甲状腺疾患の診断プログラム

合理的な治療を行うためには、甲状腺の形態変化と、体内のヨウ素代謝を調節するすべての腺の内分泌機能のレベルを決定する必要があります。

患者の検査プログラムは、主要な臨床症候群および放射線学的症候群と連携して実施する必要があります。特に以下の症候群に着目することをお勧めします。

1. 甲状腺のびまん性肥大 - びまん性甲状腺腫（甲状腺機能正常性または中毒性）
2. 毒性結節性甲状腺腫（甲状腺の毒性腺腫）
3. 甲状腺の良性占拠性病変。
4. 甲状腺の悪性占拠性病変。
5. 甲状腺機能低下症。

ほとんどの場合、放射性核種の研究は、血中甲状腺ホルモン濃度を放射免疫学的に測定し、甲状腺機能亢進症、正常甲状腺機能、および機能低下症を区別することから始まります。T4およびT3濃度の上昇は甲状腺機能亢進症の特徴であり、濃度の低下は甲状腺機能低下症の特徴です。

まず、総チロキシン、つまりホルモンの総量（輸送タンパク質TSHに結合した状態と血液中の遊離状態のCT4の両方）を測定します。血液中のT4の正常濃度は70～150 nmol/lの間で変動します。70 nmol/l未満の濃度は甲状腺機能低下症、150 nmol/lを超える濃度は甲状腺機能亢進症を示します。T4の主な活性画分は非結合部分であるため、その濃度を測定することはチロキシンの活性を確立する上で重要です。健康な人では、血液中のCT4濃度はわずか10～20 nmol/lと非常に低いです。総チロキシンの測定と同様に、CT4含有量の減少は甲状腺機能低下症、増加は甲状腺機能亢進症を示します。

T3濃度の測定はT4濃度の測定ほど重要ではありません。総T3と遊離T3（CT3）を測定します。通常、T3濃度は1.3～9.5 nmol/l、CT3濃度は3～10 nmol/lです。これらの値を超えると甲状腺機能亢進症、つまり甲状腺機能低下症の症状が現れます。T4濃度のデータの方が信頼性が高いですが、T3濃度を測定することで、甲状腺機能亢進症の特殊な形態、いわゆるT3甲状腺中毒症を特定することができます。これはそれほど珍しいことではなく、甲状腺中毒症患者の5～10%に認められます。

臨床現場では、T濃度が正常であるにもかかわらず、T3含有量の低下が認められる場合があります。このような場合、「低T3症候群」と診断されます。この症候群は、様々な全身疾患、肝不全、腎不全、悪性腫瘍、飢餓、火傷、広範囲の外科的介入などによって発症します。

甲状腺の機能状態を評価するには、T3とT4の含有量だけでなく、TSH濃度も測定することが重要です。健康な人では、0.36〜0.42μmol / lです。TSHレベルは、妊娠中、新生児、エストロゲンおよび経口避妊薬の使用によって上昇します。TSHレベルの低下は、腎疾患、アンドロゲンおよびプレドニゾロンの使用で観察されます。総チロキシンとTSHの比の計算は、臨床において特別な役割を果たしています。T4 / TSH指標は、輸送タンパク質の濃度が変化しても、甲状腺機能正常、低、および亢進状態を明確に区別することを可能にします。他の多くの指標も提案されています。その中で、「積分指数」（II）：II =（ST）+ CT4）/ STSH、ここでCT5は総T3レベルの正規化値（2.38 nmol / lx 100％）です。 ST は総チロキシンの正規化値 (90.0 nmol/lx 100%)、STSH はチロトロピンの正規化値 (4.46 mU/lx 100%) です。

放射免疫学的分析を行うことが不可能な場合、またヨウ素代謝の甲状腺内段階の状態を確立する必要がある場合には、甲状腺放射測定が行われます。

びまん性甲状腺腫

個々のリンパ節が触知できない状態で甲状腺全体がびまん性に腫大する病型と、腫大した甲状腺内に1つ以上のリンパ節が形成される病型（びまん性結節性甲状腺腫）とを区別します。どちらの病型においても、甲状腺の機能は正常、亢進、あるいは低下することがあります。

