先天性脊椎変形と腰痛

先天性脊椎変形の評価において最も困難な問題の一つは、その経過を予測し、ひいては外科的介入の時期と適応を決定することです。今日、おそらく研究者の間で唯一一致している点は、先天性変形に対して保存的治療法は効果がないという点でしょう。しかし同時に、先天性脊椎変形に対する早期外科的治療に対する考え方は、近年、正反対の方向に進んでいます。例えば、HG・ゲッツェ（1978年）は、予後不良な先天性変形の長期観察の「無意味さ」を指摘し、一方、AI・カズミン（1981年）は、先天性側弯症に対する早期手術を「不当な最大主義」とみなしました。継続的に蓄積された経験と、異常を評価するための差別化されたアプローチにより、私たちは、高い確率で変形の好ましい経過または好ましくない経過を示す、欠陥の解剖学的変異のそれぞれにおける兆候を特定することができ、したがって、兆候がある場合にはできるだけ早期に外科的治療の問題を提起することができます。

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先天性側弯症

先天性側弯症の自然経過を研究したRB Winterら (1968) は、先天性脊椎変形の進行速度を評価するために以下の基準を使用することを提案しました。

• 著者らは、動的観測中に大きさが変化しなかった、または年間1°未満しか増加しなかった変形は安定しているとみなした。
• 中等度進行性側弯症には、1年に1～2°ずつ進行し、10年間（「小児期」）にわたる変形の総増加が20°未満、すなわち1つの分類度の境界を超えない側弯症が含まれます。
• 急速な進行に伴い、変形は年間2°以上増加します。これは「小児期」では20°を超え、分類度の限界を超えます。

私たちの意見では、先天性側弯症の進行性については次の 2 つのケースで話す必要があります。

1. 患者の動的観察と定期的なX線検査中に脊椎測定法によって側弯症の進行が証明された場合、前述のように、動的変形の評価にも同じ方法を用いることが不可欠です。変形の進行速度は、以下の式で計算されます。

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

ここで、V は年間の変形増加度、Sc ₂は観測期間終了時の変形値、Sс ₁は初期調査中の変形値、t は観測期間（年）です。

2. 臨床検査およびX線検査により、変形の進行が好ましくないことを高い確度で示す兆候が明らかになった場合。

長年にわたり、椎骨形成の障害によって引き起こされる先天性側弯症の経過予測は、半椎骨のX線解剖学的変異、より正確には分節タイプの決定に基づいていました。IA Movshovich（1964）、RB Winter、JH Moe、VE Eilers（1968）によると、異常な椎骨を含むすべての完全に分節された椎骨には、頭側と尾側の2つの骨端成長帯があります。彼らの意見では、完全に分節された半椎骨の変形の凸側にある骨端成長帯の数は、凹側にあるものよりも2つ多く、これが脊椎の左右半分の成長の非対称性と変形の増加につながると考えられます。半分節半椎の場合、変形の凸側における骨端線成長帯の数は凹側における骨端線成長帯の数と同じであり、非分節半椎の場合はさらに少なくなります。したがって、完全に分節化された、または「活動性」の半椎は予後不良であり、これらの半椎による先天性変形は進行性であると考えられます。一方、非分節半椎による側弯症は非進行性であると考えられます。著者らによると、半分節半椎による側弯症の経過に関する予後は依然として不明確です。

先天性側弯症患者の観察数が徐々に増加したことにより、片椎体の分節化の兆候の予後予測の信頼性に疑問が生じました。さらに、先天性変形の診断におけるMRIの使用は、分節化という放射線学的概念そのものに疑問を投げかけています。現在では、数学的手法を用いてX線画像から算出された定量的指標が、変形の動態を評価する上で、より大きな予後予測的意義を獲得しています。

椎体の形成障害により起こる先天性側弯症の経過を予測するために、半椎体の活動指数、先天性変形の進行指数、および全形成異常の係数が使用されます。

半椎体（IIa）の活動指数は、異常椎体に接触する椎骨の弓状根間の距離の比に基づいて算出されます。この距離は、変形の凸側と凹側で測定されます。動態レントゲン写真の観察中にこの指数が上昇すると、半椎体のくさび形状が増大し、それに伴い変形も増大していることを示します。

変形進行指数（IP）は、側弯弓の大きさと頂点（半椎骨）の楔形度合いの比で測定されます（「半」は括弧で囲みます。これは、指数が楔形椎骨に対しても計算できるためです）。進行指数は、異常の性質ではなく、異常な椎骨と接触する部分による変形の代償の程度を反映します。代償性の非進行性変形の場合、指数値は1.0以下である必要があります。進行性（非代償性）変形の場合、指数値は1.0を超えます。先天性変形が特発性（形成異常）側弯症として発生する場合、IP値が1.0を超える先天性側弯症の進行過程がよく見られます。

総異形成係数 (Ced) では、頂点異常の性質だけでなく、変形弧に含まれるすべての椎骨の変化も考慮され、それらの椎骨も異形成になる可能性があります。

椎体分節異常を伴う先天性側弯症の進行を評価するため、半椎活動指数に倣い、成長非対称指数が提案された。この指数の動態における増加は、変形の進行を示唆する。

先天性側弯症の進行における最も望ましくない兆候を特定するために、多因子解析を実施しました。これにより、変形の進行を高い確率で示唆する定量的および定性的な指標を特定し、これらの症例に対しては、患者の初診時より積極的な治療戦略を推奨することが可能になりました。したがって、表に示されている兆候の存在は、先天性側弯症の予後が極めて不良であることを示しており、急速な進行が70%を超える確率で認められます。

椎体形成異常の場合、初期の側弯症の程度と脊椎の病的回転の重症度に応じて、先天性側弯症が急速に進行する確率を計算しました。

先天性脊椎変形が急速に進行する可能性が高い兆候

椎骨の形成に違反した場合	変形に後弯要素が存在する（進行の確率は 90% 近くなります）。 アーチの頂点に 2 つ以上の半椎骨が片側に配置されています。 初期変形値は30°以上です。 顕著な病的な回転（有柄法によれば 2 度以上）の存在。 3 つ以上のセグメントが離れた位置にある、異なる側の半椎骨の存在。 半椎活動指数の値は 2.3 を超えています。 変形進行指数の値は1.1以上です。
椎骨の分節に違反した場合	欠陥の脊柱後弯症の変異体。 「セグメントを介したブロック」タイプのセグメンテーション違反。 初期変形値は30°以上です。 欠陥の胸腰椎部局在。 非対称指数の値は1.3以上です。
混合悪徳の場合	相互に悪化する欠陥の組み合わせは、予後不良です。

初期の程度に応じて側弯症の急速な進行の可能性

脊柱側弯症の初期程度	急速な進行の可能性
30°未満	16%
30～50°	70%
50°以上	100%

病的な回転（ねじれ）の程度に応じて変形が急速に進行する確率

有柄法によるねじれ度	急速な進行の可能性
0-1位 II-IV 通り	15% 80%

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