ハンセン病

ハンセン病（ラテン語：lepra、Hansen's disease、Hanseniasis、leprosy、聖ラザロ病、ilephantiasis graecorum、lepra arabum、leontiasis、satyriasis、lazy death、black disease、mournful disease）は、末梢神経、皮膚、粘膜に特有の親和性を持つ抗酸菌Mycobacterium lepraeによる慢性感染症です。ハンセン病（らい病）の症状は非常に多様で、無痛性の皮膚病変や末梢神経障害などがあります。ハンセン病（らい病）の診断は臨床的に行われ、生検データによって確定診断されます。ハンセン病（らい病）の治療は、ダプソンを他の抗菌薬と組み合わせて行われます。

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疫学

ハンセン病の症例は主にアジアで見られますが、アフリカでも広く蔓延しています。メキシコ、中南米、太平洋諸島にも風土病の流行地が存在します。アメリカ合衆国における5,000件の症例のうち、ほぼ全てがカリフォルニア、ハワイ、テキサスに定住した発展途上国からの移民で確認されています。この病気にはいくつかの形態があります。最も重篤なハンセン病型は男性に多く見られます。ハンセン病はどの年齢でも発症する可能性がありますが、最も高い発症率は13～19歳と20歳です。

最近まで、ハンセン病の自然宿主はヒトだけと考えられていましたが、アルマジロの15%が感染していることが判明し、類人猿も感染源となっている可能性があります。しかし、トコジラミや蚊を介した感染経路を除けば、動物からの感染はヒトの発症の決定要因ではありません。M. lepraeは土壌中にも存在します。

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原因 ハンセン病

ハンセン病（らい病）は、絶対細胞内寄生虫であるらい菌によって引き起こされます。

ハンセン病の病原体は、患者のくしゃみや分泌物によって感染すると考えられています。治療を受けていないハンセン病患者は、臨床症状が現れる前から、鼻腔粘膜や分泌物中に多数の病原体を保有しています。患者の約50%は、感染者、特に家族との濃厚接触を経験しています。接触時間が短いことが、感染リスクの低さを決定づけています。軽症の類結核は通常、感染性はありません。免疫能のある人のほとんど（95%）は、接触後も発症しません。発症する人は、遺伝的素因を持っている可能性が高いと考えられます。

らい菌はゆっくりと増殖します（倍加期は2週間）。潜伏期間は通常6か月から10年です。感染が進行すると、血行性播種が起こります。

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症状 ハンセン病

感染者の約4分の3は、感染中に単一の皮膚病変を呈しますが、これは自然に治癒します。残りの患者は臨床的なハンセン病を発症します。ハンセン病の症状と重症度は、らい菌に対する細胞性免疫の程度によって異なります。

類結核性ハンセン病（少菌性ハンセン病）は、ハンセン病の中で最も軽症の病態です。患者は強力な細胞性免疫を有し、病変は皮膚の限られた部位または個々の神経に限定されます。病変には細菌がほとんど存在しないか、全く存在しません。皮膚病変には、1つまたは複数の色素脱失斑が認められ、その縁は鋭く盛り上がり、知覚が低下しています。他のハンセン病と同様に、発疹は痒みを伴いません。病変が乾燥するのは、自律神経の障害によって汗腺の神経支配が阻害されるためです。末梢神経は非対称に損傷を受けることがあり、隣接する皮膚病変では腫大した触診像が認められます。

らい腫型ハンセン病（多菌性ハネイア病）は、この病気の中で最も重篤な病態です。罹患患者はらい菌（M. leprae）に対する免疫応答が不十分で、全身感染を起こし、皮膚、神経、その他の臓器（鼻、精巣など）に細菌が浸潤します。皮膚には斑点、丘疹、結節、プラークが出現し、多くの場合左右対称に現れます（ハンセン病菌が充満しています）。女性化乳房、指の喪失、そして重度の末梢神経障害を発症することもあります。患者はまつ毛と眉毛を失います。メキシコ西部およびラテンアメリカ全域で発生するこの病気は、体毛の喪失やその他の皮膚病変を伴うびまん性の皮膚浸潤を引き起こしますが、局所性はありません。これはびまん性らい腫症またはハンセン病ボニータと呼ばれます。患者は亜急性結節性紅斑を発症する可能性があり、びまん性ハンセン病の患者はラツィオ現象を発症する可能性があり、特に脚に潰瘍ができ、二次感染源となることが多く、菌血症や死亡につながります。

境界型ハンセン病（多菌性）は、中間型であり、最も多くみられる。皮膚病変は類結核性ハンセン病に類似するが、病変の数が多く不規則である。四肢全体、末梢神経に影響を及ぼし、筋力低下や知覚喪失などの症状が現れる。この病型は病状が不安定で、らい腫型ハンセン病へ進展したり、逆行性に進行して類結核性ハンセン病へ移行したりすることがある。