びまん性甲状腺腫のレントゲン写真では、音響構造は保たれたまま甲状腺が腫大している様子が明らかになります。腺組織のエコー輝度は通常低下しますが、同時に、濾胞再編成を背景に結合組織線維などの粗い構造が際立ちます。シンチグラムでは、腺のびまん性かつ均一な腫大が確認されます。腺の輪郭は常に凸状です。甲状腺組織の機能が亢進すると、画像強度が増加します。大きな甲状腺腫では、嚢胞などの局所的な形成がしばしば検出されます。甲状腺炎でも甲状腺は腫大しますが、RFPは不均一に分布しており、通常は明確なリンパ節は認められません。

甲状腺は胸骨の裏側に位置することがあります（「胸骨下甲状腺腫」）。このような甲状腺腫の影は、レントゲン写真、特に断層撮影で顕著に現れます。シンチグラムでは、縦隔の腫瘍形成と区別することができます。

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毒性結節性甲状腺腫

甲状腺の結節性病変の場合、検査は超音波検査から始めることをお勧めします。超音波検査により、甲状腺内の結節の存在を確認し、そのマクロ形態学的構造を明らかにし、嚢胞との鑑別を行うことができます。結節性病変の鑑別の次の段階はシンチグラフィーです。毒性腺腫を除くほとんどの結節性病変は、シンチグラム上で放射性医薬品の集積に欠陥があり、「コールド」フォーカスとして現れます。「ホット」フォーカスの基質は通常、毒性腺腫です。これは良性病変ですが、甲状腺中毒症の臨床像が観察されます。甲状腺毒性腺腫は、甲状腺組織の局所的過形成です。超音波検査では、エコー輝度が低下した明瞭に区切られた単一の結節として検出され、シンチグラムでは「ホット」フォーカスとして現れます。一方、甲状腺の他の部位には放射性医薬品が集積しないか、ごくわずかしか集積しません。刺激試験は毒性腺腫の証拠となります。甲状腺刺激ホルモンを投与すると、甲状腺の他の部位の画像がシンチグラム上に現れます。

毒性腺腫の場合、しばしば「抑制」試験も用いられます。この試験では、甲状腺と腺腫の機能が、血中を循環する下垂体ホルモン（甲状腺刺激ホルモン）の濃度に依存しているかどうかを判定できます。この目的で、患者には甲状腺ホルモン（T3またはT4）が投与されます。甲状腺の機能とその結節形成が下垂体に依存している場合、シンチグラムを繰り返し撮影すると、放射性医薬品の蓄積が最大50%も減少することが観察されます。一方、毒性腺腫を含む自律的に機能する結節は、甲状腺ホルモンの投与に反応しません。

良性結節形成

甲状腺には、嚢胞、腺腫、ある種のコロイド性甲状腺腫の結節、限定的な甲状腺炎の領域、瘢痕領域など、様々な良性病変が存在します。シンチグラムでは、これらすべてを観察することで、放射性医薬品が集積しない、あるいは集積が非常に弱い領域、すなわち「コールド」結節を特定することができます。放射性核種検査の結果に基づいて病変の起源を特定することは困難であり、場合によっては不可能です。このような場合、臨床データ、超音波検査、生検結果が診断に役立ちます。

良性結節は、構造上、固形、嚢胞性、混合の3つに分類されます。固形結節は緻密な組織で構成され、嚢胞性結節は液体を含む空洞であり、混合結節は緻密な組織と嚢胞の両方を含みます。

