要があります。

急性頸椎椎間板断裂の症状は多岐にわたるため、その治療法や技術も多岐にわたります。症状の性質に応じて、最も単純な短期固定から椎間板および椎体への外科的介入まで、様々な治療法が用いられます。臨床症状の主原因は椎間板断裂であるため、いずれの治療法においても、整形外科的手技が中心となります。整形外科的手技と理学療法、薬物療法を組み合わせることでのみ、良好な治療効果が期待できます。

頸椎損傷の治療

最も単純な整形外科的処置には、脊椎の負荷を軽減し、伸ばすことが含まれます。

脊椎の負荷軽減は、シャンツカラーなどの簡易ギプスや取り外し可能な整形コルセットを用いて頸椎を固定することで行われます。コルセットを装着する際は、頸椎をわずかに伸展させ、患者にとって快適な頭部の姿勢を保つ必要があります。前屈が習慣的で患者にとって快適な場合は、無理に前屈をなくす必要はありません。場合によっては、肩を支え、後頭部と顎のあたりに重点を置いたコルセットを装着することが推奨されます。

多くの患者は、負荷軽減と熱曝露の要素を組み合わせたシャンツカラーなどの半硬質コルセットの使用から良い効果を経験するかもしれません。このようなカラーを作るには、厚手の伸縮性のあるボール紙を用意し、首の形に切ります。前端は丸く、後端よりわずかに低くなっています。ボール紙を白い脱脂綿とガーゼの層で包みます。ガーゼの紐をカラーの前端に縫い付けます。患者は24時間ずっとカラーを装着し、トイレの時だけ外します。患者は最初は不快感を覚えても、数日後にはカラーに慣れて痛みが和らぎ、進んでmmを使用します。通常、3～6週間後には痛みは消えます。

頸椎のストレッチは、グリッソンループを使用するか、傾斜面への臥位または座位で行います。4～6kgの重量で3～6～12分間、断続的にストレッチを行うのが最適です。ストレッチ時間と重量は、患者の感覚に合わせて調整します。痛みやその他の不快感が増した場合は、重量を減らすか、ストレッチを中止する合図です。ストレッチ時間は徐々に増やし、重量も徐々に増やしていきます。このようなストレッチセッションは毎日繰り返し、効果の程度に応じて3～5～15日間行います。

頸椎損傷の薬物治療は、抗リウマチ薬とビタミンB群およびビタミンCの大量投与で構成されます。ビタミンB1は5%溶液1ml、ビタミンB12は200～500mgを1日1～2回筋肉内投与、ビタミンB2は0.012gを1日3～4回、ビタミンCは0.05～0.3gを1日3回経口投与します。ニコチン酸は0.025gを1日3回投与すると効果的です。

一般的な禁忌がない場合、様々な温熱理学療法は確かな効果をもたらします。ノボカインの電気泳動法では、優れた鎮痛効果が認められています。

皮内および脊椎傍のノボカイン（0.5％ノボカイン溶液5～15 ml）による遮断は効果的です。

一部の患者の急性疼痛を軽減するために、0.5〜1 mlの0.5％ノボカイン溶液と25 mgのヒドロコルチゾンの導入による椎間板内ブロックが非常に有用です。 この操作はより責任があり、特定のスキルが必要です。 次のように実行されます。 患側の首の前外側表面を、5％ポダチンキで2回処理します。 損傷した椎間板のレベルの投影を皮膚に適用します。 左手の人差し指を適切なレベルに置いて、胸鎖乳突筋と頸動脈を外側に押し、同時に深くわずかに前方に貫通します。 長さ10〜12 cmの緩やかなベベルを備えた中径の注射針を、指に沿って外側から内側へ、前から後ろへの方向に、体または椎間板で止まるまで注射します。 原則として、目的の椎間板にすぐに入ることは不可能です。針の位置は脊椎造影図によって制御されます。ある程度の技術と忍耐力があれば、目的の椎間板を穿刺することが可能です。溶液を注入する前に、椎間板内での針の尾骨の位置を再確認する必要があります。注射器を用いて、0.5%ノボカイン溶液0.5～1mlとヒドロコルチゾン25mgを損傷した椎間板に注入します。これらの薬剤を損傷した椎間板付近の傍脊椎に注入することで、鎮痛効果が得られます。

急性症状が治まり、筋肉のけいれんが治まった後は、マッサージが非常に効果的です。治療体操は、経験豊富な専門医の監督の下、細心の注意を払って行う必要があります。資格のない治療体操は、患者に危害を及ぼす可能性があります。

記載されている整形外科的、薬物療法的、理学療法的治療法は、単独で使用すべきではありません。患者様一人ひとりに必要な治療の組み合わせを適切に選択することで、ほとんどの場合、良好な効果が得られます。

