肥大型心筋症の治療

肥大型心筋症の治療はここ数十年大きな変化はなく、基本的には対症療法にとどまっています。様々な薬剤の使用に加え、現在では外科的治療も行われています。近年、肥大型心筋症の予後に関する考え方が変化していることを考えると、多くの肥大型心筋症患者における積極的な治療戦略の妥当性は疑問視されています。積極的な治療を行う際には、突然死の要因の評価が極めて重要です。

肥大型心筋症の対症療法は、拡張機能障害、左心室の過活動機能を軽減し、不整脈を除去することを目的としています。

以下の治療方法が使用されます。

• 一般的なイベント;
• 薬物療法;
• 外科的治療。

一般的な対策としては、主にスポーツ活動の禁止と、心筋肥大の悪化、心室内圧較差の増大、そして無症状の患者であっても突然死のリスクにつながる可能性のある過度の身体活動の制限が挙げられます。菌血症の発症に関連する感染性心内膜炎を予防するため、心疾患患者と同様に、閉塞性肥大型心筋症に対して抗菌薬による予防的治療が推奨されます。

肥大型心筋症の非薬物治療

無症候性の疾患を有する小児患者には薬物療法は必要ありません。動的観察下に置かれ、形態学的および血行動態的異常の性質と重症度が評価されます。特に重要なのは、予後不良および突然死のリスク増加を規定する因子、特に予後予測上重要な不整脈を特定することです。

肥大型心筋症の薬物治療

閉塞性肥大型心筋症の臨床症状（失神、呼吸困難、めまい）が認められるが収縮機能は正常である場合は、拡張期弛緩を改善し、左室圧較差を低下させる薬剤（カルシウム拮抗薬（ベラパミル）またはβ遮断薬（プロプラノロール、アテノロール））の投与が適応となります。これらの薬剤は通常、良好な対症療法効果を示しますが、突然死を予防することはできず、病気の自然経過にも影響を与えません。

閉塞性肺疾患の患者には心臓選択性β遮断薬アテノロールの使用が推奨されますが、小児の肥大型心筋症における使用経験はプロプラノロールよりもやや少ないです。

β遮断薬の自己中止は突然死につながる可能性があることに留意すべきである。治療はごく少量から開始し、血行動態パラメータを注意深くモニタリングする必要がある。用量は、臨床症状が持続する数週間かけて徐々に増量する。単剤療法で効果が不十分な場合は、プロプラノロールとベラパミルとの併用療法が用いられる。

アミオダロンは、肥大型心筋症の治療に有効な薬剤と考えられています。この薬剤は、自覚症状の軽減と身体活動への耐性向上に役立ちます。抗不整脈作用を有し、上室性および心室性頻脈性不整脈の発生を予防します。

多くの場合、病理学的プロセスの進行期、特に非閉塞性の肥大型心筋症では、左室リモデリング（心室壁の菲薄化と心腔の拡張）に伴う進行性の収縮不全と重度の心不全が発症します。このような疾患の進行は、肥大型心筋症患者の2～5％に見られ、患者の年齢や疾患発現期間に左右されない、特殊で重篤かつ加速的なプロセスの最終段階（拡張期）を特徴づけます。通常、左室の収縮期サイズの増大は拡張期拡張を上回り、それを凌駕します。この段階の臨床的特徴は、重篤でしばしば難治性のうっ血性心不全と極めて不良な予後です。このような患者に対する治療戦略は、うっ血性心不全の一般的な治療原則に基づいて変更され、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、利尿薬、強心配糖体、β遮断薬、スピロノラクトンの慎重な投与が含まれます。これらの患者は心臓移植の潜在的な候補者となります。