超音波検査では、あらゆる嚢胞性構造を即座に特定できます。嚢胞は、滑らかな輪郭を持つ円形または楕円形の物体として定義され、均一なエコー陰性度を特徴とします。濾胞腺腫は、エコー輝度が低く、構造に多少の不均一性を伴う、規則的な円形の形態をしています。腺腫の輪郭は通常滑らかです。腺腫内の密度が高い領域はエコー輝度が高いことで特定されます。そのような場合、甲状腺組織の結節周囲浮腫によって、周囲にエコー輝度が低い縁が見られます。限定的な甲状腺炎における「コールド」病変は、輪郭が不明瞭で、内部に小さな付加構造が見られる低エコー輝度領域を形成します。

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悪性占拠性病変

甲状腺の癌性リンパ節は通常、孤立性です。シンチグラムでは、通常は「冷たい」病変として現れます。超音波画像は、腫瘍の構造によって変化するため、解釈が困難です。多くの場合、超音波画像では、エコー密度が低く、輪郭は比較的明瞭ですが不均一なリンパ節が示されます。しかし、エコー輝度が上昇する腫瘍も存在します。リンパ節の画像は不均一で、エコー輝度の異なる領域が背景に対して際立っています。腫瘍の周囲にエコー陰性の縁はありません。代わりに、リンパ節の周囲に沿って、短い線状または病巣状の非常に小さな石灰化が観察されることがよくあります。

甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症には、原発性、二次性、三次性、ヨウ素欠乏性の4つの形態があります。原発性甲状腺機能低下症では、甲状腺自体におけるホルモン産生が阻害されます。二次性甲状腺機能低下症では、下垂体の甲状腺刺激ホルモン分泌機能が低下します。三次性甲状腺機能低下症は、視床下部の抑制によって引き起こされます。最後に、ヨウ素欠乏性甲状腺機能低下症は、食物や水に含まれるヨウ素が不足することで発症します。

原発性甲状腺機能低下症と続発性甲状腺機能低下症の鑑別診断において、甲状腺刺激ホルモン検査は決定的な役割を果たします。検査では、血中甲状腺刺激ホルモン濃度を2回測定します。1回目は甲状腺刺激ホルモンを急速静脈内投与する前、2回目は投与30分後です。下垂体の機能が正常な場合、甲状腺刺激ホルモン濃度は15%上昇します。

副甲状腺腺腫

副甲状腺は体内のカルシウム代謝を全て制御しています。片方または両方の副甲状腺の機能亢進は、原発性副甲状腺機能亢進症を引き起こします。血中の副甲状腺ホルモン濃度は、放射免疫検査によって測定されます。これは非常に感度の高い反応であるため、骨の変化がX線写真に現れる前に副甲状腺機能亢進症を診断することが可能です。約80%の症例において、副甲状腺機能亢進症は単一の副甲状腺腺腫の発生と関連しています。二次性副甲状腺機能亢進症は、通常、慢性腎臓病における両腺の過形成によって説明されます。

放射線科医の主な仕事は、副甲状腺腺腫の検出です。これは、超音波検査、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法、シンチグラフィーを用いて行うことができます。

超音波検査では、典型的な腺腫は境界明瞭で、エコー輝度が低下した画像となります。腺腫は甲状腺の後外側縁と総頸動脈の間に位置します。腺腫の大きさは通常1.5cmまでです。

腺腫の放射性核種検出には、^99m Tc-過テクネチウム酸を投与する必要があります。過テクネチウム酸を用いたシンチグラフィー画像は、タリウムを用いた一連のシンチグラムで得られた画像から「減算」されます。

副甲状腺の機能亢進は、主にカルシウムなどのミネラル代謝の障害を引き起こします。患者は副甲状腺機能亢進性骨異栄養症（レックリングハウゼン病）を発症します。この病変は鮮明なX線画像で確認できます。通常のX線写真では全身性骨粗鬆症が認められます。徐々に皮質骨層の層状化と菲薄化が進行します。骨格の様々な部位に、単一または複数の嚢胞が出現することがあります。画像から腎結石の影が判別できる場合も少なくありません。

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