脊椎痛：原因、診断、治療

「脊椎痛」という用語は、厳密な医学的診断名ではありません。臨床現場では、頸椎、胸椎、腰椎の痛み、神経根痛、椎体骨折、椎体感染症、転移性疾患、炎症性脊椎疾患、さらには胸部、腹部、骨盤からの関連痛など、様々な症状を指す可能性があります。したがって、医師の最初の課題は「最適な鎮痛剤」を選ぶことではなく、患者が「脊椎」と具体的に何を指しているのかを明確にすることです。

コーディングの観点からも、この訴えには単一の普遍的なコードがありません。国際疾病分類第10版では、腰痛はM54群に分類されており、この群には、頸部痛、坐骨神経痛、腰痛、胸椎痛などが含まれます。これは重要な実際的事実を反映しています。つまり、痛みの場所とメカニズムを明確にする必要があり、一般的な日常用語で置き換えるべきではありません。[1]

実際の外来診療では、腰痛のあるほとんどの人は、症状の唯一の原因となる単一の特定の解剖学的構造を確実に特定することはできません。最近のレビューでは、大多数の患者にとってこれは非特異的な筋骨格痛であり、その経過は脊椎組織だけでなく、身体活動、睡眠、ストレス、患者の期待、併存疾患、社会的要因にも影響されることが強調されています。[2]

これは痛みを「深刻でない」ものにするものではありません。それどころか、腰痛は世界中で障害の主な原因となっています。世界保健機関によると、2020年には6億1900万人が腰痛に苦しんでおり、この数は2050年までに8億4300万人に増加すると予想されています。すべての「脊椎の痛み」が腰部に限られるわけではありませんが、訴えの大部分とエビデンスベースは腰部領域から生じています。[3]

したがって、現代の臨床的アプローチは、「椎骨が痛い」というフレーズを中心に構築するのではなく、次の5つの質問を中心に構築するのが最善です。危険な原因の兆候はありますか？神経学的欠損はありますか？画像は骨折、感染症、または腫瘍を示していますか？痛みは炎症に似ていますか？主に適切な保存的治療を必要とする非特異的な筋骨格痛ですか？この論理は、腰痛と脊椎関節炎に対する現代の推奨事項の根底にあります。[4]

表1．「脊椎痛」の訴えの裏に隠されている可能性のあるもの

臨床グループ	通常意味するところは
非特異的な腰痛	危険な構造的原因を伴わない筋骨格系および椎間関節痛症候群
神経根痛	腕や脚への放射線照射を伴う神経根の圧迫または刺激
椎体骨折	最も多いのは、骨粗鬆症性または外傷性の圧迫骨折である。
脊髄感染症	椎骨骨髄炎、脊椎椎間板炎、硬膜外膿瘍
腫瘍病変	脊椎転移、脊髄圧迫
炎症性疾患	軸性脊椎関節炎
関連痛	脊椎外のソース

表の出典。[5]

主な原因と、それらが通常どのように現れるか

最も一般的なシナリオは、非特異的な腰痛です。不自然な姿勢、長時間の座位、屈伸、重い物の持ち上げ、または通常とは異なる身体活動の後に悪化することがありますが、患者には骨折、感染症、癌、または重大な神経学的欠損の明らかな兆候はありません。最近のレビューでは、このようなシナリオでは、X線で「椎骨の骨折」を1つ見つけようとすることは通常役に立たず、過剰診断につながることが多いと強調されています。[6]

2番目に多い原因は神経根痛です。この場合、患者は局所的な腰痛だけでなく、腕や脚に走るような痛み、しびれ、チクチク感、脱力感を訴えることがあります。腰痛に関するエビデンスに基づいたガイドラインでは、神経学的検査の重要性を強調し、症状が持続、進行、または侵襲的治療が検討されている場合は画像診断が適切となるため、これらの症例は別々に検討されています。[7]

