耳と顔の火傷

熱傷は、高温、電流、刺激性物質、放射線への局所的な曝露によって引き起こされる組織損傷です。熱傷は最も一般的であり、病理形態学的および病理解剖学的変化は非常に典型的で、損傷の初期段階では化学熱傷や放射線熱傷と類似しています。構造的および臨床的な違いは、これらの要因による重度の損傷においてのみ現れます。熱傷は、産業熱傷、家庭熱傷、戦闘熱傷に分類されます。平時において、ロシアの様々な地域において、熱傷は外科患者の1.5～4.5%、負傷者の約5%を占めています。

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耳介と顔面の火傷の原因

熱傷は、炎、放射熱、高温および溶融金属、高温ガス、高温液体との接触によって発生します。

火傷の分類は、損傷の深さと火傷した組織の病理学的変化の兆候に基づいて行われます。

• 第一度熱傷 - 紅斑;
• II 度 - 水疱の形成;
• グレード IIIA - 皮膚の胚層が部分的に侵された皮膚壊死。
• IIIB 度 - 皮膚全体にわたる完全な壊死。
• IV 度 - 壊死が皮膚を越えてさまざまな深さまで広がり、影響を受けた組織が完全にまたは部分的に焦げます。

臨床的な観点から見ると、すべての火傷は、浅い火傷（I 度と II 度）と深い火傷（III 度と IV 度）に便宜的に分類されます。これは、浅い火傷は最初の 2 つの度を合わせたものであり、深い火傷は 4 つの度すべてを合わせたものであることが多いためです。

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耳介および顔面の火傷の病因と病理解剖

Ⅰ度熱傷では無菌性炎症が起こり、皮膚毛細血管の拡張と、皮膚への血漿の滲出による熱傷部位の中等度の腫れが見られます。これらの現象は数日以内に消失します。Ⅰ度熱傷は表皮の剥離で終わり、場合によっては色素沈着部が残りますが、これも数ヶ月で消失します。

Ⅱ度熱傷の場合、炎症現象はより激しく発現します。急激に拡張した毛細血管から多量の血漿が滲出され、表皮の角質層の下に蓄積して水疱を形成します。火傷後すぐに水疱が形成される場合もあれば、数時間後に現れる場合もあります。水疱の底は表皮の胚葉によって形成されます。水疱の内容物は最初は透明ですが、フィブリンの損失により白濁し、二次感染により化膿します。合併症のない経過では、表皮の死んだ層は瘢痕を残さずに7〜14日で再生します。二次感染では、表皮の胚葉の一部が死滅します。この場合、治癒は3〜4週間遅れ、肉芽組織と薄い表面の瘢痕が形成されます。

熱傷疾患の一般的な特徴である現象は、熱傷 I および II における顔面の限定された病変または耳介の孤立した病変では観察されません。

III度およびIV度の熱傷では、細胞および組織タンパク質の熱凝固によって壊死現象が顕著になります。軽症の場合、壊死は乳頭層の一部にのみ影響を及ぼし（IIIA度）、辺縁上皮化だけでなく島状上皮化も起こる可能性があります。IIIB度では皮膚全体が壊死し、IV度では深部組織（顔面熱傷では皮下組織、顔面筋、顔面神経および三叉神経の枝、耳介熱傷では軟骨膜および軟骨）の壊死が起こります。

第一度の火傷は、70 ～ 75°C に加熱された液体または固体に直接接触すると発生し、第二度の火傷は 75 ～ 100°C、第三度および第四度の火傷は高温または溶融金属や炎との接触で発生します。

受傷後数時間、あるいは数日間は、臨床症状から壊死の深さや範囲を区別することは不可能です。組織の熱破壊に伴う病理学的過程は、生理学的状態を保っている組織と様々な程度の火傷を受けた組織との間に境界が形成されるまで、しばらく続くからです。グレード3Bの火傷の場合、患部の皮膚は触ると硬くなり（かさぶたの形成）、黒ずんだ色または灰色がかった大理石模様になり、あらゆる感覚が失われます（神経終末の壊死）。より深い組織の火傷の場合、かさぶたは黒くなり、患部の皮膚のあらゆる感覚が最初から失われます。顔や耳介の深い火傷の場合、化膿性過程が発生することが多く、壊死組織の融解と拒絶反応を伴い、二次治癒のタイプに応じて肉芽形成と上皮化を伴って終了します。この後、多くの場合、粗くて外観を損なう傷跡が形成され、感覚が損なわれた領域が残り、病変が顔面に影響した場合は顔面機能も損なわれます。

