感染性心内膜炎と腎障害 - 診断

感染性心内膜炎における腎障害の臨床検査診断

感染性心内膜炎の患者はほぼ全員、貧血とESRの顕著な上昇（70～80 mm/hに達することもあります）を示します。好中球増多症または白血球減少症、血小板減少症、γグロブリン含有量の増加、C反応性タンパク質の高濃度、リウマチ因子、循環免疫複合体、クリオグロブリン血症、補体CH50の総溶血活性の低下、ならびに補体C3およびC4成分の減少がしばしば認められます。感染性心内膜炎における低補体血症は腎障害の指標となります。糸球体腎炎患者における低補体血症の検出頻度（94%）は、免疫組織化学検査における腎生検標本における補体C3成分の沈着の検出頻度と一致します。さらに、これらの患者の血中補体含有量は、抗菌療法の有効性の指標とみなすことができます。補体レベルの正常化速度が遅いことは持続感染の特徴であり、治療による是正が必要であることを示していることが判明しています。

感染性心内膜炎の重要な診断徴候は細菌血症です。細菌学的血液検査の結果は、患者の70～85%で陽性となります。

感染性心内膜炎における腎障害の機器診断

心エコーCGは、心臓弁の疣贅（疣贅）を明らかにするため、感染性心内膜炎における腎障害の診断において極めて重要です。経胸壁エコーCGの結果に疑問がある場合（疣贅の診断における感度は65%）、経食道エコーCG（感度は85～90%）を実施する必要があります。

感染性心内膜炎における腎障害の鑑別診断

典型的な症例では、感染性心内膜炎における腎障害の診断は難しくありません。経胸壁または経食道心エコー検査で弁膜疣贅が検出され、細菌学的血液検査が陽性であれば、診断を明確に確定し、病因を特定し、適切な抗菌療法を処方することができます。

• 抗菌薬による治療を開始する前に感染性心内膜炎が確認された患者に尿路症候群または急性腎炎症候群が現れた場合は、まず感染性糸球体腎炎の発症が示唆され、頻度は低いものの、感染性心内膜炎に特徴的な他の種類の腎障害が示唆されます。
• 抗菌薬療法を背景に排尿症候群および腎機能障害が認められる場合は、薬剤性腎症を伴う糸球体腎炎の鑑別診断を行う必要があります。感染性心内膜炎のほとんどの患者では腎生検は適応となりません。
• 全身症状（腎臓、皮膚、関節損傷）を伴う亜急性感染性心内膜炎は、全身性エリテマトーデス、全身性血管炎、悪性リンパ腫との鑑別診断が不可欠です。全身性エリテマトーデスとの鑑別診断においては、LE細胞現象と二本鎖DNAに対する抗体の検出が決定的に重要です。
• 特に困難なのは、一次性または二次性（全身性エリテマトーデス）の抗リン脂質抗体症候群における亜急性感染性心内膜炎と非感染性血栓性心内膜炎の鑑別診断です。抗リン脂質抗体症候群は、動脈および静脈血栓症、血小板減少症、および特異的な皮膚病変（網状皮斑）の発現に基づいて診断されます。亜急性感染性心内膜炎とは異なり、抗リン脂質抗体症候群の患者における血栓性心内膜炎は、僧帽弁障害を特徴とします。カルジオリピン抗体および／またはループスアンチコアグラント抗体の検出は、抗リン脂質抗体症候群の診断において決定的な役割を果たします。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]