真の「脊椎」痛について言えば、主な原因の一つは椎体圧迫骨折です。これは特に高齢者、骨粗鬆症患者、グルココルチコステロイドの長期使用者、そして軽微な外傷後にも当てはまります。英国国立骨粗鬆症グループの現在のガイドラインでは、このような骨折は急性および慢性の痛み、身長の低下、脊椎の変形、機能障害、生活の質の低下を引き起こす可能性があることが強調されています。[8]

脊髄感染症はまれですが、臨床的にはより重篤です。米国感染症学会は、発熱、赤血球沈降速度またはC反応性タンパク質の上昇、菌血症、または感染性心内膜炎を伴う、新規または悪化した背部または頸部痛のある患者では、脊椎骨髄炎を疑うことを推奨しています。重要なことに、発熱は必ずしも存在するとは限らず、診断の遅れは敗血症または不可逆的な脊髄損傷につながる可能性があります。[9]

もう一つの重要な原因は、転移性脊椎疾患と転移性脊髄圧迫です。英国国立医療技術評価機構（NICE）は、重度で持続的な腰痛、進行性の痛み、咳、くしゃみ、またはいきみで悪化する痛み、夜間の痛み、局所的な圧痛、歩行障害、筋力低下、しびれ、神経根痛、膀胱または腸の機能障害を警告サインとして分類しています。現在または過去に癌を患った患者の場合、このような症状が現れたら、緊急に腫瘍専門医に紹介する必要があります。[10]

最後に、軸性脊椎炎に伴う炎症性腰痛は別のグループを構成します。国立医療技術評価機構（NICE）は、痛みが45歳未満で始まり、3か月以上続き、炎症性表現型の特徴（夜中に目が覚める、臀部痛、運動による改善、非ステロイド性抗炎症薬への良好な反応、乾癬、付着部炎、関節炎の存在、または家族歴）を伴う場合は、この原因を考慮することを推奨しています。この状態は女性やヒト白血球抗原B27検査結果が陰性の患者にも発生することを覚えておくことが重要です。[11]

表2．椎骨の痛みの一般的な原因と臨床的手がかり

原因	注意すべき点
非特異的な痛み	重篤な全身症状を伴わない、負荷、動作、姿勢との関連性
神経根痛	放射線照射、しびれ、チクチク感、脱力感
骨粗鬆症性骨折	年齢、骨粗鬆症、ステロイド剤の使用、軽い運動後の痛み
脊髄感染症	発熱は必ずしもみられるわけではないが、炎症マーカー、菌血症、および免疫学的リスク因子は重要である。
転移	癌の既往歴、夜間痛、進行、局所圧痛
脊髄圧迫	筋力低下、歩行障害、骨盤障害、感覚障害
軸性脊椎関節炎	若年性、朝のこわばり、運動で軽減、夜間の覚醒

表の出典。[12]

危険信号と緊急支援が必要な場合

すべての腰痛が危険なわけではありませんが、医師は常にまず、本当に危険な少数の疾患を除外する必要があります。腰痛に対する現代の推奨事項はまさにこのように構成されています。まずリスク評価が行われ、次に痛みの緩和、運動、生活上の制限について検討されます。利用者にとって、これは単純なルールを意味します。激しい痛みだけでは必ずしも危険の兆候ではありませんが、痛みと特定の追加症状の組み合わせは、迅速なまたは緊急の評価を必要とします。[13]

最も危険な状況の 1 つは馬尾症候群です。疑われる場合、腰痛に尿機能障害、骨盤障害、会陰部のしびれ、両側の神経根症状、または進行性の下肢筋力低下が伴います。米国放射線学会はこのシナリオを別の緊急画像診断オプションとして認識しており、英国の現在の国家医療パスウェイでは、緊急 MRI をできるだけ早く、理想的には依頼から 4 時間以内に実施することが求められています。[14]

現在または過去に癌を患ったことがある人は、新たな腰痛を特に注意深く評価する必要があります。国立医療技術評価機構（NICE）は、脊髄転移または圧迫の可能性のある兆候を、持続的または進行性の痛み、夜間の痛み、触診時の圧痛、咳やいきみで悪化する痛み、および脱力感、しびれ、歩行障害、膀胱または腸の機能障害として分類しています。圧迫の症状がある場合は、腫瘍学的緊急事態とみなされます。[15]