顔面および耳介の熱傷の診断は難しくなく、既往歴と特徴的な病理学的徴候に基づいて行われます。最初の数時間で損傷の深さと範囲を特定することははるかに困難です。熱傷の領域と程度を特定することは非常に重要です。「9の法則」によれば、頭部と頸部の表面積は体全体の表面積の9%を占めます。この法則は、体幹と四肢の広範囲熱傷の診断に用いられます。顔面および外耳については、損傷を受けた特定の解剖学的構造が示されます。例えば、「顔面の右半分と右耳介の浅層熱傷（I～II度）」などです。

顔面および耳介の火傷の症状は、損傷の程度、大きさ、および起こりうる同時損傷の種類（目、頭皮の火傷）によって決まります。顔面および耳介の局所的かつ限定的な熱損傷、および第 1 度および第 2 度の火傷の場合、一般的な臨床症状は観察されません。より広範囲の III 度および第 4 度の火傷の場合、ショック、中毒症、敗血症、および回復期として現れる火傷の兆候が現れることがあります。指定された各期間は、一般的な外科手術の過程で考慮される独自の臨床像と対応する病因によって特徴付けられます。顔面および耳介の局所的損傷に関しては、ここでの臨床像は、前述の火傷プロセスのダイナミクスと主観的および客観的な症状から形成されます。

耳介と顔面の火傷の治療

火傷の治療は、一般的な処置と局所的な処置から成ります。

一般的な治療

顔面および耳介の火傷を負った被害者は、外科病院、または顎顔面外科もしくは耳鼻咽喉科の専門科に入院します。現場での火傷被害者への応急処置は、衣類の消火（燃えている帽子の脱ぎ捨て）と、乾燥した無菌包帯で火傷面を覆うことです。火傷部位の洗浄は行わず、皮膚に付着した焼けた衣類の残骸を取り除く必要もありません。避難前に介助を行う際には、モルヒネ塩酸塩またはパントテン酸（プロメドール）の1％溶液を1～2ml皮下注射する必要があります。避難は、身体の損傷部位に不必要な外傷を与えないように慎重に行う必要があります。頭部（耳介または顔の対応する半分）の火傷の場合は、頭部を手で固定する必要があります。被害者の搬送中は、体温が下がらないように注意してください。病棟内の気温は22～24℃に保たれる必要があります。

被害者がショック状態にある場合、集中治療室に搬送され、患部の検査に進む前にショック対策が講じられます。ただし、対策を講じる前に、一酸化炭素や有毒な燃焼生成物による中毒がないことを確認する必要があります。同時に、四肢の熱傷に対するノボカイン遮断の場合と同様に、耳介周囲や患部周辺の顔面の非感染部位にも同様の遮断を行うことは許容されます。ノボカイン遮断は病因的治療であり、神経系の反射栄養機能に有益な効果をもたらし、特に熱傷時の毛細血管透過性亢進を抑制します。頭部の広範囲熱傷の場合、患者は体幹および四肢の重篤熱傷患者として治療されます。このような患者は熱傷センターに入院させることをお勧めします。

二次感染を予防または抑制するために、広域スペクトル抗生物質をスルホンアミド系薬剤と併用します。中毒、貧血、低タンパク血症の予防、および水分・塩分バランスの維持のため、単一群新鮮クエン酸血、血漿、タンパク質加水分解物、5%ブドウ糖液、生理食塩水の輸血が行われます。鎮痛剤、精神安定剤、心臓保護剤、ビタミン剤が必要に応じて投与されます。

顔面および口腔領域の深部熱傷で、自力での食事摂取が不可能な場合は、経管栄養と栄養剤の非経口投与が行われます。熱傷患者のケアと予防療法は、熱傷患者の治療において非常に重要です。新鮮熱傷の患者は、化膿性疾患科の病棟に入院させるべきではありません。

