更年期障害

更年期障害とは、卵巣機能の低下による生理的または医原性の月経停止（無月経）です。ホットフラッシュ、萎縮性膣炎、骨粗鬆症などの臨床症状が認められます。臨床診断：1年間の月経停止。更年期障害の臨床症状が認められる場合は、治療（例えば、ホルモン療法や選択的セロトニン阻害薬の投与）が必要です。

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原因 更年期

更年期は、女性の生殖能力が失われる長い期間です。この期間は閉経期前から始まります。

加齢とともに、FSHおよびLHに対する卵巣の反応は低下し、その結果、卵胞期が短縮し（周期が短く不規則になる）、排卵周期が減少します。これらのすべてがプロゲステロンの産生減少につながります。最終的に、卵胞はホルモン刺激に反応しなくなり、エストラジオールの産生量が減少します。エストロゲン（主にエストロン）は依然として血中を循環しています。これは、末梢組織（皮下脂肪、皮膚など）でアンドロゲン（アンドロステンジオン、テストステロンなど）から合成されます。しかし、総エストロゲン濃度は大幅に低いままです。閉経期には、血漿アンドロステンジオン濃度は半減しますが、若い年齢で徐々に始まるテストステロン濃度の低下は、閉経後卵巣および副腎の間質がホルモンを分泌し続けるため、閉経期には加速しません。

卵巣インヒビンおよびエストロゲンのレベルが減少すると、下垂体での LH および FSH の生成が阻害され、循環 LH および FSH が大幅に増加します。

早発閉経（早発卵巣老化）とは、40歳未満で非医原性の排卵障害により月経が停止する状態です。

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危険因子

素因としては、喫煙、高地での生活、栄養不良などが挙げられます。医原性（人工）閉経は、医学的介入（卵巣摘出、化学療法、骨盤への放射線照射、卵巣への血流を減少させるあらゆる介入など）の結果として起こります。

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病因

生理的閉経は、月経が1年間ない状態と定義されます。米国では、生理的閉経の平均年齢は51歳です。閉経周辺期とは、最後の月経の前後1年間の期間を指します。閉経周辺期は通常、月経頻度の増加と出血量の減少（稀発月経）を特徴としますが、その他の症状が現れる場合もあります。閉経周辺期でも妊娠は可能です。

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症状 更年期

更年期前後の月経周期の変化は、通常40代の女性に始まります。月経が不規則になり、周期の長さが変化することがあります。エストロゲンレベルの日内変動は通常、閉経の約1年前から始まり、これが更年期症状を引き起こします。症状は6ヶ月から10年続くこともあり、加齢とともに悪化する可能性があります。

血管運動不安定性によるホットフラッシュと発汗は、女性の75～85%に見られ、通常は月経が終わる前に起こります。ホットフラッシュは1年以上続きますが、多くの女性は5年以上（患者の50%以上）のホットフラッシュを報告しています。患者はホットフラッシュを訴え、時には大量の発汗や体温上昇を伴うこともあります。

顔面と首の充血が現れます。30秒から5分間続く断続的なほてり（ホットフラッシュ）が悪寒を伴うことがあります。ホットフラッシュは夜間や夕方に強くなることがあります。ホットフラッシュのメカニズムは完全には解明されていませんが、喫煙、熱い飲み物、亜硝酸塩や亜硫酸塩を含む食品、辛い食べ物、アルコール、そしておそらくカフェインが原因となる可能性があります。

更年期には神経精神学的変化（例：集中力の低下、記憶障害、抑うつ、不安）が現れることがありますが、これらの変化はエストロゲンレベルの低下と直接関係しているわけではありません。夕方に激しいほてりが起こると、睡眠が妨げられ、不眠症、疲労感、イライラ、集中力の低下につながることがあります。

エストロゲンレベルの低下は、膣の乾燥と外陰部の菲薄化につながり、膣粘膜の炎症（萎縮性膣炎）の発症につながります。萎縮は、刺激感、性交痛、排尿困難を引き起こし、膣内容物のpH値を上昇させる可能性があります。小陰唇、クリトリス、子宮、卵巣は縮小します。一時的なめまい、知覚異常、動悸が起こることもあります。吐き気、便秘、下痢も見られ、関節痛、筋肉痛、手足の冷えも起こる可能性があります。

