多胎妊娠 - 管理

多胎妊娠の患者様は、単胎妊娠の場合よりも頻繁に産前クリニックを受診してください。妊娠28週（妊娠・出産に伴う労働不能証明書が発行された場合）までは月2回、28週以降は7～10日に1回受診してください。妊娠中はセラピストによるカウンセリングが3回必要です。

多胎妊娠では、高カロリー食品、タンパク質、ミネラル、ビタミンの摂取量の増加が見込まれるため、妊婦への適切な栄養バランスに関する教育に特に注意を払う必要があります。単胎妊娠とは異なり、多胎妊娠では総体重増加は20～22kgが最適と考えられています。

多胎妊娠の女性には、妊娠16週目から20週目まで抗貧血療法（鉄剤60～100 mg/日と葉酸1 mg/日の経口投与を3か月間）が処方されます。

早産予防のため、多胎妊娠の妊婦は、身体活動を制限し、日中の休息時間を長く取る（1～2時間×3回）ことが推奨されます。また、病気休暇証明書の発行対象が拡大されます。

早産を予測するには、子宮頸管の状態を調べる必要があります。選択される方法は経膣子宮頸管造影です。これにより、子宮頸管の長さを評価することに加えて、手作業での検査では不可能な内子宮口の状態を判定できます。妊娠22～24週から25～27週は、多胎妊娠の女性にとって早産のリスクの観点から「危険」な期間と考えられています。22～24週で子宮頸管長が34mm以下になると、36週より前の早産のリスクが高まります。32～35週での早産のリスク基準は子宮頸管長27mm以下であり、「早期」早産（32週より前）のリスク基準は19mm以下です。

胎児発育不全の早期診断には、注意深い動的超音波モニタリングが必要です。

多胎妊娠の場合も単胎妊娠の場合も、胎児計測に加え、胎児の状態（心拍陣痛図、母胎盤胎児系におけるドップラー血流、生体物理学的プロファイル）の評価は、妊娠および分娩管理戦略の策定において非常に重要です。両羊水層における羊水量（羊水過多症および羊水過少症）の測定は非常に重要です。

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胎児間輸血の治療

重症胎児間輸血の治療における最適な方法は、超音波検査下で胎盤吻合血管を内視鏡的にレーザー凝固する「超音波内視鏡法」です。SFFG（少なくとも1人の生児出産）に対する内視鏡的レーザー凝固療法の有効性は70%です。この方法では、受胎胎児の羊膜腔に胎児鏡を経腹的に挿入します。超音波モニタリングと胎児鏡による直接観察を組み合わせることで、胎児間隔全体にわたる絨毛膜板の検査、吻合血管の検出と凝固が可能になります。外科的介入は、羊水量が正常化するまで羊水を排出することで終了します。内視鏡的レーザー凝固法を用いることで、妊娠期間を平均14週間延長することが可能となり、子宮内胎児死亡率を90%から29%に低減できます。

吻合胎盤血管のレーザー凝固が不可能な場合、顕著なSFFHを呈する妊婦に対する代替療法として、レシピエント胎児の羊膜腔から過剰な羊水をドレナージする羊水ドレナージがあります。この緩和療法は妊娠中に繰り返し行うことができますが、SFFHの原因を完全に除去することはできません。羊水ドレナージは、羊膜内圧の軽減、ひいては胎盤の膜および表層血管に付着している臍帯の圧迫を軽減するのに役立ち、ドナー胎児とレシピエント胎児の両方の状態をある程度改善します。羊水ドレナージのプラス効果としては、子宮内容積の減少による妊娠期間の延長などが挙げられます。

超音波管理下で実施される羊水ドレナージの有効性は30～83%です。内視鏡的レーザー凝固術と反復羊水ドレナージの周産期転帰における最大かつ最も重要な違いは、生存児における神経学的障害の頻度です（それぞれ5%対18～37%）。

逆動脈灌流

双胎における動脈逆流は、単絨毛膜妊娠に特有の病態であり、FTDの最も顕著な症状と考えられています。この病態は血管灌流障害を基盤としており、臍帯動脈吻合の存在により、一方の胎児（レシピエント）がドナー胎児を犠牲にして発育します。この場合、ドナー胎児（「ポンプ」）には通常、構造異常はありませんが、水腫の兆候が認められます。レシピエント胎児（「寄生」）には、常に生命に適さない複数の異常が認められます。頭部と心臓が欠損している場合や、これらの臓器に重大な欠陥（原始的心臓）が認められる場合があります。ドナー胎児の予後も不良で、子宮内修復が行われない場合、死亡率は50%に達します。ドナー胎児の命を救う唯一の方法は、レシピエント胎児の胎児殺し（臍帯結紮術）です。

