脊椎骨軟骨症の薬物治療

脊椎骨軟骨症の神経学的合併症は、医学的、社会的、そして経済的に重要な問題です。多くの労働年齢の患者が、この疾患の合併症の緩和と予防のために、毎年多大な時間と費用を費やさざるを得ません。この点において、骨軟骨症に対する適切な治療法を選択するという問題の意義は理解できます。ご存知のとおり、この治療法は複雑であり、薬物療法（薬物療法）と非薬物療法、そして外科的治療の両方が含まれます。薬物療法の可能性について、より詳しく見ていきましょう。その主な領域は、疼痛症候群への影響、筋緊張成分、微小循環の改善、そして組織栄養です。

急性疼痛が発生した場合、患部の動きの量と強度を軽減するため、患者は数日間ベッドで安静にする必要があります。患者は仰向けに寝て、楽でリラックスした姿勢をとる必要があります。患者は多くの場合、背中を少し高くし、膝を少し曲げた姿勢を自ら選びます。主な要件は、患者が硬い表面に快適な姿勢で横になることです。冷熱または軽い乾熱は痛みを和らげますが、深部または強い加熱は痛みを悪化させることが多いです。徐々に治療範囲を拡大していく中で、患者は一時的に身体活動を制限し、非生理的な姿勢での長時間の維持、脊椎の急激な動き（伸展、回旋、屈曲）、および重量物の持ち上げを避けることが推奨されます。脊髄運動節の不安定性の兆候があり、痛みが再発する傾向がある場合は、数日間コルセットを着用することをお勧めします。ただし、コルセットを長期間着用すると筋力が低下する可能性があることを覚えておく必要があります。痛みが完全に緩和し、不快感がなくなったら、脊椎への負担を増やすことなく正しい動きを指導し、背中と首の筋肉を強化する特別な運動療法セッションを開始する必要があります。通常、専門家によるマッサージと温水での水泳を組み合わせたコース（7～10回）は、良い効果をもたらします。

治療の重要な要素は鎮痛剤の処方です。鎮痛剤は痛みが強くなるまで待たずに、1時間ごとに服用する必要があります。最もよく使用されるのは、アナルギン、パラセタモール、セダルギンです。急性疼痛症候群の初期には、鎮痛剤に加えて、脱水作用（抗浮腫作用）、抗炎症作用、筋弛緩作用、鎮静作用を含む混合薬が使用されます。アナルギン（50%溶液1～2 ml）および他のグループの鎮痛剤（バラルギン（5～10 ml）、ノボカイン（0.5%溶液20～100 ml））は、ヒドロコルチゾン（20～40 mg）、ラシックス（20～40 mg）、ユーフィリン（2.4%溶液10 ml）、精神安定剤（レラニウム1～2 ml）、ビタミンB12 _（ 1回あたり最大2000 mcg）の処方と併用されることがよくあります。これらの混合物（さまざまな組み合わせ）の点滴投与は、1日2回行うことができます。ノボカインは、さまざまな希釈度で使用でき、その誘導体としてトリメカイン（0.5～0.25%）、ソブカイン（0.5～10%）、リドカイン（0.5、1、2%）が使用できます。

混合物のおおよその組成：

• アナルギン溶液50％ - 1.0 ノシュパ - 2g ラシックス - 40mg ノボカイン溶液0.25％ - 100.0 生理食塩水 - 150.0 - 点滴
• バラルギン - 5.0 レラニウム - 2.0 デキサゾン - 4 mg ノボカイン - 0.25% - 50.0 グルコース - 5% - 200.0 - 点滴
• アナルギン 50% - 2.0 V ₁₂ - 1000 mcg No-shpa - 2% - 2.0 レオピリン - 5.0 - i/m

脱水（抗浮腫）治療複合体は、主に重度の神経根症候群に適応されます。この状況では、速効性利尿薬またはデキサゾンが最もよく使用されます。これらの薬剤の有効性についてはコンセンサスが得られていません。