保存的治療法が効果がない場合には、外科的治療が必要となります。

実施される外科的治療の主な目的は、椎間板破裂の影響を排除し、その後の合併症を予防することです。具体的には、脊髄要素の減圧、損傷した椎間板における変性現象の発現または進行の防止、そして損傷部位の安定性の確保です。椎間板の急性破裂は、椎間板の既存の変性変化を背景に発生することが多いため、実施される外科的治療は、椎間板の急性破裂を合併した頸椎椎間骨軟骨症の治療となります。椎間板の急性破裂と、椎間板物質の脱出または突出を伴う頸椎椎間骨軟骨症の適応と手術方針は全く同じです。

頸椎間板性骨軟骨症の外科的治療方法の中で、最も広く普及し、認知されているのは、椎間板性骨軟骨症の合併症の一つである脊髄圧迫のみを除去することを目的とした介入です。この介入の主な要素は、破裂した椎間板から脱出した髄核の一部を摘出し、それによって引き起こされる圧迫を除去することです。

介入は局所麻酔または全身麻酔下で行われます。気管内麻酔は、頸椎の過伸展時に脊髄が急性圧迫され、髄核腫瘤が脱出する可能性があるため、危険であると考える研究者もいます。頸椎損傷および疾患に対する外科的介入の経験から、気管内麻酔の使用に対する恐怖は誇張されていると私たちは考えています。頸椎を適切に固定した上で技術的に正しく行われた挿管は、患者にいかなる危険ももたらしません。

姑息的外科的介入の本質は、後方正中手術アプローチを用いて頸椎の棘突起と弓状部を必要なレベルで露出させることである。椎弓切除術を実施する。アランとロジャース (1961) はすべての椎骨の弓状部を除去することを推奨しているが、他の著者は椎弓切除術を 2～3 弓状部に制限している。硬膜を剥離する。歯状靭帯を剥離すると、脊髄は比較的可動性が高まる。脊髄をスパチュラで慎重に押しのける。硬膜嚢の前葉に覆われた脊柱管の前壁を検査する。脊髄を十分に牽引すると、椎間板の陥没部分を肉眼で確認できる。これは、ほとんどの場合、根の間に挿入した細いボタン型のプローブを用いて行われる。椎間板破裂により脱出した髄核が検出された場合、その上部にある硬膜嚢前葉を剥離し、脱出した腫瘤を小さな骨匙またはキュレットを用いて摘出します。椎間板後部へのアクセスを容易にするため、後方放射線照射による切除を推奨する研究者もいます。

経硬膜経路に加えて、硬膜外経路もあり、これは硬膜嚢を開かずに破裂した椎間板の落ちた部分を取り除くものです。

椎弓切除術を伴う後方手術アプローチの利点は、硬膜内容物の背側半分に位置する脊柱管内容物を広範囲に再手術できる可能性と、診断が確定しない場合に手術計画を変更できる可能性があることです。しかし、この方法にはいくつかの重大な欠点があります。具体的には、a) 外科的介入の姑息的な性質、b) 脊髄への直接接触と脊髄近傍の操作、c) 操作のためのスペース不足、d) 脊柱管前壁の検査が不可能、d) 椎弓切除術の必要性などが挙げられます。

非常に深刻な欠点は、椎弓切除術が必要となることです。椎弓切除術では、損傷した椎間板領域の椎骨後方支持構造が除去されます。椎間板が既に劣位にあるため、頸椎を互いに安定させる器官としての椎間板の機能が失われます。整形外科的観点から、これは全く容認できません。椎弓切除術は脊椎の安定性を完全に失わせ、非常に深刻な合併症を伴います。したがって、前述の緩和的介入は整形外科的要件を満たしていないため、強制的な適応に従って使用すべきであると考えています。外科医が緩和手術に頼らざるを得ず、椎弓切除術を実施せざるを得ない場合、椎弓切除術を受けた脊椎部分の確実な安定化を確保する必要があります。医師は、将来起こり得る合併症に対する整形外科的予防を念頭に置く必要があります。

前方アプローチによる外科的介入は、疑いのない利点をもたらします。このような外科的介入には、椎体固定術を伴う椎間板全摘出術が含まれます。

椎間板全摘出術と椎体固定術。椎間板全摘出術と椎体固定術は、根治手術のすべての利点を備えています。損傷した椎間板全体の根治的除去、椎間高の回復、脊椎損傷部の確実な安定化、そして圧迫されている椎根の除圧を保証するため、椎間板損傷の治療に関する整形外科および脳神経外科のすべてのガイドラインを満たしています。この外科的介入の最も重要な利点は、椎骨の後方支持構造を温存し、椎弓切除術によって引き起こされる可能性のあるあらゆる合併症を予防できることです。

