肩の怪我と病気の超音波徴候

回旋筋腱板の損傷。

前述の通り、超音波検査は回旋腱板の状態を評価するための非常に感度の高い方法です。まず第一に、外傷の検出に関係します。外傷は形態と重症度の両方において大きな違いを特徴とします。回旋腱板断裂には、完全断裂と部分断裂、縦断裂と横断裂があります。急性断裂は横断裂ですが、慢性断裂は縦断裂が一般的で、楕円形または三角形を呈します。慢性回旋腱板断裂は、関節に顕著な変性・ジストロフィー（下記のインピンジメント症候群を参照）を有する高齢者に多く見られます。このような断裂は、無症状の場合もあります。

棘上筋と棘下筋の腱が最も多く損傷を受けますが、肩甲下筋の腱はそれほど多くありません。肩甲下筋の断裂の場合、上腕二頭筋長頭腱の脱臼が見られることが多いです。

回旋腱板断裂には多くの分類があります。主な分類は、損傷の程度に応じて部分断裂と完全断裂に分けられます。完全断裂もいくつかのグループに分けられます。最初の分類は、腱の断裂端間の最大距離に基づいています。小さな断裂の場合、離開は1cm未満で、平均長さは1～3cm、大きな断裂の場合は3cm以上、大きな断裂の場合は5cm以上です。回旋腱板を構成する筋肉の腱の関与の程度に基づく分類では、損傷もいくつかのグループに分けられます。最初のグループの断裂には、1cm未満のすべての部分断裂（体幹内、関節内、関節外）または完全断裂が含まれます。2番目のグループは、棘上筋の完全断裂です。3番目は、1つ以上の筋肉の腱の完全断裂です。4番目は、変形性関節症を伴う大規模な断裂です。

この分類では、傷害の持続期間に関する情報も提供されます。急性傷害（6週間未満）、亜急性傷害（6週間から6ヶ月）、慢性傷害（6ヶ月から1年）、そして陳旧性傷害（1年以上）があります。

腱板断裂の分類

被害が発生した時期によって		破裂の長さ（最大離開による）		解剖学的局在
ギャップの性質	別れてからの時間	休憩の種類	ギャップ幅	グループ	長さ
辛い	6週間未満	小さい	1cm未満	1	部分的または完全に1cm未満
亜急性	6週間から6ヶ月	平均	1～3cm	2	棘上筋の完全断裂
慢性	6ヶ月から1年	大きい	3～5cm	3	1つ以上の筋群の腱の完全断裂
廃止	1年以上	大規模	5cm以上	4	変形性関節症による大規模な破裂

腱板の完全断裂。

棘上筋の完全断裂の場合、縦断的および横断的なスキャンの両方で、その輪郭の完全性が損なわれていることが明らかになります。棘上筋の断裂部位には、不均一でぼやけた輪郭を持つ低エコーまたは無エコーの裂溝が観察されます。この損傷の結果、肩関節は腱間隙を介して肩峰下三角筋下滑液包と直接交通します。上腕骨皮質層が腱間隙を介して肩峰下三角筋下滑液包と交通していることが、完全断裂の主な徴候です。

スキャン検査では、肩峰下滑液包の容積増加が観察され、上腕骨結節が三角筋付着部で露出します。三角筋の萎縮は、筋厚の減少、構造の不均一性、輪郭の凹凸という形で徐々に進行します。三角筋ヘルニアが発生する可能性があり、これは弾性のある腫瘍のような構造で、筋緊張時に容積が減少する傾向があります。

腱板部分断裂。

これらの断裂では、回旋腱板腱線維の一部のみが損傷します。回旋腱板の部分断裂には、関節内断裂、関節外断裂、体幹内断裂などいくつかの種類があります。図に模式的に示します。棘上筋の部分断裂では、腱板領域に、凹凸のある明瞭な輪郭を示す小さな低エコーまたは無エコー領域が認められます。体幹内部分断裂が最も一般的です。

直交投影図で最も容易に視覚化できます。最も稀な関節外断裂は、断裂部が三角筋に面し、三角筋下肩峰下滑液包と繋がっている場合です。

関節内断裂では、破裂腔は関節腔に面しており、通常は液貯留は観察されません。もう一つのタイプの断裂は、いわゆる剥離断裂で、上腕骨の軟骨層または皮質層の断裂が観察されます。