胎児の1人が子宮内死亡

多胎妊娠における胎児の片方の子宮内死亡は、妊娠週数を問わず発生する可能性があり、妊娠第1期（症例の20%）に片方の卵子が「死亡」し、第2期にはいわゆる「紙胎児」が発生します。妊娠初期における片方または両方の胎児の死亡の平均頻度は5%（単胎妊娠では2%）です。妊娠後期（第2期および第3期）における胎児の片方の子宮内死亡の頻度は、双胎で0.5～6.8%、三つ子で11～17%です。後期子宮内死亡の主な原因は、一絨毛膜胎盤（FFP）であり、双絨毛膜胎盤では胎児発育遅延と臍帯の膜状付着が挙げられます。一絨毛膜双胎における子宮内胎児死亡の頻度は、二絨毛膜多胎妊娠の 2 倍高くなります。

妊娠初期に胎児の片方が死亡した場合、24%の症例でもう一方の胎児も死亡するか流産する可能性があります。しかし、ほとんどの場合、もう一方の胎児の発育に悪影響はありません。

妊娠第II～III期に胎児の一方が死亡した場合、「死んだ」胎盤からのサイトカインとプロスタグランジンの放出により、妊娠の早期終了が生じる可能性があります。また、生存胎児から死亡胎児の胎盤複合体への血液の再分配（「出血」）による重度の低血圧により、生存胎児の脳損傷も大きなリスクとなります。

二絨毛膜双胎の片方の胎児が子宮内死亡した場合、最善の治療法は妊娠期間の延長と考えられています。一絨毛膜胎盤の場合、生存可能な胎児を救う唯一の方法は、片方の胎児の死亡後、生存胎児の脳がまだ損傷していない段階で、できるだけ早く帝王切開を行うことです。一絨毛膜双胎の片方の胎児が早期（生存可能になる前）に子宮内死亡した場合、最適な治療法は死亡胎児の臍帯を直ちに閉鎖することと考えられています。

胎児発育の先天異常

胎児発育の先天異常が不一致な多胎妊娠の管理方法は、欠陥の程度、診断時の胎児の在胎週数、そして最も重要な胎盤の種類によって異なります。双絨毛膜双胎の場合、影響を受けた胎児の選択的胎児殺（超音波制御下での塩化カリウムの心腔内投与）は可能ですが、侵襲的処置の危険性を考慮すると、欠陥が絶対的に致死的である場合（例えば無脳症）、2番目の胎児に対する処置のリスクを低減するために、待機療法を検討する必要があります。

一絨毛膜胎盤形成術では、胎児間経胎盤吻合が存在するため、塩化カリウムが病気の胎児の循環系に入ったり、生きている胎児の血管床に出血したりするリスクがあるため、塩化カリウムを使用した選択的胎児殺傷は不可能となります。

一絨毛膜双胎の場合、病的胎児の胎児殺処分には他の方法が用いられます。例えば、臍帯動脈の腹腔内への純アルコール注入、胎児鏡検査中の臍帯結紮、内視鏡下レーザー凝固術、超音波検査下での血栓形成コイルの挿入、病的胎児の塞栓術などが挙げられます。先天性発育異常に関連する不一致を伴う一絨毛膜双胎の最適な治療法は、病的胎児の臍帯血管を閉塞することと考えられています。

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結合双生児

この病理は一絨毛膜性一羊膜性妊娠に典型的にみられるもので、一絨毛膜性双胎の1%に発生します。

最も一般的な癒合の種類には、胸郭癒合（胸部での癒合）、臍窩癒合（臍部と剣状突起の軟骨での癒合）、頭蓋癒合（頭蓋骨の相同部分の癒合）、尾骨癒合および坐骨癒合（尾骨と仙骨の外側および下部の癒合）、および不完全分岐（体の一部のみの分岐）があります。

結合双生児の予後は、結合部位と結合度、そして併発する発達障害の有無によって異なります。そのため、児の生存可能性と分離の可能性をより正確に判断するためには、超音波検査に加えて、心エコー検査や磁気共鳴画像法（MRI）などの追加的な検査方法を実施する必要があります。

子宮内診断で癒合双胎と診断された場合の妊娠管理は、妊娠初期に診断が確定すれば中絶となります。新生児の外科的分離が可能で、母親が同意する場合は、胎児が生存可能になるまで待機療法が行われます。

二卵性多胎妊娠（各胎児）における染色体異常は単胎妊娠と同じ頻度で観察されるため、少なくとも胎児の 1 人が影響を受ける可能性が 2 倍になります。

一卵性双生児の場合、染色体異常のリスクは単胎妊娠と同じであり、ほとんどの場合、両方の胎児が影響を受けます。

両胎児にトリソミーが診断された双胎の妊娠管理方針が明確に中絶である場合、胎児の染色体異常が認められる場合は、病的胎児の選択的胎児殺し、または介入なしに妊娠を延長することが可能です。これらの方針は、流産、早産、さらには健康胎児の死亡につながる可能性のある選択的胎児殺しの相対リスクに基づいています。病的児を出産する妊娠延長については、妊婦とその家族の意向を考慮して決定する必要があります。

