視覚器ハンセン病の症状

スルホン系薬剤が広く使用されるようになる以前は、ハンセン病患者における視覚器官の損傷は、77.4%という高い割合で発生していました。これほど高い頻度で眼の損傷が認められたのは、他の感染症では例がありません。現在では、ハンセン病の治療と予防の成功により、視覚器官の疾患は大幅に減少しています。U. Ticho、J. Sira (1970) によると、6.3%、A. PatelとJ. Khatri (1973) によると、25.6%の症例で認められています。しかしながら、A. Patel、J. Khatri (1973) の観察によると、未治療患者における眼およびその付属器官の特異的炎症は、74.4%に認められます。

ハンセン病患者の視覚器官は、発症からわずか数年で病理学的過程に関与します。眼とその付属器官の炎症は、あらゆるタイプのハンセン病で観察されますが、最もよく見られるのはらい腫型ハンセン病です。この場合、眼の付属器官（眉毛、眼瞼、眼球筋、涙器、結膜）、眼球の線維膜、血管膜、網膜膜、そして視神経に変化が認められます。

眼の付属器官のハンセン病病変。顔面皮膚の炎症過程と同時に毛様体弓部の皮膚の変化が観察され、ハンセン病の初期の臨床症状の1つです。毛様体弓部の皮膚の特異的な炎症は、あらゆる種類のハンセン病で検出されますが、最も頻繁に見られるのはらい腫性ハンセン病です。この場合、びまん性のらい腫浸潤と孤立した真皮および皮下組織のらい腫が認められます。毛様体弓部の皮膚の紅斑はまれです。皮膚の患部では、局所的な麻痺、排泄管の拡張、脂腺の分泌増加、発汗の欠如が見られます。消失したらい腫とびまん性の皮膚浸潤の部位には萎縮性瘢痕が残ります。同時に、毛包周囲神経の栄養障害により、眉毛の希薄化が認められ、その後、眉毛が完全に消失し、持続的に抜け落ちます。らい菌は、毛様体弓の皮膚病変部の瘢痕組織から検出されます。

眼瞼の皮膚病変は、あらゆる種類のハンセン病で見られますが、最もよく見られるのはらい腫性ハンセン病です。眼瞼皮膚の特異的な炎症は、びまん性として現れることが多く、限定的な浸潤として現れることは少ないです。眼瞼皮膚のらい腫は、主に眼瞼の毛様体縁に沿って、またはその近くに局在します。らい腫性浸潤およびらい腫の領域では、局所的な低下および麻痺、脂腺および汗腺の機能不全が見られます。眼瞼およびその縁のびまん性浸潤およびらい腫の吸収および瘢痕化は、皮膚の萎縮性瘢痕の形成および眼瞼の位置異常につながります。眼瞼縁のらい腫性浸潤および毛包周囲神経の栄養障害により、まつ毛の希薄化、次いで完全かつ永続的な脱落が観察されます。まぶたの傷跡の患部から採取した瘢痕組織かららい菌が検出されました。

ハンセン病患者は、まぶたの皮膚の特異的な炎症に加えて、眼輪筋の損傷を起こす可能性があり、その結果、まぶたが閉じなくなります。兎眼は、未分化ハンセン病で最も多く見られます。眼輪筋の損傷の原因は、顔面神経の麻痺または麻痺による眼輪筋の進行性筋萎縮です。眼輪筋の変化の初期症状は、線維性ピクピク、まぶたを閉じるときの震え、まばたき運動中の筋肉の急速な疲労です。眼瞼裂が閉じなくなると同時に、下涙点の外反が観察され、続いて下眼瞼の外反が起こります。まぶたが閉じないことと角膜の麻酔により角膜炎が発生します。

兎眼症に加えて、麻痺性眼瞼下垂がみられる場合や、眼瞼裂の拡大がみられる場合もあります。上眼瞼が3～4mm下垂するのは、上眼瞼挙筋と上眼瞼瞼板筋の緊張低下によるものです。眼瞼裂の3～6mmの拡大は、眼輪筋と上眼瞼を持ち上げる筋肉のバランスの崩れによるものです。

視覚器官に炎症性変化を伴うハンセン病患者では、眼球外筋の病変が観察され、複視や眼筋麻痺を伴うことがあります。組織学的検査では、ハンセン病菌が眼球外筋から検出されました。