この症例では、低エコー領域に囲まれた高エコーの線状骨片が描出されます。棘上筋の反復性損傷により、肩鎖関節内の三角筋下および肩峰下滑液包に貯留液が出現します。強力な筋層により関節内の貯留液の存在が不明瞭になる可能性があることを考慮する必要があります。貯留液の変動は、三角筋後縁または腋窩側面から観察するのが最も適切です。

回旋腱板断裂の超音波検査基準。

1. 回旋腱板の描出が欠如している状態。これは、腱板が大結節から断裂し、肩峰突起の下に引き込まれている大きな断裂で観察されます。このような場合、三角筋は上腕骨頭に隣接しており、三角筋と上腕骨頭の間の回旋腱板からのエコー信号は得られません。
2. 輪郭の不連続性。腱板断裂部位の欠損部に液体が貯留することで発生します。健常肩と比較すると、顕著な非対称性が認められます。
3. 肩回旋腱板の投影像に高エコー域が出現する。この徴候は、前述の徴候ほど信頼性が高くありません。高エコー域は通常、断裂部が肉芽組織に置換された場合に発生します。この症状は、対側肩と比較して顕著な非対称性がある場合にのみ、肩回旋腱板断裂の徴候として考慮すべきです。
4. 回旋腱板部に小さな低エコー帯が認められる場合、棘上筋の断裂が示唆されます。これらの変化は、肩峰下滑液包炎および三角筋下滑液包炎を伴うことがよくあります。

インピンジメント症候群と回旋筋腱板損傷。

高齢者の肩回旋腱板断裂は、外傷ではなく、関節やその構成要素の変性変化の結果として起こることが多いことを覚えておくことが重要です。変性変化の結果、突出性腱炎が発生し、肩回旋腱板が完全に変性断裂することがあります。これは、肩峰下滑液包だけでなく、三角筋下滑液包にも滑液包炎を伴うことがあります。これらの変化は、棘上筋腱基部、棘下筋腱基部、および上腕骨大結節に最も多く発生します。これらの変化はすべて、いわゆるインピンジメント症候群の発症につながる可能性があります。この疾患は、肩関節の関節包周囲組織における持続的な変性変化を特徴とし、多様な臨床症状を伴います。多くの場合、激しい疼痛症候群を伴い、関節可動域の様々な程度の制限を伴います。

インピンジメント症候群の発症の原因は、関節包への微小外傷、肩関節への外傷とそれに付随する腱板断裂、関節リウマチや糖尿病性関節症などの疾患です。

この病気には3つの段階があり、通常は順番に進みます。

ステージ1（腫れと出血）。運動後に痛みが生じ、夜間痛が典型的です。若年層で発症することが多い。この段階では、「弓状」または「有痛性外転弓」症状が認められ、痛みのある腕を外転させた際に、能動外転から60～120度以内に痛みが現れます。これは、上腕骨大結節、肩峰の前外縁、および烏口肩峰靭帯が衝突していることを示しています。これらの構造の間、回旋腱板の付着部で、腱板の侵害が起こります。

超音波検査では、棘上筋腱の不均一な肥厚と、関節包の線維化による高エコー領域が認められます。肩甲骨肩峰突起頂点の投影像では、棘上筋腱が上腕骨大結節に付着する部位において、その肥厚と肩峰下滑液包炎が認められます。

ステージ2（線維化および腱炎）。肩関節に疼痛現象が認められ、能動運動は完全に停止します。25歳から40歳で発症します。肩関節の腱、筋、靭帯の複合体に変性変化が生じます。その結果、腱装置の安定化機能が低下します。

超音波検査では、棘上筋腱の構造の不均一性と、多数の小さな高エコー封入体の出現が明らかになった。上腕二頭筋長頭の肥厚した不均一な輪郭と、結節間窩における単一点石灰化および滲出液の観察が認められる。

ステージ3（肩腱板断裂）。患者は他動運動時に持続的な疼痛拘縮を経験し、肩関節のほぼ完全な可動域喪失を呈します。40歳以上の人に多くみられます。その結果、肩関節腔の容積が著しく減少し、関節包が硬直して疼痛を呈します。関節周囲組織と滑膜に癒着性関節包炎が発生します。

