緊張型頭痛 - 症状

頭痛の慢性化の要因

緊張性頭痛と片頭痛の両方において、慢性疼痛パターンの形成（すなわち、断続的な頭痛が慢性頭痛に変化する）において、いわゆる慢性化因子が重要な役割を果たします。

慢性疼痛を引き起こす精神的要因の中で、うつ病は最も多く挙げられます。慢性的なストレスとうつ病の形成によく見られるメカニズムは、患者が解決不可能な問題に直面し、人生においてトラウマとなる出来事が積み重なることです。

また、特定の性格特性や、痛みに対処するための不完全な行動戦略を患者が選択することも、一過性頭痛が慢性化し、それが持続する上で重要な役割を果たしていることが示されています。

慢性化の2番目に重要な要因は薬物乱用、すなわち対症療法的な鎮痛剤の過剰使用です。ヨーロッパでは、慢性連日性頭痛患者の70%以上が鎮痛剤、エルゴタミン誘導体、そして鎮痛剤、鎮静剤、カフェイン、コデイン含有成分を含む配合剤を乱用しています。鎮痛剤を大量に服用する患者では、慢性型の痛みが2倍の速さで進行し、薬物乱用は慢性連日性頭痛患者の治療を著しく複雑化させることが示されています。したがって、予防療法の有効性を保証する最も重要な条件は、乱用の原因となった薬物の中止です。

すでに述べたように、筋肉の要因も頭痛症候群の慢性化に寄与します。慢性頭痛患者に必須の精神的ストレスや精神疾患（うつ病や不安）は、筋肉の緊張を維持し、痛みの持続につながります。

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緊張性頭痛の症状と診断基準

緊張性頭痛の患者は、典型的には、びまん性で軽度から中等度の頭痛で、しばしば両側性、脈動性がなく、「輪」または「ヘルメット」のように締め付けられるような痛みと表現します。通常の身体活動では痛みが増強することはなく、吐き気を伴うことはほとんどありませんが、光恐怖症や音恐怖症は起こり得ます。痛みは通常、起床直後に現れ、一日中続き、時には増強したり軽減したりします。

すでに述べたように、反復性緊張性頭痛と慢性頭痛の主な違いは、月間の頭痛の日数です。その他の臨床症状は両者に共通しています。

緊張型頭痛の診断基準 (ICHD-2、2004)

• 頭痛は30分から7日間続きます。
• 次のうち少なくとも 2 つ:
  • 両側の局在化。
  • 押す/絞る/脈動しない性質。
  • 軽度から中程度の強度。
  • 通常の身体活動（歩行、階段の昇降）では痛みは増加しません。
• 以下の両方:
  • 吐き気や嘔吐がない（食欲不振が起こる可能性はある）
  • 症状の 1 つに、光恐怖症または音恐怖症があります。
• この頭痛は他の疾患とは関連がありません。

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緊張性頭痛の追加の診断特徴

• 「フープ」または「ヘルメット」型の痛みのパターン。
• 軽度から中程度の強度（視覚的アナログ疼痛スケールで最大 6 ポイント）。
• ポジティブな感情と心理的なリラックス状態で痛みを和らげます。
• 感情的な経験により痛みが増加する。

緊張性頭痛の患者の多くは、頭痛に加えて、後頭部、首の後ろ、肩に一時的または持続的な痛み、あるいは緊張感や不快感（「コートハンガー症候群」）を訴えます。そのため、緊張性頭痛の患者を診察する上で、頭蓋周囲筋の検査は重要な要素となります。特に、これらの患者では他の神経学的症状が通常は検出されないためです。

従来の触診、表面電極を用いた筋電図、および痛覚測定法という3つの診断法のうち、緊張性頭痛および片頭痛患者における頭蓋周囲筋機能不全の検出に最も感度が高いのは触診法のみであることが示されています。そのため、ICHD-2では、筋緊張の有無にかかわらず、緊張性頭痛のサブタイプの鑑別診断には触診法のみが提案されています。頸部および後頭部の筋肉の痛みや緊張（頭蓋周囲筋機能不全の臨床的反映）の訴えは、頭痛エピソードの強度および頻度の増加、ならびにエピソード中の痛みの強さの増加に伴って増加します。慢性筋緊張性疼痛症候群の病因は、結果として生じる筋緊張が脊髄ニューロンの過剰興奮、姿勢障害、およびさらなる痛みの増強を引き起こすという悪循環メカニズムに基づいていることが示されています。三叉神経頸部系は特別な役割を果たしています。