肥大型心筋症の外科的治療

肥大型心筋症の患者の多くは、従来の薬物療法では症状を効果的にコントロールできず、生活の質の低下も患者の満足を得られません。このような場合、他の治療法の可能性を検討する必要があります。外科的治療の潜在的な候補者は、肥大型心筋症（心室中隔の顕著な非対称性肥大と安静時の大動脈下圧較差50 mmHg以上を伴う）患者の少なくとも5%です。従来の外科手術には、肥大した心室中隔領域の切除が含まれます。この手術は良好な対症療法効果をもたらし、患者の95%で心室内圧較差が完全に消失または大幅に減少し、ほとんどの患者で左室拡張期終末圧が大幅に低下します。閉塞および僧帽弁逆流の重症度を軽減するための追加的な適応がある場合、弁形成術またはロープロファイル弁を用いた僧帽弁置換術を同時に実施することもあります。その後のベラパミルによる長期治療は、外科的治療では達成できない左室拡張機能を改善するため、手術の長期的成績を向上させます。

近年、閉塞性肥大型心筋症患者における外科的治療の代替療法として、房室（AV）遅延を短縮したシーケンシャル二腔ペーシングの可能性を探る関心が高まっています。しかし、この方法の有効性は現時点では証明されておらず、その適用範囲は限られています。

難治性閉塞性肥大型心筋症のもう一つの治療法は、経カテーテルアルコール中隔アブレーションです。この治療法では、バルーンカテーテルを通して95%エチルアルコール1～3mlを中隔穿孔枝に注入し、心室中隔肥大部に梗塞を引き起こします。梗塞は左室心筋重量の3～10%（心室中隔重量の最大20%）に及びます。これにより、流出路閉塞および僧帽弁閉鎖不全症の重症度、ならびに疾患の客観的および自覚的症状が大幅に軽減されます。症例の5～10%では、高度房室ブロックの発生により恒久型ペースメーカーの植え込みが必要となります。さらに、現在まで経カテーテルアブレーションの予後に対するプラス効果は証明されておらず、手術死亡率（1～2%）は、薬物療法に抵抗性のある重篤な症状および左室流出路閉塞を伴う肥大型心筋症患者の治療における「ゴールドスタンダード」と現在考えられている心室中隔筋腫摘出術の死亡率と変わりません。

したがって、肥大型心筋症の治療戦略は非常に複雑であり、臨床的、既往歴、血行動態パラメータ、遺伝子診断結果、突然死リスクの層別化といった複合的なパラメータの個別分析、病状の特徴の評価、そして用いられる治療選択肢の有効性評価が必要となります。一般的に、外科的治療および心電図療法と組み合わせた合理的な薬物療法は、良好な臨床効果をもたらし、重篤な合併症の発生を予防し、肥大型心筋症患者のかなりの割合において予後を改善します。

予報

心エコー検査の普及と、特に肥大型心筋症患者の家族を対象とした遺伝子研究に基づく最近の研究データによると、この疾患の臨床経過はこれまで考えられていたよりも明らかに良好です。まれに、急速に進行し、死に至る症例もあります。

心エコー検査を用いた長期観察から、肥大型心筋症における左室肥大は主に思春期（12～14歳）に発症することが示されています。この場合、左室心筋の厚さは1～3年かけて約2倍に増加します。認められる左室リモデリングは通常、臨床的な悪化を伴わず、これらの小児患者のほとんどは無症状のままです。18～40歳の患者では、心室中隔のさらなる肥厚はまれにしか起こらず、心血行動態の変化は伴いません。成人期には、左室リモデリングのプロセスが起こり、心筋が徐々に菲薄化し、心室腔が拡張することがあります。

長期観察の結果、小児を含む一部の患者において、肥大型心筋症から拡張型心筋症への移行が認められました。左室拡張および収縮期心不全の発症は、呼吸困難、失神、心房細動、および心室心筋重量の有意な増加と関連しています。

肥大型心筋症は比較的良好な経過をたどるにもかかわらず、合併症を呈することが多く、患者の直接的な死因となります。幼児の場合、最も一般的な死因は難治性のうっ血性心不全です。年長児や成人では、ほとんどの場合、突然死に至ります。