らい腫反応

患者は免疫介在性反応を発現します。反応には2種類あります。

タイプ1反応は、細胞性免疫の自発的な増加によって引き起こされます。境界型ハンセン病患者の約3分の1に発生し、通常は治療開始後に発生します。臨床的には、既存の病変内で炎症が増加し、皮膚浮腫、紅斑、疼痛を伴う神経炎、機能障害が出現します。新たな病変が出現することもあります。これらの反応は、特に早期治療が行われない場合に顕著です。免疫応答が増加するため、臨床症状が悪化する可能性があるにもかかわらず、可逆的な反応と呼ばれます。

2 番目のタイプの反応は、免疫複合体の沈着によって生じる全身性炎症反応です。これはらい性亜急性結節性紅斑とも呼ばれます。以前は、治療開始 1 年目に境界型およびらい腫型ハンセン病患者の約半数に発生していました。現在では、クロファジミンが治療に追加されているため、あまり一般的ではありません。治療前に発生することもあります。これは、循環免疫複合体およびヘルパー T 細胞機能の亢進が関与している可能性のある多形核血管炎または脂肪織炎です。腫瘍壊死因子のレベルが上昇します。らい性亜急性結節性紅斑は、膿疱および潰瘍を伴う、紅斑性で痛みを伴う丘疹または結節です。発熱、神経炎、リンパ節炎、精巣炎、関節炎 (大関節、特に膝)、糸球体腎炎を伴います。溶血および骨髄抑制の結果として、機能検査の適度な上昇を伴う貧血および肝炎が発生することがあります。

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合併症とその結果

ハンセン病には、感染症やハンセン病反応による末梢神経炎の結果として発症する合併症があり、知覚の低下や筋力低下などの症状が現れます。神経幹や皮膚の微細神経、特に第4指と第5指が爪のような形になる尺骨神経が影響を受けることがあります。顔面神経（頬神経、頬骨神経）の枝や後耳介神経も影響を受けることがあります。痛み、温度、微細触覚を司る個々の神経線維が影響を受ける可能性がありますが、振動や位置の感覚を司る大きな神経線維は通常、影響を受けにくいです。外科的な腱移行術によって兎眼や上肢の機能障害を矯正できますが、治療開始から6ヶ月後に行う必要があります。

二次感染を伴う足底潰瘍は、障害の主な原因であり、デブリードマンと適切な抗生物質による治療が必要です。患者は体重負荷を避け、可動性を維持するために固定包帯（ウンナブーツ）を着用する必要があります。再発を防ぐため、胼胝を治療し、足の摩擦を防ぐカスタムメイドの靴または厚底靴を履く必要があります。

眼への影響は非常に深刻です。らい腫性ハンセン病または結節性紅斑では、虹彩炎から緑内障に至ることがあります。角膜のしびれや顔面神経頬骨枝の損傷（兎眼の原因）は、角膜外傷、瘢痕形成、視力喪失につながる可能性があります。このような患者には、人工潤滑剤（点眼薬）を使用する必要があります。

鼻の粘膜と軟骨が侵され、慢性的な鼻水や、時には鼻血を引き起こすことがあります。まれに、鼻軟骨の穿孔や鼻の変形が生じることもありますが、これらは通常、未治療の患者に発生します。

ハンセン病の男性は、血清中のテストステロン値の低下と卵胞刺激ホルモンおよび黄体形成ホルモンの増加により性腺機能低下症を発症し、勃起不全、不妊症、女性化乳房を呈することがあります。テストステロン補充療法により症状が緩和される可能性があります。

重度の再発性紅斑亜急性ハンセン病の患者では、進行性腎不全を伴うアミロイドーシスを発症する可能性があります。

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診断 ハンセン病

ハンセン病の診断は、皮膚病変と末梢神経障害の特徴的な臨床像に基づいて行われ、生検検体の顕微鏡検査によって確定されます。微生物は人工培地では増殖しません。生検は、類結核病変の隆起した縁から行います。らい腫様病変の患者では、病理学的変化は皮膚の正常部位にも発生する可能性がありますが、結節および局面から生検を行う必要があります。

らい菌に対するIgM抗体検査は特異度は高いものの、感度は低い。この抗体はらい腫型のほぼすべての患者に認められるが、類結核型の患者では3分の2にしか認められない。このような抗体の検出は、風土病感染巣における無症候性感染を示唆する可能性があるため、この検査の診断的価値は限られている。抗体値は効果的な化学療法によって低下し、再発によって上昇するため、疾患活動性のモニタリングには有用である可能性がある。

