脊椎損傷と腰痛

文献では、「脊髄損傷」という用語と共に、英語の同義語である「椎体脊髄損傷」が、脊椎と脊髄の複合外傷を指すためにしばしば用いられますが、これがある種の矛盾を生じさせています。「脊髄損傷」という用語をどう理解すべきでしょうか？ロシア語文献で慣例となっている「脊髄損傷」でしょうか、それとも英語の「spine」の直訳である「脊髄損傷」でしょうか？「脊髄ショック」、「脊髄外傷性疾患」とは何でしょうか？その特徴、期間、経過、治療の原則とはどのようなものでしょうか？脊髄損傷が一般的に扱われる脳神経外科の問題にまで踏み込むことは避け、専門文献では十分に取り上げられていない脊髄損傷の基本的な問題をいくつか取り上げたいと思います。

仙骨骨折の分類の中で、我々の見解では最も興味深いのは、骨折線と脊柱管尾部および根孔との関係を評価する分類です。従来、前額面において仙骨領域は3つの領域に分けられます。仙骨の外側部（「翼」）領域、根孔領域、そして脊柱管領域です。斜骨折および横骨折の場合、損傷の種類は最も内側の損傷部位によって評価されます。根孔の外側に位置する骨折は、神経障害を伴うことはありません。一方、仙骨の破裂骨折は仙骨根の圧迫という点で、また骨折脱臼は仙骨根の破裂という点で、潜在的に危険です。 仙骨骨折にはA0/ASIFという分類があり、これは損傷の水平レベルに基づいており、仙骨尾部骨折（A型）、仙骨頭側部圧迫骨折（B型）、仙骨頭側部骨折脱臼（C型）を区別します。現在、仙骨骨折をより詳細にグループ分けする分類は行われていません。

閉鎖性脊髄損傷の一般的な構造は、SA Georgieva ら (1993) によって提示されています。VP Bersnev ら (1998) は、この図式に外傷後血管症候群（脊髄血症、血空洞症、硬膜外出血、硬膜下出血、くも膜下出血）を補足しています。

上の図には示されていない別の種類の脊髄損傷は、脊髄断裂です。しかし、脊髄断片の分岐と脊髄分離を伴う真の解剖学的断裂は、脊髄横断断裂の臨床症状を示す患者のわずか15%にしか認められません。その他の症例では、脊髄内断裂または軸索断裂が起こります。

F. Denis と L. Krach (1984) は、脊髄損傷の臨床的変異を次のように特定しています。

• 脊髄ショック - 頸部および胸部の脊髄損傷により、腰椎および仙骨全節の運動、感覚、および反射が完全に消失した状態（著者らは特に脊髄損傷の局在性に着目している）。脊髄ショックの持続時間は数分から24時間まで様々である。球海綿体反射の出現は、脊髄ショックからの回復の兆候とみなされる。
• 完全四肢麻痺 - 頸髄の損傷により上肢と下肢の運動が完全に失われる。
• 不完全四肢麻痺 - 頸髄損傷により上肢と下肢の運動機能が部分的に失われ、以下のような症状が含まれます。
  • 前脳盆症候群
  • ブラウン・セクアルダ症候群
  • 中枢大脳盆地症候群;
• 完全対麻痺 - 下肢の運動機能が完全に失われる。
• 不完全対麻痺（対麻痺） - 下肢の運動能力が不完全である状態。
  • 偽性完全対麻痺 - 脊髄の上円錐および円錐の損傷により下肢の運動が完全に不能になった状態。
  • 上行性対麻痺（現代の文献では、このタイプの障害は「上行性脊髄症」と記載されています） - 神経症状が動的に増加し、脊椎損傷のレベルより上に広がり、通常は損傷後の最初の 4 日間に観察されます。

多くの脳神経外科医は、「外傷性脊髄疾患」と呼ばれる脊髄損傷の臨床経過の段階に注目しています。SA Georgievaら（1993）は、外傷性脊髄疾患の経過を以下の期間に区分しています。

• 急性期（期間 - 最長 2 ～ 3 日）：臨床症状は不安定で、主に脊髄ショックの一般的な症状が特徴です。
• 初期（持続期間：2～3週間）：臨床症状は脊髄ショックの局所神経症状に一致します。脊髄外傷性疾患の急性期および初期には、臨床像の多型性と不安定性、背部痛などが特徴となります。
• 中期（期間 - 2〜3か月）：神経症状は不安定であり、病気の自然経過を背景に、また治療の影響下で神経学的状態が変化する可能性があります。
• 後期（受傷後3～4か月で始まり、最長2～3年続く）：病状が徐々に、多くの場合一方向に（改善または悪化のどちらかの方向に）変化し、患者の生活の新しいレベル（ステレオタイプ）が形成され、新しい病状に適応する期間に相当します。
• 結果の期間は、新しいレベルの神経機能の形成を特徴とし、その後その性質はほとんど変化しません。

