肝臓脳症-治療

肝性脳症の治療は主に3つのポイントに分けられます。

1. 肝性脳症の発症に寄与する因子の特定と除去。
2. 大腸で生成されるアンモニアやその他の毒素の生成と吸収を減らすことを目的とした対策。これには、食事中のタンパク質の量を減らしたり、調整したりすること、腸内細菌叢と腸内環境を変えることが含まれます。

肝性前昏睡および昏睡の治療

急性肝性脳症：

1. 脳症の発症に寄与する要因が特定されます。
2. 腸内の窒素含有物質を浄化する：
   1. 腐敗を止める
   2. リン酸浣腸をする
3. タンパク質を含まない食事が処方され、患者の回復に伴い食事中のタンパク質含有量が徐々に増加します。
4. ラクツロースまたはラクチトールを処方する
5. ネオマイシンは1週間にわたり1日4回1gを経口投与されます。
6. カロリー摂取量、水分摂取量、電解質バランスを維持する
7. 利尿薬は中止され、血清電解質レベルがモニタリングされます。

慢性肝性脳症：

1. 窒素含有薬剤の使用を避ける
2. 彼らは、食品中のタンパク質含有量を許容限度（1日あたり約50グラム）に制限し、主に植物性タンパク質を摂取することを推奨しています。
3. 少なくとも1日に2回は排便するようにしましょう
4. ラクツロースまたはラクチトールを処方する
5. 症状が悪化した場合は、環境性急性脳症の治療（抗生物質、ラクツロースまたはラクチトール）、結腸内容排出の促進（浣腸、ラクツロースまたはラクチトール）に切り替えます。
6. 神経伝達物質の比率を直接的に（ブロモクリプチン、フルマゼミル）または間接的に（分岐鎖アミノ酸）調整する薬剤の処方。現在、これらの方法は臨床現場ではほとんど使用されていません。

治療法の選択は、臨床像（潜在性、急性または持続性慢性脳症）によって異なります。

ダイエット

急性肝性脳症では、食事中のタンパク質摂取量を1日20gに減らす必要があります。経口または経腸栄養で摂取する場合、食物のカロリー量は1日2000kcal以上に維持されます。

回復期には、タンパク質含有量を1日おきに10gずつ増やします。脳症が再発した場合は、以前の食事中のタンパク質含有量に戻します。急性昏睡から回復した患者の場合、食事中のタンパク質含有量はすぐに正常に戻ります。慢性脳症の患者は、精神病理学的症状の発現を防ぐため、食事中のタンパク質量を常に制限する必要があります。通常の食事中のタンパク質含有量は、1日あたり40～60gです。

植物性タンパク質は動物性タンパク質よりも耐容性に優れています。アンモニア生成作用が低く、メチオニンや芳香族アミノ酸の含有量も少ないためです。さらに、植物性タンパク質は下剤作用が強く、摂取することで食物繊維の摂取量が増加します。これにより、大腸細菌に含まれる窒素の吸着と排泄が促進されます。植物性食品の摂取は、鼓腸、下痢、膨満感などの症状が現れるため、困難となる場合があります。

急性の場合、数日から数週間、食事からタンパク質を完全に排除することが可能です。これは患者に害を及ぼすことはありません。慢性脳症の場合でも、食事中のタンパク質摂取を数ヶ月間制限した患者では、タンパク質欠乏の臨床症状が現れることはまれです。タンパク質制限は、脳症の兆候がある患者にのみ適応となります。その他の肝疾患の場合、高タンパク質食を処方することで効果が得られます。これは、ラクツロースまたはラクチトールの併用によって達成されます。

抗生物質

ネオマイシンは経口投与により、腸管における窒素化合物の形成を効果的に抑制します。この薬剤は腸管から吸収される量はわずかですが、患者の血液中に検出されるため、長期投与は難聴や聴覚障害につながる可能性があります。急性期にのみ、1日4～6gを5～7日間に分けて投与する必要があります。しかしながら、患者の臨床状態の改善と便中微生物叢の変化を関連付けることは困難です。