レプラミン（加熱不活化ハンセン病菌）は皮膚テストに使用できますが、感度と特異性が欠けているため、臨床使用には推奨されません。

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処理 ハンセン病

ハンセン病は適切な時期に治療すれば予後は良好ですが、美容上の変形により患者やその家族が疎外されることがあります。

ハンセン病治療薬

ハンセン病治療の中心は、ダプソン50～100mgを1日1回経口投与することです（小児では1～2mg/kg）。副作用には、溶血と貧血（中等度）、アレルギー性皮膚炎（重症化する場合もあります）などがあります。まれに、発熱性皮膚炎、高熱、単核球症に類似した血球数（白血球数）の変化を伴う症候群（ダプソン症候群）が現れることがあります。ダプソン耐性ハンセン病の症例も報告されていますが、耐性率は低く、患者は通常の用量で治療できます。

リファンピシンは、らい菌（M. leprae）の治療に用いられる最初の殺菌薬です。しかし、多くの発展途上国では、推奨用量（1日1回600mg経口投与）で投与すると非常に高価です。治療中断に伴う副作用としては、肝毒性、インフルエンザ様症状、そしてまれに血小板減少症や腎不全などが挙げられます。

クロファジミンは、1日1回経口投与の50 mgから週3回経口投与の100 mgまでの用量で、らい菌に対するダプソンと同様の活性を示します。月1回の300 mgの投与は、2型およびおそらく1型のらい反応の予防に有効です1 (X。副作用には、胃腸障害や皮膚の赤暗二色症などがあります。

ハンセン病の治療には、エチオナミドを1日1回250～500mg経口投与することもあります。しかし、特にリファンピシンと併用した場合、胃腸障害や肝機能障害を引き起こすことが多く、定期的な肝機能モニタリングが不可能な場合は推奨されません。

ミノサイクリン（100mg、1日1回経口投与）、クラリスロマイシン（500mg、1日2回経口投与）、オフロキサシン（400mg、1日1回経口投与）の3種類の抗生物質は、らい菌を迅速に殺菌し、皮膚浸潤を減少させることが最近示されました。これらの抗生物質を併用した場合のらい菌に対する殺菌活性は、ダプソン、クロファジミン、エチオナミドよりも高いものの、リファンピシンよりも高い活性を示しました。ハンセン病において必須の長期治療において安全性が証明されているのはミノサイクリンのみです。

推奨スキーム

ハンセン病に対する抗菌薬治療は効果的ですが、最適なレジメンは不明です。米国では、ハンセン病患者（らい腫型および境界型ハンセン病）に対して、マウスを用いた薬剤感受性試験が推奨されることが多いです。

WHOは、あらゆる形態のハンセン病に対して併用療法を推奨しています。らい腫型ハンセン病の治療には、類結核性ハンセン病よりも積極的な療法と治療期間が必要です。成人の場合、WHOはダプソン100mgを1日1回、クロファジミン50mgを1日1回＋300mgを月1回、リファンピシン600mgを月1回、少なくとも2年間、または皮膚生検が陰性になるまで（約5年間）投与することを推奨しています。抗酸菌が分離されない類結核性ハンセン病の場合、WHOはダプソン100mgを1日1回、リファンピシン600mgを月1回、6ヶ月間投与することを推奨しています。インドの多くの研究者は、1年以上の治療を推奨しています。

米国では、らい腫型ハンセン病は、リファンピシン600mgを1日1回2～3年間投与し、さらにダプソン100mgを1日1回生涯投与する治療法で治療されます。結核型ハンセン病は、ダプソン100mgを1日1回5年間投与する治療法で治療されます。

らい腫反応

最初のタイプの反応（軽度の炎症を除く）の患者には、プレドニゾロン40～60mgを1日1回経口投与します。最初は1日1回10～15mgから開始し、数ヶ月かけて増量します。軽度の皮膚炎症は治療しません。

ハンセン病性亜急性結節性紅斑の初回または2回目の増悪時には、軽症の場合はアスピリンが処方されることがあります。重症の場合は、プレドニゾロン40～60mgを1日1回経口投与し、1週間投与するとともに抗菌薬を併用します。再発時には、サリドマイド100～300mgを1日1回経口投与しますが、催奇形性があることから、妊娠の可能性のある女性には処方しないでください。副作用には、便秘、軽度の白血球減少症、眠気などがあります。

防止

BCGワクチンとダプソンの効果は限られており、予防には推奨されません。ハンセン病は感染力が極めて低いため、従来用いられてきた隔離には科学的根拠がありません。ハンセン病の予防は、感染者の分泌物や組織との直接接触を避けることです。

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