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、複合作用を持つ薬です（顕著な鎮痛作用を持つ薬を含む）。このグループでは、以下の薬が最もよく使用されます：ジクロフェナク（ボルタレン、ジクロビット）、オルトフェン、イブプロフェン、インドメタシン、ピロキシカム、ケトプロフェン（アルトロジレン、ケトナール）、ケトロラク（ドラク）、ロルノキシカム（ゼフォカム）。これらの薬の作用は、シクロオキシゲナーゼの非選択的阻害に基づいており、その結果、アラキドン酸カスケードの反応が阻害され、プロスタグランジンの合成が阻害されます。これにより、細胞膜への損傷が減少し、炎症プロセスの進行が遅くなります。このグループの薬は、顕著な抗炎症作用、抗リウマチ作用、鎮痛作用、解熱作用、抗血小板作用を持っています。ジクロフェナクは様々な剤型があり、使い勝手が良いです。ボルタレン錠は25mgと50mg、徐放錠は100mg、注射液は3mlアンプル（25mg/1ml）、直腸坐剤は50mg、100mg、小児用は25mgです。ボルタレンは通常、1日2～3回（ただし1日150mgを超えない）25～50mgを経口投与します。治療効果が得られた場合は、1日50mgを使用します。坐剤は1日2回50mgを処方します。外用クリーム「ボルタレンエマルゲル」は、1％（2～4g）を1日2回、患部に塗布します（他の剤型と併用して効果を高めるために使用します）。

ジクロフェナクは経口摂取すると胃粘膜細胞に直接的な損傷を与え、ミトコンドリアを損傷し、酸化リン酸化を阻害します。したがって、胃や十二指腸に損傷の兆候がある場合は、ジクロビット坐剤（50mg）などのジクロフェナク坐剤が優先されます。ジクロビット坐剤の作用持続時間は錠剤よりも長いことが示されています。これにより、1日あたりの薬剤投与回数を減らすことができ、これは特に高齢患者にとって非常に重要です。ジクロビット坐剤は通常、1日2回（単独療法）または併用療法で使用されます。日中は注射または錠剤を投与し、夜間は坐剤を投与することで、血中薬物濃度をより均一かつ長期間維持できるため、より良い治療効果が得られます。外用には、1％ジクロビットゲルが利用可能です。

NSAID による治療期間は病気の重症度に応じて医師が決定しますが、通常は 7 ～ 14 日を超えません。

シクロオキシゲナーゼ2型（COX 2）の選択的阻害剤も使用されます：ニセ（ニメスリド）、セレコキシブ（セレブレックス）、メロキシカム（モバリス）。NSAIDは適切な用量で短期間（5〜7日以内）使用することをお勧めします。場合によっては（出血症候群、胃腸潰瘍のためにこれらの薬の経口投与が禁忌である場合）、NSAIDの筋肉内注射が適応となります。これらの薬は、軟膏（ファスタムジェルなど）または直腸坐剤（ケトプロフェンなど）の形でも使用できます。NSAIDを非経口または直腸で使用すると、錠剤を服用する場合よりも消化不良現象の発生率が低くなることを再度強調する必要がありますが、ほとんどの研究者によると、潰瘍とびらんのリスクはわずかに減少します。胃や十二指腸のびらん性および潰瘍性病変のリスクが高い人（高齢者、消化性潰瘍の病歴がある人、心血管疾患を患っている人、コルチコステロイドや抗凝固剤を服用している人）にNSAIDsを短期間投与する必要がある場合は、胃腸管を保護するために、NSAIDsをH2ヒスタミン受容体遮断薬_（ラニチジン150～300 mg/日、ファモチジン40 mg/日）、プロトンポンプ阻害薬（オメプラゾール20 mg/日、ランソプラゾール30 mg/日など）、または合成プロスタグランジン類似体のミソプロストール（100～200 mgを1日3～4回）と併用することが推奨されます。消化不良やびらん性および潰瘍性の合併症が現れた場合は、直ちに NSAID の使用を中止し、鎮痛作用、抗炎症作用、微小循環改善作用のある他の薬剤を組み合わせて治療する必要があります。