耳介および顔面の火傷の局所治療

Ⅱ度およびⅢ度の熱傷の場合、熱傷面は創傷とみなすべきであり、まず第一に感染の侵入口となるため、いかなる場合も一次外科治療の対象となります。緊急の抗ショック処置が必要ない場合は、この治療は可能な限り速やかに実施する必要があります。一次外科治療の量は、熱傷の程度と範囲によって決定されます。まず、1％モルヒネ溶液1～2mlを皮下または静脈内に注入します。熱傷の一次外科治療として最も穏やかで病理学的に実証された方法は、AAヴィシュネフスキー（1952年）によって提唱されました。この方法では、一次包帯の上層を除去した後、熱傷面に付着しているガーゼの下層を、過マンガン酸カリウムの温かい弱溶液で洗浄して剥離します。その後、熱傷面にフラシリンの温かい溶液を弱流で流し、皮膚の患部を清潔にします。次に、熱傷周囲の皮膚を、まず0.5%アンモニア水に浸したボールで拭き、次に70%エチルアルコールに浸したボールで拭きます。熱傷面から表皮を切開します。大きな水疱は底を切開して中身を空け、中程度の大きさと小さな水疱はそのまま保存します。最後に、温かい等張塩化ナトリウム溶液で熱傷面を洗浄し、滅菌綿またはガーゼボールで丁寧に乾燥させます。

その後の治療は開放的な方法で行われますが、多くの場合は包帯を巻くことによって閉鎖的な方法で行われます。

1950年代から1960年代にかけて、A.V.ヴィシュネフスキーとA.A.A.ヴィシュネフスキーによるバルサム酸オイル乳剤（液体タール1.0、麻酔薬とキセロホルム3.0、ヒマシ油100.0の割合）は、新鮮な火傷に効果があることが証明されました。彼らは、この包帯を8～12日間、つまり実質的にII度火傷が完全に治癒するまで貼付するように努めました。

その後、Ⅱ度熱傷に対しては、DPニコルスキー・ベットマン法が用いられるようになりました。水疱周囲の皮膚をアンモニア水で拭き取り、熱傷面に新たに調製した5%タンニン水溶液を塗布し、さらに10%硝酸銀溶液を塗布します。得られた痂皮は、自己拒絶反応が起こるまで保存されます。

SSアヴァディソフは、ノボカイン1%水溶液100mlにリバノール1:500溶液100mlを混ぜたノボカイン・リバノール乳剤を提唱した。この乳剤は、熱傷面が化膿した場合にのみ交換される。この場合は、アニリン染料のアルコール溶液で患部を潤滑する。

火傷をさまざまな火傷防止フィルム、自家移植、保存された皮膚異種移植などで覆う方法もあります。抗生物質、コルチコステロイド、タンパク質分解酵素などを含む現代の塗布剤、軟膏、ペーストも使用され、死んだ組織の拒絶反応を促進し、粗い傷跡を残さずに傷を治し、二次感染を予防します。

皮膚の全体にわたる壊死を伴う深い火傷では、死んだ組織の拒絶後に欠陥が生じます。二次治癒によって治癒すると、顔の外観を損なうだけでなく、顔の表情や発音機能も妨げることが多い傷跡が形成されます。

これらの合併症を防ぐために、自家移植による早期の皮膚移植がよく行われます。

火傷に対する皮膚移植は、傷の治癒プロセスを加速し、機能面および美容面においてより良い結果をもたらします。

顔面および耳介の火傷の予後

顔面および耳介の熱傷の予後は、主に美容面と機能面に左右されます。耳介の熱傷は、外耳道にも影響を及ぼすことが多く、狭窄や閉鎖を伴います。重度の熱傷では耳介自体が著しく変形するため、将来的には整形手術による形状修復が必要になります。顔面の第1度および第2度の熱傷では、通常、瘢痕を残さずに皮膚が完全に表皮化します。第3度および第4度の広範囲熱傷では、顔面は深い傷跡によって萎縮し、仮面のように動かなくなります。まぶたは瘢痕組織によって変形し、その機能は制限されます。鼻錐体は縮小し、鼻孔は形のない開口部のように見えます。唇は輪郭を失い、口はほとんど動かなくなり、そのため、食事や発音に困難が生じることもあります。このような患者は、長期にわたる機能的および美容的な治療を必要とします。

顔面の火傷は二次感染を伴い、生命の危険を伴います。二次感染は、伝染管や静脈吻合部（例えば、角静脈）を通じて頭蓋腔に広がり、頭蓋内の化膿性炎症プロセスを引き起こす可能性があります。

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