この外科的介入を実行できるかどうかの主な条件は、損傷のレベルを正確に判断することです。

損傷のレベルは、臨床データ、一般および機能的脊椎造影検査、必要に応じて肺脊髄造影検査に基づいて判定されます。

損傷した椎間板の状態を詳細に把握する必要がある場合、造影椎間板造影検査を行うことが推奨される場合もあります。造影椎間板造影検査は、前述の頸椎椎間板内ブロックと同様に行われます。

ほとんどの場合、臨床データと放射線データに基づいて損傷した椎間板の位置を特定することが可能です。

術前準備には、通常の一般的な衛生管理が含まれます。適切な薬剤の準備を行います。手術開始直前には、膀胱と腸の排泄状況を監視する必要があります。頭髪は丁寧に剃毛します。

痛みの緩和 - 気管内麻酔。

患者は仰向けに寝かされます。肩甲骨の下に、高さ10～12cmの厚手のオイルクロス枕を置きます。枕は肩甲骨の間の背骨に沿って配置されます。患者の頭はわずかに後傾し、顎は右に15～20°、わずかに前方に傾けます。

介入の第一段階は、頭蓋骨への骨格牽引です。牽引により頭部は所定の位置を維持し、頸椎はある程度過伸展した姿勢になります。

頭蓋骨の骨格牽引は、特殊なクランプを使用して行われます。頭頂骨の厚さに浸漬されるクランプの端は、直径4 mm、高さ3 mmの円筒形です。クランプの端が頭蓋腔を貫通して内部の硝子体板を損傷するのを防ぐために、骨に浸漬された円筒の外縁にリミッターがあります。クランプを適用する手順は次のとおりです。頭頂結節の下斜面で、鋭利なメスで骨を切開します。切開の方向は、牽引の方向である脊椎の長軸と一致する必要があります。横方向の切開は、クランプリミッターの圧力下で軟部組織の壊死を引き起こす可能性があります。傷の端は、鋭利な2つの爪のフックで広げられます。止血が行われます。直径4mmの電動ドリルと、ドリルが骨の厚さに3mmしか入り込まないリミッターを使用して、頭頂結節の外側の緻密板と隣接する海綿骨に開口部を作ります。反対側でも同様の操作を繰り返します。クランプの円筒形の端を頭頂骨に開けた穴に挿入します。骨の厚さにおけるクランプの端の位置は、クランプの反対側の端にあるロックで固定します。皮膚の傷口に縫合を施します。クランプからのケーブルは、手術台の頭側に固定された黒いブロックの上に投げられます。ケーブルの端には4〜6kgの重りが吊り下げられています。この後でのみ、助手は被害者の頭を解放できます。

介入の第二段階は、損傷した椎間板の露出と除去です。損傷した椎間板を露出させるには、2種類の皮膚切開法が用いられます。1枚の椎間板のみを露出させる必要がある場合は、損傷した椎間板の高さにある頸椎の襞の1つに沿って横方向の皮膚切開を行います。この切開法はより美容的な利点があります。胸鎖乳突筋の前内側縁に沿った皮膚切開は、頸椎の前部へのアクセスが容易なため、より簡便です。左側からのアプローチを優先すべきです。

左胸鎖乳突筋の前縁に沿って、わずかに斜めの垂直切開（横切開も可能）を行い、皮膚と皮下組織を層ごとに剥離する。皮下静脈幹を結紮し、切断する。頸部の皮下筋を剥離する。胸鎖乳突筋と肩甲舌骨筋を離す。頸動脈と頸部の正中構造の間の空間の入り口を覆う気管前筋膜が可視化され、アクセス可能になる。触知可能な脈動によって頸動脈からわずかに内側に後退した気管前筋膜は、頸動脈の走行と厳密に平行に剥離される。上は上甲状腺動脈、下は下甲状腺動脈によって制限された空間では、気管前組織を貫通して椎前筋膜に覆われた椎体の前面に到達することが容易です。この空間には神経幹や動脈血管はありません。必要に応じて、上甲状腺動脈、下甲状腺動脈、またはその両方を、損傷を与えることなく結紮および剥離することができます。椎前筋膜は、薄く透明で光沢のある板のように見えます。これを脊椎に沿って長手方向に剥離します。剥離する際は、近くの食道壁に注意し、損傷しないようにする必要があります。椎前筋膜の剥離後、頸部の正中構造は簡単に右に移動し、頸椎体と椎間板の前面が露出します。この外科的アプローチにより、第 2 頸椎の尾部から第 1 胸椎に至るまでの頸椎の前部が簡単に露出します。