ハンセン病の経過において、涙器官が侵されることは比較的稀です。激しい疼痛症候群を伴って急性期に始まった涙腺の炎症は、慢性的に進行し、涙液分泌量の減少を伴い、最終的には完全に消失します。涙管が侵されると、涙点や涙管の閉塞、涙嚢の炎症が観察されます。涙嚢の壁からはらい菌（Mycobacterium leprae）が検出されます。涙嚢炎がハンセン病の病因であることを否定する研究者もいます。

特異性結膜炎は、ハンセン病のらい腫型で診断されることが多い。ハンセン病結膜炎は常に両側性で、充血、浮腫、眼球粘膜および眼瞼のびまん性浸潤、および少量の粘液膿性分泌物を伴うびまん性カタル性炎症として現れることが多い。結節性ハンセン病結膜炎はあまり一般的ではない。局所浸潤（結節）は主に眼瞼の結膜の毛様体縁付近に局在する。結膜嚢からの分泌物や眼球および眼瞼の粘膜の瘢痕化部でハンセン病の原因物質が検出されることは非常にまれである。ハンセン病患者の特異性結膜炎の特徴は、（結膜の低下または麻痺によって引き起こされる）再発性で慢性の経過をたどることである。

ハンセン病は眼球の線維膜に生じる病変です。特異的な上強膜炎および強膜炎は通常両側性で、主にハンセン病のらい腫型患者にみられます。まず上強膜が侵され、次に強膜が炎症過程に関与します。強膜の疾患は、通常、角膜、虹彩、毛様体の損傷と同時に発症します。

ハンセン病性上強膜炎および強膜炎は、びまん性または結節性の場合があります。現在では、びまん性上強膜炎および強膜炎の方が多く見られ、経過は比較的良好です。病状は緩徐に始まり、周期的な増悪を伴い長期間にわたり進行します。強膜の炎症性浸潤は、象牙色を思わせる淡黄色を呈します。強膜および上強膜のびまん性炎症は、炎症性浸潤の部分的または完全な吸収、あるいは強膜の瘢痕化と菲薄化で終結します。場合によっては（ある臨床型のハンセン病が別の臨床型に移行する場合）、結節性へと変化することがあります。

結節性強膜炎は急性期に発症します。らい腫は多くの場合、最初は角膜輪部に限局し、その後、炎症過程が角膜、虹彩、毛様体へと広がります。これらの症例では、眼球前部全体にらい腫症が進行し、時にはすべての膜に転移して眼球萎縮に至ることもあります。また、強膜のらい腫の吸収、瘢痕化、そして間質性ブドウ腫の形成が観察される場合もあります。組織学的検査では、強膜および上強膜に多数のらい菌が認められます。結節性上強膜炎および強膜炎の経過は慢性で再発性です。

このように、ハンセン病性上強膜炎および強膜炎は、角膜、虹彩、毛様体への損傷を頻繁に併発し、慢性かつ再発性の経過をたどることを特徴としています。びまん性炎症が結節性炎症へと変化する可能性もあります。

過去数年間、ハンセン病および眼疾患の患者における角膜病変は非常に多く、72.6%に認められました。現在、ハンセン病性角膜炎の頻度は減少し、経過はより良性となっています。角膜は全ての種類のハンセン病で侵されますが、特にハンセン病腫性ハンセン病で多く見られます。ハンセン病腫性、類結核性、境界型ハンセン病では角膜炎は特異的ですが、未分化型ハンセン病では兎眼の結果として発症するため、非特異的です。特異的角膜炎は通常、両眼性です。

角膜への炎症性浸潤の出現に先立って、角膜の痛みや触覚の感度の変化、そして角膜神経の肥厚が起こります。角膜感度の低下は、主に角膜周辺部で確認されます（フレイ毛を用いた検査）。角膜中心部では、正常な感度がはるかに長く維持されます。角膜の低下と感覚麻痺は、三叉神経のジストロフィー性変化によって引き起こされます。生体顕微鏡検査では、主に上眼節の角膜輪部に、光沢のある結節の形で数珠状の角膜神経の肥厚が認められます。これらの角膜神経の限定的な肥厚は、ハンセン病性眼疾患の特徴的な所見です。組織学的検査では、そこに神経周囲浸潤が認められます。

