急性篩骨蝶形骨炎：原因、症状、診断、治療

急性頭蓋底洞炎（急性篩骨蝶形骨洞炎）。これらの疾患は、篩骨後部細胞と蝶形骨洞の粘膜の炎症を包含し、多くの場合同時に発症します。そして、ほとんどの場合、蝶形骨洞と比較的自由に交通している篩骨後部細胞の鼻性炎症が発症のきっかけとなります。そのため、海外の文献では「急性篩骨蝶形骨洞炎」という用語が最も広く使用されています。

急性篩骨蝶形骨洞炎は、篩骨後部粘膜および蝶形骨洞の粘膜に生じる急性の非特異的炎症です。急性鼻炎またはインフルエンザ性鼻炎を主因として発症する場合もありますが、まれに前副鼻腔の急性一過性炎症の結果として発症する場合もあります。発症者の多くは成人です。

病因と病態。急性篩骨蝶形骨炎は、多くの場合、ウイルス性または細菌性の原因による急性流行性鼻炎の結果として生じ、アレルギーを背景として発症します。この場合、ほとんどの場合、疾患は副鼻腔炎の形態をとります。特定の鼻炎が悪性の臨床経過を辿り、高体温、出血、篩骨迷路の鼻粘膜および骨組織の化膿性潰瘍性壊死性病変を特徴とする場合、感染は容易に蝶形骨洞に侵入し、急性炎症を引き起こします。鼻篩骨蝶形骨炎は、鼻篩骨鼻粘膜の病変、髄膜炎菌感染症、梅毒、小児期の感染症によっても引き起こされることがあります。 ASキセレフ（1997）が指摘したように、現在、副鼻腔の炎症性疾患の発症において、ライノウイルスと細菌性微生物叢の複合的な関与が大きな役割を果たしています。鼻腔中底の外傷は、篩骨後部細胞および蝶形骨洞粘膜の感染を引き起こすこともあります。鼻篩骨および鼻咽頭部（頭蓋底）の腫瘍が篩骨蝶形骨洞方向に増殖し、蝶形骨洞出口の排液機能が阻害されると、腫瘍内に漏出液が出現し、これが感染を起こして急性化膿性炎症を引き起こします。

急性篩骨蝶形骨炎の病態形成において重要な因子の一つは、蝶形骨洞および篩骨後部の気化の程度です。既に述べたように、副鼻腔の炎症性疾患の頻度と重症度は、副鼻腔の大きさに直接依存します。これは、蝶形骨洞にもほぼ当てはまります。

症状と臨床経過。急性篩骨蝶形骨炎は、以下の臨床型に分類されます。

1. 開放型と閉鎖型があります。前者は機能する出口開口部の存在と軽度の臨床経過が特徴です。後者は出口開口部の閉塞、蝶形骨洞内の炎症性滲出液の蓄積、および緊急外科的介入を必要とすることが多い重度の急性臨床経過を特徴としています。この形態では、急性篩骨蝶形骨洞炎の重度の頭蓋内合併症が発生します。
2. 病因および病原体の形態 - 細菌性、ウイルス性、特異的、アレルギー性。
3. 病理形態学的形態 - カタル性、漿液性、化膿性、骨壊死性;
4. 複雑な形態 - 視神経炎、髄膜脳炎、脳膿瘍を伴う基礎 OXA。

蝶形骨洞の深部に位置し、重要な解剖学的構造に近接していることが、急性および慢性蝶形骨炎の症状、臨床経過、合併症の特徴を決定します。急性篩骨蝶形骨炎は、病理学的過程の局在を明確に示す明確な症状を伴わない、ベールに包まれた臨床経過を特徴とします。そのため、診断はしばしば困難であり、必ずしも明確ではない放射線学的データによっても診断が容易になります。

急性篩骨蝶形骨炎に伴って生じる自覚症状は、ほとんどの場合、急性篩骨炎の兆候として評価され、これはレントゲン検査によってより明確に診断されます。

急性篩骨蝶形骨炎の患者は、鼻の奥に圧迫感と膨満感を訴え、それが隣接部や眼窩に広がります。この部位に生じる痛みは、破裂するような痛みで、頭頂部、後頭骨周辺、そしてしばしば前頭部に放散します。痛みは主に持続的で、周期的に急激に悪化し、吐き気や嘔吐を引き起こします。頭を振ると、頭の振動と同期して痛みが急激に強くなります。急性篩骨蝶形骨炎における頭痛の発生は、蝶形骨の空洞内に病理学的内容物が蓄積する炎症性滲出過程自体と、その結果として蝶形骨洞を支配する神経線維（三叉神経の第 1 枝からの後篩骨神経、前頭部への痛みの放散を引き起こす三叉神経の第 2 枝からの後鼻神経、および翼口蓋神経節の枝）の毒性神経炎の両方によって決まります。

急性篩骨蝶形骨炎のその他の重要な自覚症状には、嗅覚の低下と視力の低下があります。前者は篩骨後部細胞の炎症過程の結果であり、後者は視神経管に生じる血管周囲浮腫の結果です。開放型の急性篩骨蝶形骨炎では、特徴的な症状が現れます。それは、鼻咽頭から持続的に分泌物が出ることで、患者はそれを咳き込み、吐き出そうとします。これは篩骨後部細胞の炎症にも典型的に見られる症状です。