反回神経は食道と気管の間の溝、つまり側面に位置していることを覚えておく必要があります。反回神経によって形成されるループは、右側よりも左側の方がやや長くなります。そのため、左側からの手術アクセスを優先しますが、必要に応じて右側からのアクセスも可能です。創縁は幅広で深いフックで広げます。これにより、前縦靭帯、椎間板、頸椎体にアクセスし、操作できるようになります。介入中、創縁が伸展するとフックが頸動脈と上行交感神経線維を圧迫するため、8～10分ごとにフックを1～2分間緩め、頸動脈の血流を回復させる必要があります。腰椎や胸椎とは異なり、頸椎体は前方に突出しておらず、横突起の前面と頸椎体前外側面を覆う筋肉によって形成された窪みに位置している。これらの筋肉の下には上行性交感神経線維があり、これが損傷されると合併症（ホルネル症状）を呈する。

アクセスを拡張する必要がある場合、胸鎖乳突筋を横方向に切開することができます。しかし、このような手術が必要な症例はこれまで経験していません。

露出しているのは頸椎の前面であることを確認する必要があります。損傷した椎間板は、椎間腔の狭小化や骨棘の存在（脊椎造影像との比較）によって容易に特定できます。必要なレベルの正確な位置特定に少しでも疑問がある場合は、マーキング付きのコントロール脊椎造影検査を実施する必要があります。この検査では、損傷が疑われる椎間板に注射針を刺入し、側面脊椎造影像を作成します。

必要なレベルで、前縦靭帯をH字型に剥離し、分離します。線維輪の前部を剥離します。頸椎の伸展がわずかに増加し、椎間腔が広がります。小さく鋭利な骨キュレットを用いて、損傷した椎間板を除去します。隣接する椎体間に骨ブロックを形成するための条件を整えるために、隣接する椎体の海綿骨を露出させる必要があります。通常、椎体の終板は、既に存在する海綿骨硬化症のために非常に緻密です。鋭利な骨匙でさえも除去することはできません。この目的のために、細いノミを使用します。ノミは慎重に使用する必要があります。ハンマーで叩く際は、柔らかく優しく行う必要があります。終板を除去する際には、椎体の骨端線を温存するよう努めます。骨端線を温存することで、隣接する椎体間に配置された移植片が椎間腔内に確実に保持されます。終板は約1 cm ²の範囲で除去されます。終板内の椎間板を除去する際は、正中線に沿って除去し、側方に逸れないようにする必要があります。10 mm以上後方に除去しないでください。損傷した椎間板と終板を椎体の隣接面から除去すると、最大6 mmの椎間欠損が形成されます。前方骨棘が大きく椎間腔への侵入を妨げている場合は、切除メスで切除するか、骨ニッパーで噛み切ります。これで介入の第2段階は完了です。

介入の第3段階では、摘出した損傷した椎間板の代わりに、海綿状の自家移植片を椎骨間の準備された床に移植します。移植片は腸骨翼の稜から採取されます。

腸骨翼の稜に沿って4～5cmの小さな線状切開を加え、皮膚、皮下組織、浅筋膜を層ごとに剥離する。骨膜を剥離する。細いノミを用いて、骨膜を両側の稜から、隣接する緻密骨とともに剥離する。海綿骨から10～15mmの立方骨を採取する。止血を行う。骨膜、筋膜、皮膚を縫合する。

頸部の伸展をわずかに増加させます。移植片は、隣接する椎骨の骨縁がわずかに椎間欠損部に掛かるように配置します。過剰な伸展を除去した後、移植片は椎体間にしっかりと固定されます。前縦靭帯を縫合します。抗生物質を投与します。創傷を層ごとに縫合します。無菌包帯を巻きます。

患者は硬いカバーを装着したベッドに横たわります。肩甲骨の下に硬いオイルクロスの枕を置きます。頭部を軽く後ろに傾けます。頭蓋骨に対して4～6kgの重量で骨格牽引を継続します。自発呼吸が回復したら、抜管を行います。対症療法を行います。適切な適応があれば、脱水療法を開始します。呼吸困難が発生した場合に備えて、緊急挿管の準備を整えておきます。患者の状態を綿密に監視します。麻酔科医は患者の呼吸に特に注意を払う必要があります。

6～8日目に抜糸を行い、骨牽引を中止します。胸頭包帯を装着します。骨牽引の解除と包帯の装着は、責任ある、真剣な処置として行う必要があります。必ず医師の指示に従ってください。胸頭包帯による固定期間は2.5～4ヶ月です。