脊椎感染症も見過ごしてはならない。発熱、糖尿病、免疫抑制、血管内カテーテル、最近の感染症、注射薬物使用、炎症マーカーの上昇、菌血症は疑いを強める。米国感染症学会によると、このような状況で新たにまたは悪化した腰痛がある場合は、脊椎骨髄炎を重点的に検査する必要がある。[16]

骨折の兆候としては、高齢、骨粗鬆症、身長の低下、後弯症、グルココルチコステロイドの使用、軽度の運動後の突然の痛みなどが挙げられます。炎症性脊椎疾患の兆候としては、発症年齢が若いこと、3か月以上続くこと、夜間の覚醒、臀部の痛み、運動による改善などが挙げられます。どちらの場合も、初期トリアージの誤りは、長期にわたる不適切な治療につながります。[17]

表3．腰痛の主な「危険信号」

サイン	考えるべきこと
尿閉、尿失禁、会陰部のしびれ	馬尾症候群
脚の脱力感、歩行障害	神経構造または脊髄の圧迫
癌による夜間の絶え間ない痛み	脊椎への転移
発熱、菌血症、高C反応性タンパク質	脊髄感染症
高齢、骨粗鬆症、ステロイド、軽微な外傷	圧迫骨折
発症年齢は45歳未満、運動で症状が軽減、夜間覚醒あり	軸性脊椎関節炎
局所的な鋭い痛みと症状の進行	特定の脊髄病変

表の出典。[18]

診断

診断は、レントゲン検査ではなく、病歴聴取と身体診察から始まります。医師は、脊椎の特定部位、痛みの持続期間、運動との関連、夜間覚醒の有無、四肢への放散痛、しびれ、脱力感、外傷、癌、発熱、体重減少、乾癬、炎症性腸疾患、眼症状、および薬剤、特にグルココルチコステロイドを特定します。この段階でも、痛みが非特異的であるか、患者に迅速で詳細な検査が必要かどうかが明らかになることがよくあります。[19]

典型的な合併症のない腰痛では、ルーチンの早期画像検査は一般的に必要ありません。国立医療技術評価機構（NICE）は、専門医以外の診療におけるルーチン画像検査を明確に推奨しておらず、米国放射線学会は、「危険信号」のない急性疼痛は、初期画像検査が一般的に適応されない状況であると考えています。これは、腰痛に対する現代のエビデンスに基づいた医療において最も重要な点の1つです。[20]

症状が持続または進行する場合は、論理が変わります。米国放射線学会は、最適な保存的治療を約 6 週間行った後も介入の対象となる亜急性または慢性疼痛の患者について、別のシナリオを特定しています。この状況では、磁気共鳴画像診断の結果が治療戦略を変更する可能性があるため、磁気共鳴画像診断が正当化されます。[21]

脊髄感染症が疑われる場合、米国感染症学会は神経学的検査、2セットの血液培養、赤血球沈降速度（ESR）およびC反応性タンパク質（CRP）レベル、脊髄磁気共鳴画像法（MRI）を推奨しています。MRIが利用できない場合や禁忌の場合は、他の方法が検討されますが、MRIは依然として主要な画像検査です。[22]

軸性脊椎関節炎が疑われる場合は、別途検査も必要です。国立医療技術評価機構（NICE）は、まず仙腸関節のX線検査を行うことを推奨しています。この検査で仙腸関節炎が確定しない場合、または患者の骨格が未成熟な場合は、炎症性腰痛プロトコルを用いた磁気共鳴画像法（MRI）に進みます。ヒト白血球抗原B27検査が陰性で炎症マーカーが正常であっても、それだけでは診断を除外することはできません。[23]