モバリスやセレコキシブなどの選択的COX-2阻害薬は、従来のNSAIDsに比べて消化器系の副作用を引き起こす可能性が低いです。セレコキシブは変形性関節症と強直性脊椎炎に対する有効性が実証されています。一方、脊椎疼痛症候群に対する有効性は確実に確立されていません。多くの研究者によると、従来のNSAIDsに対する忍容性が低い場合、胃潰瘍や十二指腸潰瘍の既往歴がある場合、またNSAIDsを長期使用する必要がある場合には、セレコキシブが第一選択薬となり得るとされています。

モバリスは、高い有効性と安全性の最適な組み合わせを特徴としており、変形性関節症、関節炎、そして脊椎および筋原性疼痛症候群の治療においてますます広く使用されています。近年、メロキシカム注射剤の登場により、モバリスを用いたいわゆる「ステップ」療法が推奨されています。急性期には、疼痛症候群の重症度に応じて、3～6日間毎日、1日15mg（1アンプル）の筋肉内注射を処方し、その後、錠剤に切り替えて、1日1回15mgを服用します。疼痛症候群の重症度が3〜4日以内に軽減しない場合は、脳の皮質および大脳辺縁系構造に阻害効果を持つ薬剤、例えば水酸化クロラール（浣腸で2g以下）またはトラマドール（トラマール）などのオピオイド合成鎮痛剤を処方することで治療を強化できます。この薬は顕著な鎮痛効果があり、オピオイド受容体を刺激し、ノルエピネフリンおよびセロトニンの逆シナプス取り込みを減少させます。投与量は、痛みの強さと性質に応じて個別に異なります。平均して50〜100 mg /日が使用され、非常に強い痛みの場合は400 mg /日以下です。錠剤またはカプセル（50 mg）は、噛まずに経口摂取し、少量の水で洗い流します。注射液は、1 ml（50 mg）または2 ml（100 mg）のアンプルで放出されます。坐剤（100mg）で服用する便利な放出形態です。治療期間中は車の運転を控えてください（反応速度が変化するため）。また、高用量を長期間使用すると薬物依存が生じる可能性があります。耐え難い痛みがある場合にのみ、麻薬（坐剤のアヘン、レオラン、フェナドン、プロメドール）に頼ります。

鎮痛剤の全身投与に加えて、ジメキシド（水溶液 10-30-50%）をベースとした局所塗布は、疼痛および筋緊張症候群に優れた効果を発揮します。ジメキシドは、0.5-2% ノボカイン溶液で 1 対 2 の割合で希釈されます。ジメキシドの有効成分を組織の深部まで「導く」能力を考慮すると、塗布溶液にヒドロコルチゾン [ジメキシド 5 ml + ノボカイン 0.5% 10 ml + ヒドロコルチゾン（関節内注射用）2.5 ml (75 mg)] を 1 日 1 回 5 日間含め、その後、ボルタレン [ジメキシド 5 ml + ノボカイン 0.5% 10 ml + ボルタレン 3 ml] を 1 日 1 回 5 日間含めることをお勧めします。適用する場合は、5層ガーゼを適切な溶液に浸し、痛みの突起部に（局所温熱包帯の下）1日1回30～40分間貼付します。局所適用の一般的なコースは、ヒドロコルチゾンを5回、ボルタレンを5回、合計10回です。