特異的角膜炎は、びまん性および結節性の場合があります。結節性角膜炎では、より重篤な経過を辿ります。角膜のびまん性炎症では、硬化性またはびまん性血管性角膜炎が進行し、限局性角膜炎または結節性角膜炎を呈します。

硬化性角膜炎では、角膜輪部の強膜に局所的な浸潤が認められ、角膜深層の混濁が認められます。混濁部では局所的な低酸素状態または無感覚状態が観察され、時に少数の新生血管が認められることがあります。角膜深部浸潤巣は潰瘍化することはありません。病状は非活動性で、周期的な増悪を伴い慢性化し、角膜深層に新たな混濁巣が出現します。

びまん性血管性角膜炎では、通常、角膜の上部3分の1から始まり、徐々に角膜の大部分に広がります。角膜深層部では、びまん性の炎症性浸潤と多数の新生血管が観察されます。ハンセン病性角膜パンヌスは、新生血管が深部に位置する点でトラコーマ性角膜パンヌスと異なります。びまん性血管性角膜炎の角膜浸潤は決して潰瘍化しません。角膜知覚は低下するか、完全に消失します。疾患の経過は非反応性で、周期的な増悪を繰り返す慢性です。

点状ハンセン病性角膜炎では、点状の浸潤は通常、角膜の上部3分の1に認められ、肥厚した角膜神経の局在に応じて主に中層に分布します。角膜の低刺激性または無感覚が認められます。新生血管の発達は認められません。組織学的検査では、点状角膜浸潤は粟粒性ハンセン病であることが示唆されています。疾患の経過は非反応性、慢性、再発性です。

結節性ハンセン病性角膜炎は、特異的角膜炎の中で最も重篤な急性型です。ハンセン病反応の発現、すなわち疾患の増悪期に観察されます。通常、眼球結膜と癒着した高密度のハンセン病性角膜炎が上角膜輪部に出現します。炎症過程は進行し、角膜実質、虹彩組織、毛様体の大部分に広がります。治癒した角膜ハンセン病性角膜炎の場所に白斑が残ります。重症例では、炎症過程が眼球のすべての膜に広がり、眼球萎縮を引き起こします。疾患は周期的な増悪を伴い進行します。

未分化型ハンセン病の場合、顔面神経と三叉神経の損傷により、兎眼、感覚麻痺、角膜栄養障害が生じ、兎眼角膜炎が観察されることがあります。浸潤は角膜表層に認められます。浸潤を覆う上皮はしばしば拒絶反応を起こし、角膜びらんが形成されます。このタイプの角膜炎は非反応性で、周期的な増悪を繰り返す慢性角膜炎です。角膜栄養障害により、帯状、円形、水疱性などのジストロフィー性角膜炎が観察されることもあります。

このように、ハンセン病の最も一般的な臨床形態である角膜炎は、主に「反応性、慢性」に進行し、周期的な増悪を伴います。上記のハンセン病性角膜炎の様々な種類は、厳密には独立した臨床形態ではありません。なぜなら、ハンセン病の進行の傾向に応じて、ある形態の角膜炎から別の形態の角膜炎に移行する可能性があるからです。ハンセン病患者における特定の角膜炎の臨床的特徴は、虹彩および毛様体の病変との頻繁な併発です。ハンセン病性角膜炎の増悪は、通常、ハンセン病全体の増悪と一致します。角膜炎の具体的な病因は、細菌検査および組織学的検査中に角膜からハンセン病菌が検出されることによって確認されます。

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眼球脈絡膜のハンセン病病変

虹彩および毛様体の病変（通常は両側性）は、あらゆるタイプのハンセン病で観察されますが、特にらい腫型ハンセン病で最も多く見られます。様々な研究者によると、ハンセン病および眼疾患を併発する患者における特異的虹彩炎および虹彩毛様体炎の頻度は、71.3～80%の範囲です。