客観的な症状としては、急性篩骨骨炎の特徴的な所見をすべて伴う鼻粘膜のびまん性腫脹、鼻腔閉塞、後鼻漏、嗅覚低下、流涙、羞明、強膜充血、調節障害および視力低下などが挙げられます。前鼻鏡検査では鼻腔内に少量の膿性分泌物が認められ、後鼻鏡検査では中鼻甲介および下鼻甲介の後端を覆い、鼻咽頭後壁を流れ落ちている様子が観察されます。

臨床経過の性質は、上述の疾患の臨床型によって決定されます。最も重篤なのは、いわゆる閉鎖型であり、この病変は多くの場合化膿性または化膿性壊死性となり、脳の基底構造にまで広がり、急性篩骨蝶形骨炎やその他の頭蓋内合併症を引き起こします。急性篩骨蝶形骨炎の進行は、他の副鼻腔における急性炎症過程と同様の方向に進行する可能性があります。これは主に、微生物叢の毒性、免疫力の程度、全身状態、蝶形骨洞および篩骨迷路からの排液の程度、そして適切な治療の適切な時期の開始によって決定されます。

一般的な症状としては、1日1.5～2℃の体温変動を伴う弛緩性の発熱（38～39℃）、全身倦怠感、食欲不振、夜間に悪化する頭痛による不眠などが挙げられます。血液検査では、一般的な炎症過程に典型的な変化（好中球増多、アレルギー性好酸球増多、赤沈亢進など）が認められます。一般的な精神神経学的徴候としては、易刺激性または無関心の増加、環境への無関心、暗い部屋で一人でいたい欲求、人とのコミュニケーションを嫌がるなどが挙げられます。

診断。多くの場合、直接的な診断は困難であり、最終的な診断には数週間、場合によっては数ヶ月にわたる患者の観察が必要です。今日では、ビデオ内視鏡、X線診断、CT、MRIといった最新の検査法が利用可能になったことで、臨床経過が典型的であれば、最終的な診断期間は数日に短縮される可能性があります。しかし、複雑な病型の場合、残念ながら、剖検によって、あるいは二次的に影響を受けた臓器や系に不可逆的な器質的・機能的変化が生じて初めて診断される場合もあります。

臨床診断は、典型的な疼痛症候群（鼻の奥の引き裂かれるような痛みが、頭頂部、後頭部、眼窩に放散する）の発症直前に、急性の凡例、インフルエンザ、または特定の鼻炎の既往歴があることに基づいて確定されます。発症時に生じた嗅覚障害は鼻づまりの症状として解釈できますが、少量の鼻汁を伴う眼症状（強膜の充血、視力障害、特に視野障害）が加わるか、急性篩骨蝶形骨炎に典型的な部位にこれらの症状がない場合は、閉鎖型の急性滲出性蝶形骨骨炎を示唆するはずです。鼻汁が存在する場合、通常は上鼻腔で確認され、中鼻甲介の後端に流れ込み、さらに鼻咽頭に向かっています。診断はX線またはMRIによって確定されます。

急性篩骨蝶形骨炎は、他の副鼻腔の炎症性疾患、後頭神経の神経痛などの頭蓋後頭頸部神経痛、内鼻神経の神経痛、篩骨蝶形骨神経、頭蓋底神経、眼窩後蝶形骨神経の腫瘍と鑑別されます。鑑別診断において急性篩骨蝶形骨炎を除外する基準は、急性篩骨蝶形骨炎に類似する疾患に対する非外科的治療、さらには外科的治療が無効であることです。

急性篩骨蝶形骨炎は、合併症のない臨床型では予後良好ですが、その条件として、臨床段階に応じた適切な治療が適時に行われます。遷延型では、化膿性壊死期を経て視神経や髄膜に合併症が生じる可能性があります。このような症例で蝶形骨洞への緊急外科的介入が行われない場合、中頭蓋底における基底軟膜炎およびACA（急性脳症）という形で病態が慢性化することが避けられず、重篤な視力障害につながる恐れがあります。海綿静脈洞血栓症や脳膿瘍などの合併症を併発した場合、生命予後は深刻です。

急性篩骨蝶形骨炎の治療は、主に非外科的、薬物療法、局所療法および全身療法であり、「トランスファー法」、蝶形骨洞カテーテル挿入、篩骨後洞出口部領域への顕微手術的介入（開放された後洞を通じた蝶形骨洞からの排液を促進するため）などの手技が用いられます。急性篩骨蝶形骨炎の治療において重要なのは、局所療法および全身療法を早期に開始することです。抗炎症薬、充血除去薬、防腐薬、コルチコステロイドは、蝶形骨洞の自然出口部領域における炎症反応の重症度を軽減し、それらの機能を十分に発揮させる目的で局所的に使用されます。同時に、広域スペクトル抗生物質、または蝶形骨洞カテーテル挿入中に採取された特定の病原性微生物叢に適合した抗生物質が、非経口または経口的に使用されます。抗ヒスタミン薬、静脈内塩化カルシウムおよびアスコルビン酸（バリアと細胞膜を強化するため）、および解毒療法も処方されます。

急性篩骨蝶形骨洞炎を治療する非常に効果的な方法は、蝶形骨洞へのカテーテル挿入であり、最も適切な方法は VF Melnikov (1994) によるダブルカニューレの使用であり、これは特に閉鎖型の篩骨洞炎に効果的です。閉鎖型の篩骨洞炎では、単腔カニューレの使用と副鼻腔への液体の注入によって副鼻腔内の圧力が急激に上昇し、痛みが増し、裂開、血管周囲腔、および病理学的侵食を通じた周辺組織への液体の浸透の危険が伴います。

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