体重増加、脂肪量の増加、筋肉量の減少は一般的です。更年期症状は生理的なものです。しかし、一部の患者においては、更年期障害が健康上の問題や生活の質の低下を引き起こす可能性があります。エストロゲンレベルの低下により骨粗鬆症のリスクが高まり、破骨細胞による骨吸収が促進されます。骨量の最も急速な減少は、エストロゲンレベルの低下開始から12年以内に起こります。

合併症とその結果

すべての問題はエストロゲンレベルの低下に関連しています。

• 多くの場合、無排卵周期により、月経は不規則になり、最終的には消失します。
• 血管運動障害は、ほてり、発汗、心拍数の増加を引き起こします。ほてりは一時的な症状ですが、多くの不便を伴います。数分間隔で再発することもあり、女性の睡眠や日常生活に長年（10年以上）支障をきたすことがあります。
• エストロゲン依存組織（性器、乳腺）の萎縮。膣の乾燥は、膣内および尿路の感染症、性交痛、外傷性出血、尿失禁、脱出を引き起こします。
• 骨粗鬆症。更年期は骨の構造障害を悪化させ、大腿骨頸部、橈骨、肋骨、脊椎の骨折を引き起こしやすくなります。
• 閉経後、女性は動脈疾患に罹患する可能性が高くなります。

更年期に対する考え方は大きく異なります。更年期の始まりによって、イライラ、うつ病、空の巣症候群などの特定の心理的問題が悪化したり、悪化したりします。

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診断 更年期

診断は臨床症状に基づいて行われます。月経頻度が徐々に減少し、6か月間月経がない場合は、閉経の可能性があります。50歳未満の無月経の女性は、妊娠を除外し、卵巣腫瘍を除外するために（無月経を評価するために）必ず検査を受けます。小骨盤内の腫瘍が判定されます。50歳の患者に、エストロゲン欠乏の症状の有無にかかわらず、月経不順または月経のない病歴があり、他の病的疾患が特定されない場合は、それ以上の診断検査は実施されません。FSHレベルを判定できます。ホルモンレベルの一貫した上昇は、閉経を予測するもので、時には実際に起こる何ヶ月も前に予測されることがあります。

骨粗鬆症の危険因子を持つ閉経後女性および 65 歳以上のすべての女性は、骨粗鬆症の検査を受ける必要があります。

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処理 更年期

女性の20％は医療ケアを必要としています。

• 更年期障害でしょうか？甲状腺疾患や精神疾患も同様に観察される可能性があります。若い女性の場合は、FSH値を測定することが必要です（更年期にはFSH値が著しく上昇します）。
• 問題について話し合うことは心理的なリラックスを促し、症状への対処を容易にします。患者さんの家族は彼女のことを理解していますか？
• 月経過多は治すことができます。不正出血の場合は、診断的掻爬術が必要となります（判断が難しい場合があります）。
• 最後の月経から1年間は避妊薬を服用し続けてください。プロゲスチン単独経口避妊薬（POP）、子宮内避妊器具（IUD）、バリア法などの避妊法も利用できます。
• ほてりに対しては、12時間ごとに50～75mcgのクロニジンを経口投与するか、ホルモン補充療法が効果的です。
• 膣の乾燥にはエストロゲンが適応となります。

更年期障害の生理学的原因とその兆候について患者と話し合うことが非常に重要です。治療は対症療法です。ほてりがある場合は、薄着をし、誘発要因を避けることが推奨されます。エストロゲン様作用を持つシミシフガ（ホメオパシー希釈液）が使用されますが、治療の長期的な効果は不明です。大豆タンパク質も使用されますが、その有効性は確認されていません。薬草、ビタミンE、鍼治療が処方されます。定期的な体操は、緊張を防ぎ、睡眠の質を高め、イライラを軽減し、血管運動症状を軽減します。ホットフラッシュに対する非ホルモン性薬物療法には、選択的セロトニン阻害薬（例：フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリン）、ノルアドレナリンおよびセロトニン取り込み阻害薬（例：ベンラファキシン）、クロニジン0.1mgを1日1回経皮投与することが含まれます。選択的セロトニン阻害薬の治療用量は様々であり、うつ病の治療用量よりも低い用量から開始し、その後、状況に応じて用量を増量することがあります。

膣潤滑剤や保湿剤を処方することで、膣の乾燥を軽減できます。膣の症状がある場合は、エストリオール（Oestriol）配合の0.1%クリームなどのクリームを使用します。膣1つにつき1回、週2回塗布します。軟膏は吸収されますが、断続的に使用すればプロゲステロンは不要になる場合があります。