労働の過程と管理

多胎妊娠の分娩経過は、合併症の発生頻度が高いという特徴があります。具体的には、一次性および二次性の陣痛弱化、早期破水、臍帯脱出、胎児小片脱出などが挙げられます[18]。分娩中の重篤な合併症の一つは、第一子または第二子の胎盤早期剥離です。第一子出産後の胎盤早期剥離の原因は、子宮容積の急激な減少と子宮内圧の低下と考えられており、これは特に一絨毛膜双胎において危険です。

稀（双胎妊娠800例中1例）ではあるものの、重篤な分娩中合併症として、第一胎児が骨盤位、第二胎児が頭位の胎児衝突が挙げられます。この場合、一方の胎児の頭が第二胎児の頭にくっつき、同時に小骨盤の入り口に入ります。双胎衝突の場合、緊急帝王切開が第一選択となります。

産後および産後早期には、子宮が過度に伸展するため、低張性出血が起こることがあります。

双胎の分娩方法は、胎児の胎位によって異なります。両胎児とも頭位の場合は自然産道分娩が、第一胎児が横位の場合は帝王切開が最適な分娩方法と考えられています。初産婦における第一胎児が骨盤位の場合も、帝王切開の適応とみなされます。

第一子が頭位、第二子が骨盤位の場合、自然産道からの分娩が最適な方法です。分娩中に第二子を外旋させ、超音波検査で確認しながら頭位へ移行させることが可能です。

現在、多くの産科医は、第 2 胎児の横向きの位置を第 2 胎児の帝王切開の適応とみなしていますが、医師の十分な資格があれば、第 2 胎児を脚の上に回転させてから引き出すことで、特に困難が生じることはありません。

胎盤の種類を明確に知ることは、分娩管理の戦術を決定する上で非常に重要です。なぜなら、一絨毛膜双胎では、出産前の胎児間輸血の頻度が高いことに加え、第二胎児にとって致命的となる可能性のある急性出生時輸血のリスクが高いためです（重度の急性血液量減少症とそれに続く脳損傷、貧血、出生時死亡）。したがって、一絨毛膜双胎の患者を帝王切開で出産させる可能性を排除することはできません。

周産期死亡リスクが最も高いのは、一絨毛膜性一羊膜性双胎の出産です。この場合は、胎児の成長と状態を特に注意深く超音波検査でモニタリングする必要があります。一絨毛膜性双胎特有の合併症に加え、臍帯捻転がしばしば観察されます。この種の多胎妊娠の最適な分娩方法は、妊娠33～34週での帝王切開と考えられています。結合双胎の分娩においても、この合併症が診断が遅れた場合には帝王切開が用いられます。

さらに、双胎における計画帝王切開の適応は、巨大児（胎児総体重6kg以上）または羊水過多症による子宮の著しい過伸展とみなされます。三胎以上の妊娠の場合、34～35週での帝王切開による分娩も適応となります。

自然産道を通して分娩を行う場合、患者の状態を注意深く観察し、両胎児の心拍活動を常にモニタリングする必要があります。多胎妊娠の場合は、下大静脈圧迫症候群の発症を防ぐため、母体を横向きに寝かせた状態で分娩を行うことが望ましいです。

第一子出産後、産科的状況と第二子の位置を確認するために、外診と膣診が行われます。超音波検査も実施することをお勧めします。

胎児が縦位になると羊膜が開き、羊水がゆっくりと放出され、その後は通常通り分娩が進行します。

多胎妊娠の出産中に帝王切開が必要になる理由は、他の理由でも発生する可能性があります: 陣痛の持続的な弱さ、胎児の小部分の脱出、頭位での臍帯ループ、胎児の 1 人の急性低酸素症の症状、胎盤早期剥離など。

多胎分娩の場合、後産期および産褥期の出血を予防することが重要です。

患者教育

多胎妊娠の患者は皆、完全でバランスのとれた食事（1日3500kcal）の重要性を認識し、鉄剤の予防的使用の必要性に特に注意する必要があります。

多胎妊娠の患者は、妊娠中の合計体重増加は少なくとも 18 ～ 20 kg であるべきであり、妊娠前半の体重増加 (少なくとも 10 kg) は胎児の生理的成長を確実にするために重要であることを知っておく必要があります。

多胎妊娠の患者は全員、流産をはじめとする主な合併症について説明を受ける必要があります。また、身体活動の制限、日中の休息（1～2時間×3回）など、予防策を講じる必要があることを患者に説明する必要があります。

一絨毛膜双胎の妊婦は、双胎間輸血症候群の早期兆候を検出するため、二絨毛膜双胎よりも頻繁に超音波検査を含む系統的検査を受ける必要があります。これらの患者には、この合併症を外科的に治癒できる可能性があることを伝える必要があります。