頭蓋周囲筋の機能不全は、第2指と第3指を軽く回旋させる触診、ならびに前頭筋、側頭筋、咬筋、胸鎖乳突筋、僧帽筋の領域を圧迫することで容易に検出できます。各患者の総合的な疼痛スコアを得るには、個々の筋の触診で得られた局所疼痛スコアを合計し、0～3点の言語スケールを用いて算出する必要があります。治療戦略を選択する際には、頭蓋周囲筋の機能不全の存在を考慮する必要があります。さらに、患者との面談においては、筋緊張のメカニズムとそれが疾患の経過に及ぼす影響について説明する必要があります。触診中に頭蓋周囲筋の感受性（疼痛）が亢進している場合は、「頭蓋周囲筋の緊張を伴う発作性緊張性頭痛（慢性緊張性頭痛）」と診断する必要があります。

さらに、緊張性頭痛の患者は、ほとんどの場合、不安の増大、気分の落ち込み、憂鬱、無関心、あるいは逆に攻撃性や易怒性、睡眠の質の低下を訴えます。これは不安障害や抑うつ障害の兆候であり、緊張性頭痛の患者におけるその程度は軽度から重度まで様々です。重度の抑うつは、慢性緊張性頭痛の患者に最も多く見られ、筋緊張と疼痛症候群を持続させ、患者の深刻な不適応につながります。

緊張性頭痛の患者のほとんどは、追加検査は不要と考えられています。頭痛の症状（二次性）が疑われる場合にのみ、機器を用いた検査や専門医の診察が適応となります。

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片頭痛と緊張性頭痛の併発

患者の中には、片頭痛と緊張型頭痛を併発する人もいます。このような患者は通常、典型的な片頭痛の病歴を持つ患者で、最終的には緊張型頭痛の発作を発症します。この2つの頭痛には明らかな違いがあるため、患者は通常、片頭痛の発作と緊張型頭痛の発作を区別します。

片頭痛発作が特徴的な特徴を失っている場合、慢性緊張性頭痛と慢性片頭痛を区別する必要がある場合、状況はさらに複雑になります。問診から、慢性片頭痛の基準に該当する頭痛発作の数と慢性緊張性頭痛の基準に該当する頭痛発作の数を確定できない場合は、患者に一定期間（1～2か月）頭痛の診断日誌をつけ、各頭痛発作の臨床症状、誘発因子、緩和因子を記録するよう依頼する必要があります。この場合、診断基準に加えて、既往歴に頼る必要があります。慢性緊張性頭痛の場合は、過去に発作性緊張性頭痛の既往歴があり、慢性片頭痛の場合は、典型的な発作性片頭痛発作があるかどうかが重要です。

慢性緊張性頭痛と薬物乱用性頭痛の併発

慢性緊張型頭痛の患者が薬物を乱用している場合、これは薬物の過剰使用に伴う頭痛（薬物乱用頭痛）の診断基準に該当し、「慢性緊張型頭痛の疑い」と「薬物乱用頭痛の疑い」の2つの診断を確定する必要があります。過剰使用の原因となった薬物を2ヶ月間断薬しても頭痛が改善しない場合は、「慢性緊張型頭痛」の診断が確定します。しかし、薬物断薬を背景に2ヶ月間で頭痛が改善し、慢性緊張型頭痛の診断基準が臨床像と一致しない場合は、「薬物乱用頭痛」の診断を確定する方がより正確です。

非常に稀ですが、これまで頭痛の症状を経験したことのない人に緊張性頭痛が起こることがあります。つまり、発症直後から慢性緊張性頭痛として寛解することなく発症するのです（発症後3日間で、エピソード性緊張性頭痛の段階を経ずに慢性化します）。この場合、「新規の日常性持続性頭痛（当初持続性頭痛）」と診断する必要があります。新規の日常性持続性頭痛の診断において最も重要な要素は、患者が痛みの発症時期、つまり当初の慢性的な状態を正確に思い出せるかどうかです。

緊張性頭痛の臨床的タイプ

まれに発作性緊張性頭痛を呈する患者が医療機関を受診することは稀です。一般的に、専門医は、頻繁な発作性緊張性頭痛と慢性緊張性頭痛の両方を治療する必要があります。慢性緊張性頭痛は、発作性緊張性頭痛から派生した疾患で、数分から数日間持続する頭痛が、非常に頻繁または毎日起こる症状として現れます。慢性片頭痛と同様に、慢性緊張性頭痛は慢性連日性頭痛の一種であり、最も重篤な経過をたどり、患者の顕著な適応障害を伴い、ひいては重大な個人的損失と社会経済的損失を伴います。

慢性緊張性頭痛では、頭痛が月に15日以上、平均3ヶ月以上（年間180日以上）にわたり発生します。重症の場合、頭痛のない期間が全くなく、毎日、常に頭痛が続くことがあります。慢性緊張性頭痛の重要な診断的特徴は、発作性緊張性頭痛の既往歴です（「慢性片頭痛」の診断と同様に、典型的な発作性片頭痛の既往歴が必要です）。

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