実地臨床では、ノボカインによる傍脊椎ブロックが頻繁に用いられます。傍脊椎ブロックとは総称であり、ブロックが脊椎に近接して行われることのみを指します。傍脊椎ブロックは、皮内、皮下、筋性、神経周囲、そしていわゆる「神経根性」ブロックのいずれかです。時には、交感神経幹の境界にある神経節が傍脊椎ブロックされることもあります。椎間板性腰仙部神経根症においては、病理学的過程の主な局在を考慮する必要があります。重要な一般的注意点の一つは、脊椎骨軟骨症は、特にL1およびS1神経根の炎症、あるいはより顕著な圧迫段階を伴うことが多いということです。この状況は、腰仙椎間板への外傷の増加、およびこのレベルの椎間開口部が特に狭く（上にある椎骨の 5 mm に対して 1～3 mm）、脊髄がここで開口部を完全に閉じているという事実に関連しています。傍脊椎神経根ブロックは、神経根障害に適応します。ノボカイン 0.5～1% 溶液、またはノボカインとヒドロコルチゾン乳剤の混合液が使用されますが、他の薬剤が使用されることはあまりありません。ヒドロコルチゾンとノボカイン溶液の混合液は、使用直前に調製します。通常、50～75 mg のヒドロコルチゾンと最大 100 ml のノボカインが使用されます（ブロックに使用するポイントの数と患者の身体状態によって異なります）。必要な濃度のノボカインの純粋溶液も必要です。ノボカインは準備麻酔に使用され、ヒドロコルチゾンとの混合液は脊髄領域に直接注入されます。傍脊椎ブロックの方法は専用のマニュアルに記載されています。注射は2～3日ごとに繰り返し、1コースあたり合計3～5回の注射を行います。ノボカインに加えて、トリメカイン（0.5～0.25%）、ソブカイン（0.5～10%）、リドカイン（0.5%、1%、2%）などの様々な誘導体を使用できます。

局所的な刺激物や鎮静剤（NSAIDs を含む軟膏（前述のジクロビットゲル、ボルタレンエマルゲルなど）、リドカインクリーム、ベタニコミロン、ファイナルゴン、ニコフレックス、エスポール、エフカモン、タイガー軟膏、ヘビ毒やハチ毒、アヌソル、バンチン、コショウ軟膏の局所使用）および局所的な反射療法や理学療法は、痛みの重症度を軽減するのに役立ちます。

痛みの筋緊張（筋緊張性）成分に対する効果には、等尺性弛緩法、マッサージ、治療的運動（筋コルセットの強化または痙攣筋のストレッチ運動を含む）が含まれます。数mlの局所麻酔液および/またはコルチコステロイドでトリガーポイントと痛みのあるポイントをブロックすると、肯定的な効果が得られます。痛みのある領域を塩化エチルで洗浄し、その後に筋肉をストレッチする方法もあります。二次的な筋緊張性反応によって引き起こされる筋膜痛が長引く場合は、シルダルド（チザニジン）などの筋弛緩薬が処方されます。シルダルドは中枢作用性筋弛緩薬です。シナプス前_α2アドレナリン受容体を刺激することにより、脊髄の中間ニューロンからの興奮性アミノ酸の放出を抑制し、脊髄での興奮の多シナプス伝達を阻害して骨格筋の緊張を調節します。シルダルドは、急性の痛みを伴う筋肉のけいれん、および脊髄および脳に起因する慢性のけいれんに効果があります。2mgと4mgの錠剤があります。痛みを伴う筋肉のけいれんを和らげるために、シルダルドは1日3回2〜4mgを経口投与され、重症の場合は夜間にさらに2〜4mgを投与されます。この薬は、腎不全および肝不全の患者には慎重に処方されます。治療中は、急速な精神運動反応を必要とする作業を控える必要があります。このグループの他の薬には、バクロフェン30〜75mg /日、ジアゼパム10〜40mg /日、テトラゼパム（ミオラスタン）50〜150mg /日、または筋弛緩薬と鎮痛薬（ミアルギン）の組み合わせが含まれます。このような治療期間は約2週間です。

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微小循環と代謝の改善、脊椎骨軟骨症の対症療法

薬物療法の複合療法には、微小循環を改善する薬剤が含まれます。その中でも、ペントキシフィリン（トレンタル）400mgを1日2～3回経口投与、または100～300mgを等張塩化ナトリウム溶液200mlに溶解して点滴静注する、あるいは10%クランチル溶液（ジピリダモール）75mgを点滴静注する処方が推奨されます。

末梢循環を改善するために、血管拡張薬が使用されます：コンプラミンまたはテオニコル（1日3回150〜300 mg）、筋肉内に1〜6 mlのニコチン酸、および静脈流出を刺激する薬剤（エスクサン、トロキセバシン、グリベノール）。

脊髄組織および筋靭帯装置の栄養を改善するために、アクトベジン 20% 溶液 2 ～ 5 ml を 14 日間筋肉内に投与します。また、タナカン 40 mg を 1 日 3 回投与します。