ハンセン病による虹彩の変化の初期の臨床症状は、瞳孔運動障害と瞳孔形状の変化であり、これは虹彩実質および散大筋、瞳孔括約筋、毛様体筋を支配する神経の枝への局所浸潤の結果として起こります。強い光が当たると瞳孔が不均等に収縮することが観察され、片方の目の瞳孔が散大することによる瞳孔不同が周期的に発生し、対光、調節、輻輳に対する瞳孔反応が弱まるか全く消失し、1%硫酸アトロピン溶液の点眼後には瞳孔が弱く散大します。不規則な瞳孔形状も観察されます。毛様体筋の麻痺により、患者は近距離での視作業中に眼精疲労の訴えを呈する場合があります。

虹彩および毛様体のハンセン病性炎症は、びまん性または局所性に発症することがあります。経過は主に慢性で、周期的な増悪を繰り返します。形態学的特徴により、漿液性、可塑性、粟粒性、結節性虹彩炎、および虹彩毛様体炎に分類されます。

漿液性虹彩炎および虹彩毛様体炎は、虹彩浮腫、前房水混濁、ときに小さな角膜沈着物の出現、眼圧上昇を伴い、緩徐に進行します。病状は非反応性で、周期的な増悪を繰り返す慢性です。

形成性虹彩炎および虹彩毛様体炎もまた、緩徐な経過、顕著な線維性滲出、早期の瞳孔前癒着および後癒着から瞳孔閉塞に至るまでを特徴とし、続発性緑内障の発症につながります。前房滲出液中にらい菌（Mycobacterium leprae）が検出されることがあります。本疾患の経過は非反応性、慢性、再発性です。

ハンセン病の特徴的な症状は粟粒虹彩炎で、眼の刺激症状を伴わずに発症します。虹彩の前面（通常は瞳孔部、時には毛様体帯）に、小さな（キビ粒大）丸みを帯びた真っ白な光沢のある、通常は複数の発疹（結節）が現れ、真珠に似ています。粟粒結節が虹彩の間質に位置する場合、その表面は凹凸になります。組織学的研究によると、虹彩の粟粒発疹は粟粒らい腫です。眼の前房内の体液には、虹彩の粟粒らい腫の崩壊中に形成された浮遊微粒子が含まれている場合があります。病気の経過は非反応性、慢性、進行性で、周期的な増悪を伴います。

ハンセン病患者の虹彩と毛様体の炎症の最も重篤な臨床症状は、結節性虹彩炎と虹彩毛様体炎であり、これらはハンセン病の病態の特徴でもあります。この病気は急性です。虹彩の間質（基部または瞳孔部）に、さまざまなサイズの丸い黄灰色の結節が認められます。組織学的検査によると、それらは特異的な肉芽腫（らい腫）です。結節性虹彩炎と虹彩毛様体炎は通常、角膜と強膜の損傷を伴い、時には複雑な白内障を発症します。虹彩と毛様体のらい腫は消失する可能性がありますが、組織内に破壊の巣が残ります。虹彩では、このような間質の欠陥により色素シートが露出します。経過が不良な場合、炎症浸潤がぶどう膜全体に広がり、眼球萎縮を招きます。病状は周期的に増悪を繰り返しながら進行します。

ハンセン病性虹彩炎および虹彩毛様体炎の特徴的な症状は、その長い進行性で非反応性の経過（結節型を除く）です。眼刺激の症状は、眼の炎症過程の増悪期にのみ観察されます。虹彩および毛様体の病変は、角膜および強膜の疾患を併発することがよくあります。虹彩炎および虹彩毛様体炎の臨床型、重症度、および増悪の発生は、患者のハンセン病の経過の種類と性質に関連しています。虹彩および毛様体病変の混合臨床型（びまん性および局所性虹彩炎と虹彩毛様体炎の組み合わせ）や、ある臨床型から別の臨床型への移行も観察されます。組織学的検査中に、虹彩および毛様体かららい菌（Mycobacterium leprae）が検出されます。

長期にわたる特異的虹彩毛様体炎では、一部の研究者によると、症例の12.6%で両眼の水晶体混濁が観察されます。白内障は合併症を伴い、ハンセン病の全身および局所感染による毒性作用の結果として発症します。特異的な炎症性浸潤および水晶体嚢の破壊が観察されることがあります。白内障腫瘤内にはらい菌（Mycobacterium leprae）が認められることがあります。また、白内障腫瘤の吸収中に膜性白内障が形成される場合もあります。