VP Bersnev ら (1998) は、脊髄損傷の臨床経過における実質的に同じ期間について説明し、それらの特徴的な臨床的および形態学的特徴をさらに挙げています。

• 急性期（持続期間 - 最長 3 日間）：形態学的には、損傷部位の軟部組織浮腫、一次壊死および脊髄血が認められます。脊髄ショックの特徴的な症状を含む不安定な臨床像が見られます。
• 初期（2～3週間）は、髄膜炎、脊髄炎、肺炎、尿路性敗血症、慢性感染症および炎症性疾患の悪化などの主要な合併症が発生する時期に相当します。
• 中期（最長 3 か月）には化膿性合併症が持続し、その背景として、損傷した脳組織に瘢痕線維性プロセスが発生し、骨折部位に骨仮骨が形成され、床ずれが治癒し始めます。
• 後期（3か月から1年）は、後期合併症の期間に相当し、腎盂腎炎、腸炎、栄養障害、床ずれ、敗血症が現れます。
• 残存期間（傷害後 1 年以上） - 残存する影響および結果の期間。

フランケルスケールに言及せずに脊髄外傷について語ることはできません。フランケルスケールは、1969年に脊髄外傷の神経学的合併症の定性評価のために初めて提案され、現在では様々な原因による脊髄症のおおよその評価に使用されています。このスケールは、神経学的脊髄障害を5つのタイプに分類します。タイプA：完全な感覚障害を伴う下半身麻痺（完全な横断性脊髄損傷の臨床所見）、タイプB：部分的な感覚障害を伴う下半身麻痺、タイプC：重度の運動障害を伴う下半身麻痺、タイプD：軽度の運動障害を伴う下半身麻痺、タイプE：神経学的合併症なし、または神経学的症状が最小限。

小児患者の特性を考慮して、医師は小児科診療で使用するためにフランケルスケールを修正し（Mushkin A.Yu. et al., 1998）、病的な神経症状がまったくない場合をタイプ E に分類できると考えました。一方、神経科医による直接検査でのみ検出され、患者の随意運動を著しく制限しない脊髄前柱の損傷は、当社ではタイプ D に分類しました。さらに、タイプ R である神経根（疼痛）症候群も特定されました。

フランケルスケールは、頸椎腫大レベル以下の脊髄損傷を定性的に特徴付けるために使用されます。四肢麻痺（四肢麻痺）の所見を伴う損傷には、JOAスケールが使用されます。

運動障害の評価の客観性を高めるため、米国脊髄損傷協会（NASCIS）とASIAは、特定の脊髄節に支配される筋、いわゆる「キー筋」の筋力測定に基づく定量的な評価体系を導入しました。表30は、NASCISおよびASIAのシステムに基づいて機能が評価されるキー筋の一覧です。

各主要筋肉の強さは、1943 年に神経損傷委員会によって初めて提案された 5 段階スケールを使用して評価されます。0 - 麻痺、1 - 触知可能または目に見える筋肉の収縮、2 - 重力下での/重力に抗した可動域が制限された能動的な動き、3 - 重力に抗した完全な可動域、4 - 検査者の中程度の抵抗による完全な可動域、5 - 無制限の可動域。

ASIAは、両側の10個の筋肉の機能を合計し、最高得点は100点です。NASCISは、右側の14個の筋肉の機能を合計します（神経疾患の想定される対称性を考慮します）。最高得点は70点です。

1992年、ASIAはフランケルスケールによる神経疾患の定性評価と部分的な定量評価を統合しました。この統合システムでは、神経疾患を以下のように分類しています。

A - 感覚と運動が完全に障害されているが、仙骨分節 S4-5 によって神経支配される領域は保持されている。B - 損傷レベルより下の動作はないが、感覚は保持されている。C - 損傷レベルより下の動作は保持されているが、機能を保持する「主要な」筋肉の数は 3 つ未満である。D - 損傷レベルより下の動作は保持され、機能する「主要な」筋肉の数は 3 つ以上である。E - 正常な神経学的所見。

脊髄損傷の急性期に推奨されるNASCIS治療プロトコル。このプロトコルの目的は、脊髄の壊死性変化、血空洞症、空胞化などの発生率を低減することにより、脊髄の不可逆的な形態変化の発現を最大限に予防することです。このプロトコルは、損傷後8時間以内に開始した場合にのみ有効です。このプロトコルは、脊髄損傷の症状（神経学的障害）がある場合だけでなく、神経学的に不安定な脊髄損傷で脊髄症のリスクが高い患者（例えば、臨床的脊髄症を伴わない胸椎破裂骨折）にも適用されます。プロトコルのポイントは以下のとおりです。

• メチルプレドニゾロン（MP）を30mg/kgの用量で単回（ボーラス）投与する。
• その後、MPを5.4 mg/kg/時の用量で24時間投与した。

このプロトコルは1992年に提案され、1996年にNASCISは実施時間を48時間に延長することを推奨しました。実験データと臨床データによると、NASCISプロトコルの使用により、脊椎外傷における不可逆的な神経障害の発生頻度を約30%低減することが可能です。

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