表4．さまざまな状況で必要とされる検査

シナリオ	通常、最も適切なステップ
危険信号のない、単純な痛み	検査、リスク評価、早期画像診断なし
持続性または進行性の神経根症状	戦術変更時の磁気共鳴画像診断
馬尾症候群の疑い	緊急磁気共鳴画像診断
感染の疑い	血液培養、炎症マーカー、磁気共鳴画像診断
転移または脊髄圧迫の疑い	緊急磁気共鳴画像診断
炎症性疼痛の疑い	仙腸関節のX線検査、必要に応じて磁気共鳴画像診断（MRI）を実施。
骨折の疑い	必要に応じてX線検査、CT検査を行う

表の出典。[24]

処理

腰痛の治療は万人に通用するものではありません。非特異的筋骨格痛の場合、現代の治療の主軸は診断の説明、活動の維持、長期臥床の回避、段階的な保存療法です。慢性原発性腰痛の場合、世界保健機関は、総合的なケアプランの一環として、教育プログラム、運動、特定の物理的方法、認知行動療法などの心理的アプローチ、必要に応じて非ステロイド性抗炎症薬を含む薬物療法を推奨しています。[25]

非特異的腰痛に薬物療法が必要な場合、国立医療技術評価機構（NICE）は、胃腸、肝臓、心血管、腎臓のリスクに基づいて経口非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を検討し、最小有効量で最短期間処方することを推奨しています。パラセタモール単独は推奨されません。弱オピオイドは、NSAIDが禁忌、耐容性がない、または効果がない場合に限り急性疼痛に対して許容され、慢性疼痛にはオピオイドは推奨されません。[26]

また、日常的に行うべきではないことのリストも長い。国立医療技術評価機構（NICE）は、日常的な腰痛に対して、コルセットやベルト、牽引、鍼治療、超音波療法、経皮的電気神経刺激、干渉電流療法、ガバペンチノイド、抗てんかん薬の使用を推奨していない。世界保健機関（WHO）は、慢性一次疼痛のほとんどの患者において、オピオイド、腰部装具、および特定の受動的テクニックの日常的な使用を特に警告している。[27]

原因が骨粗鬆症性椎体骨折の場合は、アプローチが変わります。英国国立骨粗鬆症グループは、経口鎮痛剤の使用、その有効性と副作用の定期的な見直し、可能な限り高齢者における非ステロイド性抗炎症薬の回避、オピオイド療法への下剤の追加、背筋伸展強化運動の早期導入、および再発骨折の必須二次予防を推奨しています。痛みを伴う骨粗鬆症性骨折に対する椎体形成術および後弯形成術のルーチン使用は、標準治療として支持されていません。[28]

脊椎骨髄炎では、痛みの緩和ではなく、タイムリーな微生物学的確認と抗菌療法が鍵となります。米国感染症学会は、敗血症または神経学的悪化がない限り、微生物学的診断が確定するまで経験的抗生物質を開始しないことを推奨しています。ほとんどの細菌性症例では、治療期間は通常6週間ですが、ブルセラ症の場合は3か月以上かかることがよくあります。[29]

脊髄転移および脊髄圧迫の場合、時間は非常に重要です。国立医療技術評価機構（NIH）は、専門医への緊急紹介、緊急の磁気共鳴画像診断（MRI）、および必要に応じてコルチコステロイド、放射線療法、外科的減圧または安定化に関する迅速な意思決定を推奨しています。神経学的徴候を伴う圧迫が疑われる場合は、腫瘍学的緊急事態とみなされ、外科的介入が必要な場合は、できるだけ早期に神経学的悪化を阻止または逆転させることを目的とするべきです。[30]

痛みが炎症性で、軸性脊椎関節炎が確認された場合、治療法はまた異なります。国際および英国のガイドラインでは、運動と非ステロイド性抗炎症薬を基本的な第一段階としており、活動性が高く反応が不十分な場合は、リウマチ専門医の監督下で生物学的療法に進みます。したがって、このような患者にとって、プライマリケアの主な目標は、鎮痛剤を際限なく投与することではなく、リウマチ専門医へのタイムリーな紹介です。[31]