網膜と視神経のハンセン病病変。結核性感染症や膠原病性感染症とは異なり、視覚器官のハンセン病病変を呈する患者の眼底の変化はまれです。Yu. I. Garus（1961年）によると、5.4％、A. Hornbeass（1973年）によると、症例の4％です。網膜病変はすべての形態のハンセン病で見られますが、主にらい腫性ハンセン病で見られます。網膜単独の病変と、網膜と脈絡膜自体の複合病変（最も多い）の両方が認められます。通常、両眼の眼底の最周辺部に、真珠またはステアリンの滴に似た、白または黄白色の境界がはっきりした小さな丸い病巣が認められます。網膜および脈絡網膜の病巣は、色素が弱いです。網膜血管は健常である。P. Metgeら（1974）は網膜血管に顕著な変化を認めた。ハンセン病の進行に伴い眼底に新たな炎症巣が出現し、硝子体混濁が生じることがある。

ハンセン病患者の眼底変化の具体的な病因は、長年議論の的となっていました。G. ハンセン、O. ブル（1873年）、L. ボーゼン（1899年）らは、ハンセン病患者の網膜炎および脈絡網膜炎の病因がハンセン病であることを否定しました。しかし、その後の臨床観察と組織学的研究により、らい菌（Mycobacterium leprae）の存在と、網膜および脈絡膜の具体的な変化が確認されました。脈絡網膜病巣はハンセン病です。場合によっては、眼底の炎症性変化が眼球前部の特定の病変と組み合わさります。網膜の嚢胞性コロイドジストロフィーなどのジストロフィー性変化は、眼底周辺部、黄斑部および乳頭周囲にも観察されます。

視神経のハンセン病病変は、主にハンセン病性ハンセン病患者において稀に診断されます。視神経の特異的神経炎は、通常、視神経萎縮で終わります。組織学的検査では、視神経内にハンセン病菌の存在が明らかになります。

視力やその他の視覚機能の低下の程度は、ハンセン病による眼の損傷の重症度と持続期間によって異なります。ハンセン病患者では、全身および網膜の中毒による眼球損傷の臨床症状が認められない場合でも、眼の光および色覚装置の抑制がしばしば認められます。これは、白色および有彩色物体の視野周辺境界の同心円状の狭小化、盲点境界の拡大、暗順応の低下として現れます。NM・パブロフ（1933）は、ハンセン病患者における暗順応の低下を網膜の「光麻酔」と定義しました。

このように、視覚器官への障害は発症から数年後に発見され、ハンセン病の進行過程における局所的な症状として現れます。眼障害の臨床的形態、重症度、および増悪の進行は、患者のハンセン病の病状と経過に関連します。スルホン系薬剤の普及以前は、視覚器官へのハンセン病障害は患者の85%に認められ、特にハンセン病のらい腫型において多く認められました。現在、ハンセン病病因による眼疾患は、治療を受けた患者の25.6%、未治療患者の74.4%に認められます。

視覚器官ハンセン病の臨床病型は多様であり、主に眼球前部とその付属器官の損傷を特徴とします。混合型の臨床病型（角強膜炎、角虹彩毛様体炎など）がしばしば観察されます。この場合、特異的な炎症はびまん性（より良好な経過）または結節性となります。類結核性ハンセン病がらい腫性ハンセン病に移行すると、眼球とその付属器官の組織のびまん性炎症が結節性となることがあります。

ハンセン病による視覚器官障害の病因は、細菌鏡検査および組織学的検査によって確認されました。細菌鏡検査では、結膜嚢からの分泌物、前眼房からの滲出液、眼球および眼瞼粘膜の瘢痕、角膜、および毛様体弓および眼瞼の皮膚の病変部からハンセン病病原体が検出されました。組織学的検査では、眼球外筋、角膜、強膜および上強膜、虹彩、毛様体、固有脈絡膜、水晶体、網膜、および視神経からハンセン病結核菌が検出されました。

視覚器官のハンセン病の経過は、通常、非反応性、慢性、進行性であり、一般的なハンセン病の過程の悪化と一致する周期的な悪化を伴います。

結論として、治療を受けたハンセン病患者における視覚器官障害の頻度と重症度は、過去20年間で大幅に減少していることに注目すべきである。適切なタイミングで治療が行われれば、眼膜およびその付属器官における炎症性変化は検出されないか、良好な経過と転帰が得られる。