ビタミン剤には、全般的な強化効果があります。これらの物質は非特異的免疫保護剤のグループに属し、病態および対症療法の追加手段として使用できます。それらの多くは抗酸化作用を持ち、炎症反応や疼痛反応の発生中にさまざまな病理学的症状を軽減します。このグループの薬剤は、神経根障害の急性期の緩和後の回復期に特に必要です。したがって、ビタミンA、E、B2、P、Cの製剤は、_特に抵抗を低下させることで、毛細血管の血管壁を強化するのに役立ちます。ビタミンB6、B12、PPの製剤は、末梢神経線維に沿って、および神経筋シナプスを介して神経インパルスの伝導を正常化し、疼痛感覚を軽減し、腫れを軽減するのに役立ちます。高用量のアスコルビン酸は、内因性グルココルチコステロイド生成を刺激し、グルココルチコステロイドに固有の鎮痛および抗炎症活性を発現させます。

疼痛症候群の悪化以外にも、いわゆる軟骨保護剤は、関節軟骨の代謝を改善するために広く使用されています。一般的には、軟骨抽出物（ルマロン1～2 mLを1日1回筋肉内投与、アルテパロン1 mLを週2回筋肉内投与）、コンドロイチン硫酸製剤（アルトロン1～2 mLを筋肉内投与、ストラクチュム750 mgを3週間1日2回、その後500 mgを1日2回投与、コンドロキシド軟膏を1日2～3回）、アルフルトップ1 mLを筋肉内投与、グルコサミン（ドナ）1.5 gを経口投与します。これらの製剤は、軟骨組織の再生を促進し、付随する炎症を軽減し、患部の関節や脊椎の痛みを和らげます。特に、コンドロイチン硫酸を有効成分とするコンドロキシドは、ムコ多糖類やグリコサミンと同様の代替・修復剤です。そのため、関節軟骨の再生を促進する効果があります。軟膏の2番目の成分であるジメチルスルホキシドは、顕著な鎮痛作用と抗炎症作用を有し、コンドロイチン硫酸の組織へのより深い浸透を促進します。コンドロキシドは外用として推奨され、1日2～3回、患部に塗布し、完全に吸収されるまで2～3分間擦り込んでください。骨軟骨症に対するコンドロキシドのより効果的な使用は、超音波フォレシスによって可能です。コンドロキシドによる治療期間は個人によって異なります。

その他の生体刺激剤もよく使用されます：注射用の液体アロエエキス、ソルコセリル、硝子体、FiBS、グルタミン酸。

頸部骨軟骨症における重要な問題は、特に高齢者によく見られるめまいの治療です。脊椎性めまいは、増悪期（前述の疼痛症候群が顕著になる時期）にはそれほど患者を悩ませませんが、比較的寛解期には患者を悩ませ、生命活動、感情面、労働能力全般に影響を及ぼします。骨棘による椎骨動脈の損傷は、内膜の変化や血管痙攣の可能性を伴い、椎骨脳底動脈流域の血液循環を悪化させる条件を作り出します。高齢患者では、血管に動脈硬化性変化が生じるため、椎骨脳底動脈流不全の発生と進行につながり、主に蝸牛前庭障害（全身性または非全身性のめまい、幻聴、メニエール病様症候群）として現れます。めまいの治療には、様々なグループの薬剤を使用することが可能です。これらの薬剤は、何らかの方法で前庭分析器の中枢および末梢部分の興奮性を低下させます。その中には、ヒスタミンベタセルクの合成類似体（ベタヒスチン）があります。この薬は、内耳のヒスタミンH2およびH3受容体と中枢神経系の前庭核に作用し、内耳の毛細血管の微小循環と透過性を改善し、脳底動脈の血流を増加させ、迷路と蝸牛の内リンパ圧を正常化します。この薬は、1日3回8mgを経口摂取すると効果的です。治療期間は1〜3ヶ月です。ただし、消化性潰瘍、褐色細胞腫、気管支喘息の既往歴のある患者では、慎重に使用する必要があります。血管作動薬 [シンナリジン（スタゲロン）、ビンポセチン（カビントン）]、微小循環を改善する薬剤 [ペントキシフィリン（トレンタール）]、複合血管代謝薬（タナカン、ピカミロン、バソブラル）、抗ヒスタミン薬（タベギル、スプラスチン）、および生物学的刺激薬の使用を推奨することも可能です。