メトロニダゾール200mgを1日4回経口投与すると、ネオマイシンと同等の効果があるようです。用量依存性の中枢神経毒性があるため、長期使用は避けてください。急性肝性昏睡にはラクツロースを投与し、その効果が遅い場合や不完全な場合はネオマイシンを追加します。この2つの薬剤は相乗効果を発揮しますが、これはおそらく異なる細菌群に作用するためです。

ラクツロースとラクチトール

ヒトの腸粘膜には、これらの合成二糖類を分解する酵素が存在しません。ラクツロースは経口摂取されると盲腸に到達し、そこで細菌によって分解され、主に乳酸が生成されます。便のpH値は低下します。これにより、乳糖分解細菌の増殖が促進され、バクテロイデスなどのアンモニア生成微生物の増殖は抑制されます。ラクツロースは、血液とタンパク質の存在下で生成される短鎖脂肪酸を「解毒」することができます。ラクツロースと血液が存在する場合、大腸細菌が主にラクツロースを分解します。これは、出血によって引き起こされる肝性脳症において特に重要です。ラクツロースを投与すると、大腸内の浸透圧が上昇します。

この薬剤の作用機序は正確には解明されていません。便の酸性反応により、アンモニア、アミン、その他の有毒な窒素含有化合物のイオン化が抑制され、吸収が減少する可能性がありますが、便中のアンモニア含有量は増加しません。大腸では、ラクツロースが細菌および可溶性窒素化合物の生成を2倍以上に増加させます。その結果、窒素はアンモニアとして吸収されず、尿素の生成が減少します。

ラクツロースを処方する際は、下痢を起こさずに酸性便を形成するよう努めるべきです。この薬は1日3回、10～30mlを服用します。これにより、半液状の便が2回排便されます。

ラクツロースと比較したラクチトールの効能

• 結腸でも同様の作用
• 肝性脳症にも同様に効果があります。
• より速く作用する
• より便利に使える（粉末）
• 甘さ控えめ
• 下痢や鼓腸を起こしにくい

副作用には、鼓腸、下痢、腸痛などがあります。下痢は重症化すると、血清ナトリウム値が145mmol/lを超え、カリウム値が低下し、アルカローシスを発症することがあります。循環血液量が減少し、腎機能障害を引き起こします。このような合併症は、1日100mlを超える用量で特に多く発生します。一部の副作用は、ラクツロースシロップに他の糖類が混入していることに関連している可能性があります。結晶ラクツロースは毒性が低い可能性があります。

ラクチトール（β-ガラクトシドソルビトール）は第二世代の二糖類です。化学的に純粋な結晶形態で容易に得られ、粉末にすることができます。この製剤は小腸で不活性化または吸収されず、大腸内の細菌によって分解されます。粉末ラクチトールは液状のラクツロースよりも使い勝手が良く、砂糖の代替品として使用できます。味も良く、甘ったるさも抑えられています。1日の摂取量は約30gです。

ラクチトールは、慢性および急性門脈系脳症の治療においてラクツロースと同等の効果があります。ラクチトールはラクツロースよりも速く作用し、下痢や鼓腸の症状も軽減します。

ラクツロースとラクチトールは、潜在性肝性脳症の治療に用いられます。これらの使用は心理測定検査の結果を改善します。ラクチトールは1日0.3～0.5g/kgの用量で患者の忍容性が良好であり、非常に効果的です。

下剤による腸洗浄。肝性脳症は便秘を背景に発症し、寛解は正常な腸機能の回復と関連しています。したがって、肝性脳症の患者では、浣腸と硫酸マグネシウムによる腸洗浄の役割に特別な注意を払う必要があります。ラクツロースと乳糖を含む浣腸を使用することができ、その後はきれいな水で洗い流してください。アンモニアの吸収を減らすため、すべての浣腸は中性または酸性である必要があります。硫酸マグネシウムを含む浣腸は高マグネシウム血症を引き起こす可能性があり、これは患者にとって危険です。リン酸浣腸は安全です。

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