上腕二頭筋腱断裂。

上腕二頭筋腱断裂は、重い物を持ち上げたり、肘を曲げた腕を急激に伸ばしたりする際に起こります。断裂は40歳以上で多く発生します。原因としては、腱の変性が挙げられます。主な症状は、鋭い痛み、受傷時の衝撃音、腕を曲げる際の筋力低下です。肩の上部には陥凹が見られます。断裂した部分は遠位方向に収縮し、皮膚の下に膨らみます。上腕二頭筋腱長頭の状態を評価することは非常に重要であり、この情報は回旋腱板断裂の可能性を調べるのに役立つため、特に重要です。

部分断裂。上腕二頭筋腱の部分断裂では、滑膜に滲出液が貯留し、腱線維は追跡可能ですが、断裂部位には断続性と擦過痕が見られます。横断スキャンでは、高エコーの腱が低エコーの縁に囲まれます。

完全断裂。完全断裂の場合、上腕二頭筋腱は描出されません。超音波検査では、断裂部位に不均一な構造を呈し、輪郭が不明瞭な低エコー領域が認められます。筋組織の陥没により、小さな陥没（溝）が形成されます。縦断スキャンでは、腱の断裂部と収縮した筋が観察されます。エネルギーマッピングモードでは、この部位の血流増加が認められます。

実地診療では、外傷は複合病態を呈することが一般的です。棘上筋と肩甲下筋の腱の複合断裂では、上腕二頭筋腱の脱臼や亜脱臼がしばしば観察されます。このような症例では、結節間溝が空洞になっているため、上腕二頭筋腱が転位している部位を特定する必要があります。ほとんどの場合、上腕二頭筋腱は肩甲下筋側に転位しています。

上腕骨の骨折。

臨床的には、上腕骨頭骨折における急性回旋腱板損傷と回旋腱板損傷の鑑別は極めて困難です。骨折部位の超音波検査では、骨表面が不均一で断片化していることが観察されます。上腕骨頭骨折はしばしば回旋腱板損傷を併発します。骨折治癒期の早期段階での超音波血管造影検査では、通常、顕著な血管増生が認められます。場合によっては、超音波検査で瘻管や、金属プレートを用いた上腕骨骨接合術後の空洞が描出されることもあります。

上腕二頭筋の腱炎および腱鞘炎。

上腕二頭筋腱鞘炎は、インピンジメント症候群において比較的よくみられる病態です。しかし、回旋筋腱板炎を併発することもあります。上腕二頭筋腱の滑膜に滲出液が貯留し、腱線維が完全に描出されます。横断スキャンでは、高エコーの腱が低エコーの縁に囲まれます。慢性腱鞘炎では、滑膜が肥厚します。超音波血管造影検査では、通常、血管新生の程度が増大していることが示されます。

回旋筋腱板腱炎および腱障害。

肩関節の頻繁な打撲、感染、および回旋腱板の腱の代謝障害の結果として、腱炎、異栄養性石灰化、および粘液変性として現れる病理学的変化が発生する場合があります。

腱炎。腱炎は若年患者、特に30歳未満の患者によく見られます。超音波検査では、不規則な形状で輪郭が不均一な低エコー領域が認められます。腱は肥厚し、体積が増加しますが、通常は局所的に増加します。患側の腱の厚さが対側と比較して2mm以上増加している場合は、腱炎の可能性があります。超音波血管造影検査では、軟部組織の充血を反映した血管新生の増加が認められることがあります。

石灰沈着性腱炎。石灰沈着性腱炎は激しい痛みとして現れます。超音波検査では、腱に多数の小さな石灰化が検出されます。

粘液変性。粘液変性は、腱の変性過程の進行に伴って発生する回旋腱板断裂の低エコー像の原因であると考えられています。

最初、粘液変性は超音波検査で小さな低エコー点領域として現れ、その後拡散する性質に変わります。

炎症性変化の進行、加齢に伴う変化、あるいは関節リウマチなどの全身性疾患によって引き起こされる腱の変性プロセスの存在を区別することは非常に難しいようです。

肩峰下三角筋下滑液包炎。

肩峰下滑液包は、肩関節の中で最も大きな滑液包です。通常は検出されませんが、肩関節の病理学的変化に伴い大きくなり、三角筋の下の回旋腱板の輪郭に沿って位置します。

肩関節の関節包に液が溜まる症状としては、腱板断裂、肩関節の炎症性疾患、滑膜炎、転移性病変などが挙げられます。外傷性または出血性の滑液包炎では、内容物のエコー構造は不均一となります。