重度の神経根症候群の場合、治療期間が大幅に延長します（合併症のない腰痛の場合の2～3週間と比較して最大6～8週間）。病院で治療を行うことをお勧めします。治療の原則は同じで、少なくとも10～14日間の安静、鎮痛剤、特にNSAIDsの使用です。従来の方法で緩和できない重度の疼痛症候群の場合は、より顕著な鎮痛効果のある薬剤、たとえば、すでに述べたトラマドール（トラマール）、フォルトラルなどの合成鎮痛剤が使用されます。選択される方法は、仙尾孔、経腰法、または第一仙骨孔を介して行われる硬膜外ブロックの使用です。ブロックには、局所効果があり、注射部位にデポを形成する薬剤を使用することをお勧めします。重症の場合、禁忌がない場合は、コルチコステロイドによる短期治療（3～5日間）が行われます（プレドニゾロンを1日80～100mgの用量で3～5日間経口投与し、その後、徐々に減量します）。微小循環と組織栄養の改善を目的とした治療法が用いられます。

確認された椎間板ヘルニアによって引き起こされる神経根症候群の場合、椎間板の酵素溶解を目的としてキモパパインを椎間板内に投与することが可能です。

慢性疼痛症候群（痛みが3ヶ月以上続く）の場合、痛みの原因（腫瘍による圧迫、膿瘍、重度の骨粗鬆症など）を特定するために、患者を徹底的に検査する必要があります。また、痛みの慢性化に寄与する心理的、身体的、その他の要因を総合的に分析することも必要です。

慢性疼痛症候群の治療における重点は、非薬物療法（マッサージ、運動療法、水泳、リフレクソロジー、理学療法）と運動体制の段階的な拡大に移行しています。フォノフォレシスによる薬物導入を使用することをお勧めします。したがって、ステージI-IIの脊椎骨軟骨症患者のリハビリテーションプログラムに軟骨酸化物軟膏のフォノフォレシスを含めることは、痛みのより迅速な緩和、緊張症状の消失、および患者の運動活動の回復に貢献します。脊椎骨軟骨症患者における軟骨酸化物軟膏のフォノフォレシスの使用は安全であり、副作用を引き起こさないことが臨床的に証明されています。治療コースには12〜15の手順が含まれます。不安定な技術を使用して、パルスモードで8〜10分間、超音波強度0.2〜0.4 W / cm ^{2を使用します。}

疼痛症候群や抑うつ症状の出現に対する患者の心理的態度を形成する際には、臨床心理士や精神科医の診察が不可欠です。「ソフト」な抗うつ薬や精神安定剤を服用することで、治療効果が高まることがよくあります。

薬物療法が奏効しない場合は、脊椎骨軟骨症の外科的治療を決定するために脳神経外科医の診察が必要です。脊椎骨軟骨症の外科的治療は、硬膜外腔内に「異物」を形成する椎間板分離症の場合に絶対的に適応となります。また、四肢麻痺の進行や骨盤障害を伴う、馬の尾を含む脊椎根の急性圧迫の場合も、脳神経外科医の緊急診察を受け、手術の決定を下す必要があります。外科的治療の適応となるもう一つの症例は、数ヶ月間保存的治療に反応しない重度の障害性疼痛症候群です。

したがって、脊椎骨軟骨症の治療は、薬物療法と非薬物療法を含む包括的かつ長期的なものであるべきです。患者の回復意欲と治療に対する患者の姿勢を維持するためには、脊椎骨軟骨症における病理学的プロセスと神経学的合併症の本質を患者自身が理解することが不可欠です。そうでなければ、治療は悪化の頻度が増すのを止めるだけになってしまいます。患者が治療プロセスに積極的に参加することによってのみ、脊椎骨軟骨症の神経学的症状の持続的な改善と充実した生活の維持の基盤が築かれます。

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