接合菌症

接合菌症は、接合菌綱に属する下等接合菌類真菌によって引き起こされる侵襲性真菌症です。接合菌症は極めて重篤な経過をたどります。早期の外科的治療と積極的な抗真菌療法を行わない場合、通常は死に至ります。

接合菌症の最も一般的な原因菌は Rhizopus oryzae ですが、R. microsporus、M. indicus、M. circinelloides、C. bertholletiae、A. corymbifera などもあまり一般的ではありません。

接合菌症の病原体は、臨床的に使用されるアゾール系薬剤およびエキノキャンディン系薬剤には耐性を示すが、in vitroでは通常アムホテリシンBに感受性を示す。C. bertholletiaeなどの一部の接合菌は、アムホテリシンBに耐性を示す場合がある。

接合菌症の危険因子

非代償性糖尿病、高用量グルココルチコイドおよび免疫抑制剤の長期使用、長期無顆粒球症、臓器・組織移植、未熟児出産、エイズ、皮膚外傷および侵襲的処置、広範囲の深部熱傷、長期の静脈内薬物投与、デフェロキサミンによる治療。接合菌症発症の最も一般的な危険因子は糖尿病性ケトアシドーシスであり、患者の40～50%に認められます。接合菌症は、フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、およびアムホテリシンBの予防的または経験的使用を背景に発症する可能性があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

接合菌症の症状

接合菌症は、極めて攻撃的な経過を特徴とし、あらゆる組織バリアの急速な破壊、血管損傷、血行性播種、そしてそれに続く血栓症、梗塞、組織壊死の発症を伴います。感染は通常、病原体が吸入または損傷した皮膚を通して体内に侵入することで発生しますが、稀に、汚染された食品を摂取することで消化管を介して感染することもあります。接合菌症はあらゆる臓器に影響を及ぼす可能性がありますが、最も多く見られるのは副鼻腔、肺、皮膚、皮下脂肪、消化管です。

接合菌症の診断

接合菌症の診断は困難で、多くの場合、剖検で発見されます。代償不全糖尿病、重度の好中球減少症、免疫抑制を背景に、非定型副鼻腔炎、肺炎、または原因不明の発熱を呈する患者では、接合菌症を除外する必要があります。診断は、病変の材料中の病原体を特定することによって行われますが、血清学的診断法は開発されていません。接合菌は、播種よりも、検査対象の基質の顕微鏡検査によって特定されることが多いです。この場合、特徴的な幅広で隔壁のない、またはまばらに隔壁のある菌糸が検出され、直角に枝分かれします。菌糸のサイズは10～50μmです。顕微鏡検査や鼻腔吸引液、痰、BALの播種による診断感度は低いため、再検査が必要になることがよくあります。播種性接合菌症の場合でも、血液播種によって病原体が分離されることは非常にまれです。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

接合菌症の治療

治療は可能な限り早期に開始する必要があります。抗真菌療法は、接合菌の多剤耐性によって制限されます。選択すべき薬剤は脂質アムホテリシンB（3.0～5.0 mg/(kg)×1日）静脈内投与です。標準的なアムホテリシンB（1.0～1.5 mg/(kg)×1日）静脈内投与では、通常、効果が不十分で、重篤な毒性を伴います。薬剤は最大耐量で投与されます。

抗真菌療法に加えて、成功の最も重要な条件は、影響を受けたすべての組織を積極的に外科的に除去することですが、患者の重篤な状態、重度の血小板減少症、そして病態の蔓延状況によっては、これが困難な場合があります。効果的な治療は、通常、リスク因子（糖尿病の代償、グルココルチコイドの投与中止または減量など）を排除または軽減しなければ不可能です。

経験的抗真菌療法

経験的抗真菌療法は、侵襲性真菌症の臨床徴候が疑われる患者に対し、臨床検査で確定診断されるまで実施されます。抗真菌薬の経験的使用の根拠は、寄与死亡率が非常に高いこと、有効性が比較的低いこと、そして診断に時間がかかることです。

現在、抗生物質耐性好中球減少性発熱の患者には経験的抗真菌療法が処方されていますが、好中球減少症のない患者の一部では侵襲性カンジダ症を発症するリスクが高くなります。

侵襲性カンジダ症のリスクが低いグループにおける抗真菌薬の不当な経験的使用は、有害事象や薬物相互作用を伴い、抗真菌薬に反応しない病原体の選択に寄与し、治療コストの増加につながります。

好中球減少症のないICU患者における経験的抗真菌療法の有効性は、対照臨床試験において確立されていません。しかしながら、リスク因子を有し、侵襲性カンジダ症の臨床症状が疑われる患者には、抗真菌薬が処方されることがよくあります。薬剤の選択は、病原体の種類と患者の状態によって異なります。治療期間は、体温が正常化し、侵襲性カンジダ症の他の可能性のある徴候が消失してから少なくとも5日間です。

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

治療の適応

以下の症状の組み合わせ:

• 原因不明の発熱が4～6日以上続き、広域抗菌薬による適切な治療が無効である。
• カンジダ属の広範囲にわたる（2つの地域から）コロニー形成、
• 侵襲性カンジダ症の発症の危険因子が 2 つ以上あること（静脈カテーテル、腹部手術、重度の粘膜炎、完全静脈栄養、グルココルチコイドまたは免疫抑制剤の使用）。

抗真菌薬の選択：

• フルコナゾール6.0 mg/(kg×日)を静脈内投与、
• カスポファンギンを1日目に70 mg/日静脈内投与し、その後は50 mg/日静脈内投与する。
• アムホテリシンB 0.6～0.7 m/(kg x 日)を静脈内投与。