滑液包の内側を覆う滑膜の肥大により、滑液包壁のさまざまな増殖や厚さの不均一性が判定されます。

急性期には、超音波血管造影検査で血管新生の増加が明らかになります。その後、滑液包内に石灰化が形成されることがあります。

肩鎖関節断裂。

肩鎖関節の損傷は、棘上筋腱がこの関節の真下を通っているため、肩回旋腱板断裂に類似することがあります。患者は腕を横に上げると鋭い痛みを感じます。肩鎖関節には、完全断裂と不完全断裂があります。片方の肩鎖靭帯が断裂すると、鎖骨肩峰端が不完全脱臼し、烏口鎖骨靭帯が断裂しても完全脱臼になります。完全断裂の場合、鎖骨が上方に突出し、その外端を皮膚の下で明瞭に触知できます。肩を動かしても鎖骨は動きません。不完全脱臼の場合、鎖骨は肩峰との接続を維持し、鎖骨外端を触知することはできません。鎖骨を圧迫すると、脱臼は比較的簡単に解消されますが、圧迫を止めるとすぐに再発します。これはいわゆる「鍵」症状であり、肩鎖靭帯断裂の確実な兆候となります。

超音波検査では、肩鎖関節断裂は、鎖骨と肩峰間の距離が反対側と比較して拡大することで現れます。通常は鎖骨と肩峰は同じ高さにありますが、断裂すると鎖骨が上方に移動し、高さの境界が変わります。断裂部位には低エコー領域（血腫）が観察され、肥厚した靭帯の断裂端が観察されます。その下にある肩峰下滑液包の線維が断裂すると、「間欠泉」症状が現れます。

この関節のもう一つの最も典型的な病態は変形性関節症です。この病態では、滑膜炎によって関節包が伸展し、関節内に個々の骨片や「関節包」が出現します。鎖骨遠位端には骨溶解が観察されます。これらの変化は、コンタクトスポーツ選手や重量挙げ選手に最も多く見られます。超音波検査を行う専門医は、肩関節にばかり注目してしまい、この関節の病理学的変化を見逃してしまうことがよくあります。

前方唇損傷。

肩関節の外傷では、肩甲上腕関節の関節包破裂を伴う、いわゆるバンカート症候群が認められます。これは、前肩甲骨関節唇の破裂を特徴とします。肩甲上腕関節内に液貯留があり、関節包が伸展していることから、凸型センサーを用いた超音波検査で軟骨組織の破裂を検出できます。超音波検査中にバンカート症候群が破裂すると、前肩甲骨関節唇の輪郭の完全性が損なわれ、関節腔内に液貯留が出現し、関節包の肥厚と膨隆を引き起こします。

後方唇損傷。

損傷が肩甲上腕関節の後方関節唇に及んでいる場合、軟骨組織の断裂と上腕骨頭の骨片の断裂を伴い、ヒル・サックス症候群と呼ばれます。前方関節唇の断裂と同様に、超音波検査では後方関節唇の輪郭の完全性の侵害、液体の出現、関節包の膨隆および肥厚も認められます。

関節リウマチ。

炎症性リウマチ性疾患における変性変化および腱断裂は、超音波検査では他の原因による変化と区別できません。

関節リウマチは、主に関節腔と滑液包、そして骨の関節面を侵し、びらんを形成します。びらんは、鋭い縁を持つ不規則な形状の骨組織の小さな欠損として観察されます。三角筋下滑液包は通常、液体で満たされています。この疾患では、筋萎縮がしばしば認められます。筋間隔は等エコーとなり、筋群の鑑別が困難になります。

病気の急性期には軟部組織の血管増生がはっきりと見られますが、これは通常、寛解期には観察されません。

超音波血管造影法を使用すると、関節リウマチの治療の動的モニタリングを行うことができます。

したがって、超音波検査は肩関節の変化を視覚化するための重要な方法であると結論付けることができます。

現代の超音波技術は、関節における病理学的変化の一次診断と治療経過のモニタリングの両方に活用できます。超音波法の簡便性と信頼性は、他の機器を用いた方法よりも疑いなく優先されるべきものです。