表5．原因に応じた治療法

状況	基本的なアプローチ
非特異的な痛み	説明、活動、運動、短期的な対症療法
神経根痛	保存療法を行う。重度の坐骨神経痛の場合は、硬膜外注射が可能である。それでも効果がなく、画像所見が臨床像と一致する場合は、減圧術について検討する。
骨粗鬆症性骨折	痛みの緩和、早期の運動、運動療法、新たな骨折の予防
脊髄感染症	培養検査、磁気共鳴画像診断、抗生物質療法、場合によっては手術
転移と圧迫	緊急磁気共鳴画像診断、腫瘍学および神経外科的ルーティング
軸性脊椎関節炎	運動、非ステロイド性抗炎症薬、リウマチ治療

表の出典。[32]

表6．一般的な非特異的腰痛に対して日常的に行うべきではないこと

アプローチ	これが良いルーチン戦術とはみなされない理由
危険信号のない早期視覚化	結果を改善せず、しばしば不必要な発見につながる
唯一の治療薬としてのパラセタモール	効率性の欠如
長時間作用型オピオイド	害や依存のリスクが期待される利益を上回る
ガバペンチノイドおよび抗てんかん薬	一般的な腰痛にはお勧めしません
コルセットとベルト	日常的に使用することは推奨されません
牽引療法、鍼治療、超音波療法、電気神経刺激療法	標準ヘルプとしてはサポートされていません
長期の安静	回復を阻害し、慢性化を維持する

表の出典。[33]

予防と予後

予後は主に痛みの原因によって決まります。非特異的腰痛の多くの患者は、活動を継続し適切な保存的治療を行うことで改善しますが、再発もよく見られます。最近のレビューでは、主な間違いは痛みの発生ではなく、患者と医療システムの過度に積極的で効果のない治療にあることが強調されています。[34]

一般的な腰痛の再発を防ぐ最善の方法は、身体活動の維持、体重管理、禁煙、睡眠の維持、および悪化後の通常の活動への段階的な復帰です。世界保健機関は、セルフケアトレーニングと運動を慢性原発性腰痛の長期管理の重要な部分と考えています。[35]

椎体骨折がすでに発生している場合は、予防は二次的かつ積極的なものであるべきです。英国国立骨粗鬆症グループは、最近の椎体骨折はさらなる骨折の即時リスクが高いことを意味するため、患者を鎮痛剤のみに任せるべきではないと強調しています。リスク評価、必要に応じて骨粗鬆症治療、および骨折予防サービスによるフォローアップが必要です。[36]

感染症や転移性病変の場合、予後は認識の速さに左右されます。米国感染症学会は、椎骨骨髄炎の診断が遅れると敗血症や不可逆的な脊髄損傷につながる可能性があると明言しています。国立医療技術評価機構も同様に、転移性脊髄圧迫の早期診断は神経損傷を防ぎ、転帰を改善するために不可欠であると強調しています。[37]

慢性疼痛においては、現代の予後は画像診断だけでなく、ケアの質によっても左右される。世界保健機関は、ケアは個別化され、偏見がなく、連携が取れており、身体的、心理的、社会的要因を考慮に入れるべきであると強調している。患者にとって、これは、良好な長期転帰は、単回の注射や処置ではなく、綿密に設計されたケアプログラムによって達成されることが多いことを意味する。[38]

よくある質問

「脊椎の痛み」とは、必ずしも骨が痛むことを意味するのでしょうか？
いいえ。多くの場合、患者は非特異的な腰痛をこのように表現しますが、その痛みの原因が具体的に脊椎にあると断定することは不可能です。しかし、骨折、感染症、転移性疾患などの場合、痛みは確かに脊椎という構造自体に関連している可能性があります。

MRI検査はすぐに実施すべきでしょうか？
通常は、危険信号がない限り実施する必要はありません。警告サインのないまれな腰痛に対するルーチンの早期画像検査は推奨されません。例外として、馬尾症候群、感染症、転移性疾患、脊髄圧迫、およびその他の特定の状況が疑われる場合が挙げられます。[39]

特に危険な症状はどれでしょうか？
最も懸念されるのは、排尿障害や排便障害、会陰部のしびれ、脚の筋力低下、歩行障害、高熱、癌の既往歴、夜間の持続的な痛み、症状の急速な進行です。これらの症状が組み合わさると、緊急の検査が必要です。[40]

