高安症候群

高安症候群は、大動脈とその主要枝の肉芽腫性炎症であり、通常は50歳未満で発症します。この疾患はD. Savon (1856) によって初めて記述されましたが、この名前は日本の眼科医、M. Takayasu (1908) の研究によって付けられました。

疫学

高安症候群は主にアジアと南米諸国で見られますが、ロシアを含む世界の他の地域でも多数の症例が報告されています。高安症候群の年間発生率は10万人あたり0.12～0.63人です。若年女性と中年女性が最も罹患しやすいです。

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高安症候群はどのように発現するのでしょうか?

高安症候群の経過には段階があります。病気の初期段階または増悪期には、全身性炎症過程によって引き起こされる非特異的な症状（体重減少、脱力感、眠気、筋肉痛および関節痛、腹痛）が臨床像として現れます。高安症候群の発症時には、原因不明の発熱、赤沈亢進、貧血が長期間持続することがよくあります。この期間中、最大10%の患者は全く症状を訴えません。

高安症候群の進行期には、進行性の閉塞性動脈損傷の結果として、個々の臓器および組織の虚血の兆候が現れる。全身性炎症反応がない場合でも、活動性血管炎症が除外されるわけではなく、影響を受けた血管の投影部位の痛みや触診時の圧痛につながる。血管炎症の兆候は、病気の発症から1年以内にすでに現れる。最も多く（40％）、前腕と肩の筋肉の脱力感、疲労感、痛みが認められ、これらは主に片側の性質を持ち、身体活動とともに重症度が増す。ただし、片方の腕の脈拍の欠如、または脈拍の充満と緊張の低下、上腕動脈の収縮期血圧の非対称性は、症例の15〜20％で認められる。

高安症候群の患者の7～15％に、頸部痛、めまい、一時的な視力障害、血圧上昇、呼吸困難、動悸などの症状がみられます。70％の症例では総頸動脈の収縮期雑音が聴取され、15％の症例では頸動脈痛（頸動脈痛）が認められます。腹部大動脈の聴診および触診でも、特に解剖学的にII型およびIII型の患者において、同様の身体的所見がしばしば認められます。

高安症候群の第3期では、血管の線維化が優位となり、血管狭窄および血管不全の徴候が認められます。この時期には、病気の初期段階と比較して、上下肢の間欠性跛行、心血管系、脳、肺の損傷といった症状が有意に多く（50～70%）認められます。肺損傷の臨床徴候は患者の4分の1未満に認められます。胸痛、息切れ、痰の絡む咳、そしてまれに喀血が認められます。

患者は腕の近位部の筋肉の痛みを訴えますが、左腕に多く、軽い運動、安静時、または睡眠中に手の力が弱まります。痛みは左肩、下顎、頸部、左胸部に広がることもあります。高安症候群の患者の85～90%では、前腕動脈の脈拍が消失し、上腕動脈で測定される収縮期血圧に差が生じます。

血管内の炎症プロセスが進行するにつれて、個々の臓器または系における虚血イベントによって引き起こされる臨床症状の頻度と重症度はともに増大します。しかしながら、鎖骨下動脈または腋窩動脈が閉塞しているにもかかわらず、狭窄の緩やかな進行と側副血行路の形成に伴う、腕の重篤な虚血が認められることは稀です。

分類

高安症候群の血管の病的変化にはいくつかの分類が提案されているが、それらの違いは根本的なものではない。この疾患には 4 つの解剖学的タイプがある。最初のタイプでは、大動脈弓およびそこから分岐する動脈に変化がみられる。この変異体では、左鎖骨下動脈と総頸動脈に同時に損傷が起こることが多い。2 番目のタイプでは、胸部大動脈および/または腹部大動脈とその分枝に単独の損傷が起こる。3 番目のタイプでは、大動脈弓および/またはその分枝に病的プロセスが起こり、胸部大動脈または腹部大動脈の変化と組み合わされる。4 番目のタイプでは、最初の 3 つの変異のいずれかと組み合わせて (または組み合わせずに)、主肺動脈幹またはその分枝に局在する病的プロセスがみられる。

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高安症候群をどのように認識しますか?

通常、正色素性正球性貧血、中等度の血小板腫、および高ガンマグロブリン血症が検出されます。特に特徴的なのは赤沈（ESR）の上昇で、その程度は疾患の炎症活動に依存します。しかし、患者の3分の1では、炎症活動の臨床徴候にもかかわらず、ESRが正常範囲内にとどまることがあります。尿検査では、中等度のタンパク尿（最大1g /日）と顕微鏡的血尿が認められます。CRP濃度の上昇は、症例の60～70％で観察されます。眼科検査では、視力の低下（多くの場合片側性）と視野欠損が認められます。

機器研究

高安症候群患者の主要な機器検査法の一つは血管造影です。その結果は、診断の確定だけでなく、炎症過程の動態と広がりを評価する上でも重要です。血管造影によると、患者の約60%に肺動脈の変化が見られます。肺動脈の葉状枝および亜区域枝の狭窄および/または閉塞が、特に右肺上葉に血液を供給する枝で顕著です。肺高血圧、肺動脈幹の拡張および動脈瘤、そして臨床的に肺塞栓症に類似する孤立性変化はまれです。血管造影の結果では、肺動脈壁における活動性炎症過程の有無を区別することはできません。これらの目的のためには、CTおよびMRI血管造影を用いることが好ましいです。超音波血管ドップラーグラフィーは、この検査においてより重要です。

高安症候群の診断は、米国リウマチ学会の分類基準および他の著者らが提唱する基準に従って行うことができます。

高安症候群を治療するには？

高安症候群の治療にはプレドニゾロン（体重1kgあたり1mg/日、最大60mg/日）が含まれ、これにより患者の60%が寛解に達し、薬剤の投与量を減らすことができます。プレドニゾロンに反応しない患者には、メトトレキサート、シクロホスファミド、アザチオプリンが使用されます。メトトレキサート（17.5mg/週）を少量のプレドニゾロンと併用することで、患者の81%が寛解に達し、グルココルチコステロイドの投与量をより早く減らし、より長い寛解を維持できます。炎症過程を緩和するために、メチルプレドニゾロンとシクロホスファミドを用いたパルス療法を毎月行います。動脈壁の炎症は長期にわたるため、その期間は少なくとも6～9か月とする必要があります。

動脈の増殖性変化を軽減するために、アセチルサリチル酸（100mg/日）とスタチンが適応となります。グルココルチコステロイドによる維持療法の期間は、主な臨床症状と急性期指標（赤沈、CRP）の推移に応じて異なりますが、原則として少なくとも2～5年です。

高安症候群の外科的治療

大動脈および主要血管に対する外科的介入は、診断後5年以内に実施することが望ましい。その適応は、動脈内腔の70%以上の狭小化と虚血を伴う場合である。しかし、これらの状態が存在する場合でも、手術は高安症候群の非活動期に実施すべきである。

予報

高安症候群の15年生存率は80～90%に達します。最も一般的な死因は脳卒中（60%）と心筋梗塞（約25%）で、それより頻度は低いものの、大動脈瘤破裂（5%）が挙げられます。心臓病の症状発現から最初の2年間に冠動脈疾患を発症した場合、死亡率は56%に達します。高安症候群は、網膜症、動脈性高血圧、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈瘤などの合併症を有する患者では予後不良です。これらの兆候を2つ以上有する患者では、診断後の10年生存率は58.6%で、死亡のほとんどは発症後5年間に発生します。

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