皮膚パッチは「薬」というよりは高価で、子宮摘出歴のない女性は皮膚パッチに加えてプロゲステロン錠を服用する必要があります。エスファジオールパッチは24時間あたり25～100マイクログラムを含有し、3～4日間使用できます。副作用：皮膚炎。

エストラジオールの移植には外科的介入が必要です。25mgの薬剤で約36IU、100mgでは52週間投与できます。更年期の女性にとって、「治療」にかかる費用は莫大なものになるでしょう。

骨粗鬆症の予防と治療のための対策が講じられています。

ホルモン療法による治療

エストロゲンは万能薬ではありませんが、ホットフラッシュや萎縮性膣炎に非常に効果的です。骨粗鬆症を予防し、動脈硬化を防ぎます。しかし、乳がんのリスクは高まります。

子宮が損傷していない女性には、子宮内膜癌のリスクを減らすために、28日間のうち12日間、24時間ごとに経口でノルゲストレル150mcgなどのプロゲステロンを投与する必要があります。この薬剤は、月経が止まっていても出血を引き起こす可能性があります。

HRTの禁忌：エストロゲン依存性腫瘍、肝疾患、重度の心血管疾患。血圧、乳腺および骨盤内臓器の状態を毎年検査し、異常出血の有無を確認してください。天然結合型エストロゲン含有錠剤は0.625～1.25mgを24時間ごとに、エストラジオールなどの合成エストロゲンは1～2mgを24時間ごとに服用します。少量から開始し、症状が消失するまで徐々に増量してください。

ホルモン療法は、更年期症状が中等度から重度の場合に用いられます。子宮摘出術を受けた女性には、エストロゲンが経口投与されるか、経皮パッチ、ローション、ジェルなどの形で投与されます。子宮を有する女性には、プロゲスチンを含まないエストロゲンは子宮内膜がんのリスクを高める可能性があるため、エストロゲンの種類を問わず、プロゲスチンも投与されます。ほとんどの女性にとって、経口ホルモン療法のリスクは利点を上回ります。利点としては、ほてりの期間が短くなる、睡眠が改善される、膣の乾燥が軽減されるなどがあります。エストロゲン/プロゲスチン併用療法は、骨粗鬆症のリスク（治療を受けた女性10,000人あたり15～10件）と大腸がんのリスク（16～10件）を軽減します。無症候性の更年期障害の女性では、ホルモン療法は生活の質に大きな影響を与えません。

ホルモン療法のリスクは、乳がん（治療を受けた女性10,000人あたり30～38人）、虚血性脳卒中（21～29人）、肺塞栓症（16～34人）、認知症（22～45人）、冠動脈疾患（30～37人）の発生率増加と関連しています。冠動脈疾患のリスクは、治療1年でほぼ2倍に増加し、特に低密度リポタンパク質（LDL）値が高い女性で高くなります。アスピリンやスタチンの使用は、この病態の発症リスクを予防できません。さらに、転移性乳がんが最も多く発生し、その場合マンモグラフィーは偽陽性となります。

純粋エストロゲン療法は冠動脈疾患のリスクを増加させませんが、虚血性脳卒中のリスク（治療を受けた女性10,000人あたり32～44件）を高め、股関節骨折の発生率（17～11件）を低下させます。純粋エストロゲン療法が乳がん、認知症、大腸がん、肺塞栓症に及ぼす影響については、まだ十分に解明されていません。

膣の乾燥や萎縮性膣炎の場合、クリーム、膣錠、または膣リングなどのエストロゲンの使用は、経口剤と同様に効果的です。子宮を有する女性の場合は、エストロゲン配合クリームの使用と並行してプロゲスチン系の薬剤を使用します。骨粗鬆症の予防と治療には、他に効果的な方法（例えば、ビスフォスフォネートの使用）があるため、ホルモン療法は推奨されません。

プロゲスチン（例：メゲストロール酢酸エステル10～20mgを1日1回経口投与、メドロキシプロゲステロン酢酸エステル10mgを1日1回経口投与、またはデポ型メドロキシプロゲステロン酢酸エステル150mgを月1回筋肉内投与）はほてりを軽減する可能性がありますが、膣の乾燥には影響しません。

プロゲスチンには副作用があります。例えば、膨満感、乳房の圧痛や痛みの増強、頭痛、低密度リポタンパク質の増加、高密度リポタンパク質の減少などです。マイクロドーズプロゲステロンは副作用が少ないです。更年期障害などの症状の治療にプロゲスチンを使用することの長期的な影響に関するデータはありません。