鎮痛剤だけで治療できるのでしょうか？
一般的な非特異的な痛みの場合、薬だけで問題を完全に解決することはまれです。現在の推奨事項では、活動、運動、教育を重視し、その後で薬の使用を限定的に行うことになっています。骨折、感染症、腫瘍、または炎症性疾患の場合、鎮痛剤だけではさらに不十分です。[41]

コルセット、鍼治療、電気療法は誰にでも効果があるのでしょうか？
いいえ。通常の腰痛に対しては、現在のガイドラインではこれらの方法はルーチンで推奨されていません。特定の個々のケースでは例外となる可能性がありますが、第一選択の標準とはみなされていません。[42]

炎症性脊椎疾患を疑うべきなのはどのような場合でしょうか？
痛みが若年で始まり、3か月以上続き、夜間に目が覚め、運動によって軽減され、非ステロイド性抗炎症薬によく反応する場合、特に乾癬、ぶどう膜炎、付着部炎、または家族歴がある場合は、この可能性が考えられます。このような状況では、単なる疼痛管理ではなく、リウマチ学的なアプローチが必要です。[43]

専門家による重要なポイント

シドニー大学公衆衛生学部教授で筋骨格系健康研究所所長のクリストファー・マーハー氏は、腰痛に関する現代の重要なテーマを一貫して強調している。それは、患者には過剰な画像診断、オピオイド、注射、手術など不適切な治療が処方されることがあまりにも多い一方で、非特異的な痛みに対しては、積極的なリハビリテーションと効果が証明されている介入を優先すべきだというものである。彼の立場は、腰痛における価値の低い医療に関するランセット誌のレビューとよく一致している。[44]

リウマチ専門医、臨床疫学者、上級主任研究員、モナシュ大学教授のレイチェル・ブッフビンダー氏は、現代の腰痛治療における重要な問題は、症状の蔓延だけでなく、過剰診断と過剰治療の流行でもあると強調している。彼女の研究と国際的なレビューにおける立場は、価値の低い医療を減らし、エビデンスに基づいた段階的かつ費用対効果の高いアプローチへと移行することを強調している。[45]

ミネソタ州メイヨークリニックの感染症部門長で感染症専門医のエリ・バーバリー医師は、脊椎骨髄炎に関する米国感染症学会のガイドラインの主要執筆者の一人であり、脊椎の痛みについて重要な点を指摘している。発熱、炎症マーカーの上昇、または菌血症を伴う持続的または悪化する腰痛は、単純な腰痛として自動的に片付けてはならない。この分野では、診断の遅れによる損失は特に大きい。[46]

リウマチ専門医であり、軸性脊椎関節炎に関する最新の国際ガイドラインの共著者であり、リスボンのノヴァ医科大学の客員教授でもあるソフィア・ラミロ氏は、もう一つの重要な点として、炎症性腰痛は早期に認識する必要があることを挙げている。「普通の腰痛」は、機械的な痛みとは全く異なる診断と治療を必要とする慢性炎症性疾患を覆い隠していることがあるからである。[47]

結論

「脊椎痛」は単一の疾患ではなく、多くの場合、非特異的な筋骨格痛を覆い隠す訴えですが、骨折、感染症、転移性病変、脊髄圧迫、または炎症性脊椎疾患によって引き起こされることもあります。現代的で適切なアプローチは、画像検査や処置を自動的に指示するのではなく、臨床的リスクトリアージから始まります。警告サインのないルーチン画像検査は通常不要ですが、神経学的欠損、癌、発熱、骨盤障害、および進行性の夜間痛には迅速な評価が必要です。治療は原因によって決定する必要があります。非特異的な痛みの場合は、活動と保存的ケアに重点を置きます。骨折の場合は、二次予防が重要です。感染症の場合は、微生物学的検証と抗生物質が必要です。転移の場合は、緊急の腫瘍専門医への紹介が必要です。炎症性疼痛の場合は、リウマチ専門医による評価が必要です。[48]