大腿骨骨折：原因、症状、診断、治療
最後に見直したもの： 07.07.2025
すべてのiLiveコンテンツは、可能な限り事実上の正確さを保証するために医学的にレビューまたは事実確認されています。
厳格な調達ガイドラインがあり、評判の良いメディアサイト、学術研究機関、そして可能であれば医学的に査読された研究のみにリンクしています。 かっこ内の数字（[1]、[2]など）は、これらの研究へのクリック可能なリンクです。
当社のコンテンツのいずれかが不正確、期限切れ、またはその他の疑問があると思われる場合は、それを選択してCtrl + Enterキーを押してください。
[ 大腿骨近位部骨折
ICD-10コード
- S72.0 大腿骨頸部骨折。
- S72.1. 大腿骨転子部骨折。
- S72.2. 転子下骨折。
分類
内側骨折（関節内骨折）と外側骨折（関節外骨折）に区別されます。前者には大腿骨頭頸部の骨折が含まれ、後者には大転子間骨折、転子外骨折、および大転子と小転子の単独骨折が含まれます。
大腿骨内側骨折
疫学
大腿骨頭骨折はまれです。大腿骨頸部の完全性を損なう骨折が、大腿骨骨折全体の25%を占めています。
分類
骨折線の進路に応じて、頭下骨折、頸椎骨折、頸底骨折があります。
大腿骨頸部骨折は、負傷時の四肢の位置に応じて、外転骨折と内転骨折に分けられます。
理由
外転骨折は、股関節から脚を外転させた状態で転倒した際に発生します。この場合、通常は125～127°である頸骨骨幹部の角度が増加するため、外反骨折とも呼ばれます。
内転した脚で転倒すると、頸骨幹部の角度が減少します（内転骨折または内反骨折）。内反骨折は4～5倍多く発生します。
症状
大腿骨頸部内側骨折は、高齢者が内転または外転した脚で転倒した場合に多く見られます。損傷後、股関節に痛みが生じ、脚を支える能力が失われます。
診断
病歴
病歴には特徴的な傷害が認められる。
検査と身体検査
損傷した四肢は外旋し、中等度に短縮しています。股関節部は変化ありません。触診では、鼠径靭帯下の大腿血管の脈動亢進（SS Girgolava症状）と疼痛が認められます。軸荷重と「かかとが引っかかる」という陽性症状：患者は膝関節で伸展した脚を挙上できません。四肢の機能的長が短縮しているためです。
実験室および機器による研究
骨折の位置と頸骨骨幹部角の大きさはレントゲン写真から判定されます。
処理
大腿骨頸部骨折の患者は、外反圧迫骨折および外科的介入に対する一般的な禁忌を背景とした損傷を除き、外科的に治療されます。
保存的治療
若年者における保存的治療は、30°外転・内旋位のホイットマン股関節ギプスを3ヶ月間装着することです。その後、受傷肢に体重をかけずに松葉杖歩行が許可されます。体重負荷は受傷後6ヶ月以降に許可されます。作業能力は7～8ヶ月で回復します。
高齢者の場合、股関節に大きな包帯を巻くと様々な合併症を引き起こすため、8～10週間、3～6kgの荷重で大腿骨顆部に骨格牽引を施すことがより適切です。四肢は20～30°外転し、軽度に内側に回旋します。早期治療として体操療法が処方されます。7～10日目からは肘で立ち上がることを許可し、徐々にベッドに座ることを教え、2ヶ月後には四肢に荷重をかけずに松葉杖で立つことを可能にします。その後の処置は、ギプスを外した後と同じです。
外科的治療
前述のように、骨仮骨は骨内膜、骨膜、中間層、隣接する筋肉からの傍骨層、そして一次血栓から形成され、完全な修復再生には十分な血液供給が不可欠です。大腿骨頸部骨折の場合、血液供給は骨幹端から関節包の付着部へと向かうため、中心骨片はほぼ完全に栄養を奪われます。大腿骨円靭帯の動脈は5～6歳で閉塞します。大腿骨頸部は骨膜に覆われておらず、関節包によって最も近い筋肉から隔離されています。一次血栓は滑液によって洗い流されるため、再生の源は骨内膜のみとなります。これらすべてが、被害者の25%以上において、外傷後無菌性大腿骨頭頸部壊死の主な原因となります。
したがって、このような不利な状況で大腿骨頸部骨折を癒合させるには、骨片の良好な位置合わせと強固な固定が必要であり、これは外科手術によってのみ達成できます。
外科的治療では、大腿骨頸部の骨接合には開放型と閉鎖型の 2 種類があります。
開放法では、股関節切開術を行い、骨片を露出させて整復します。その後、転子下領域からピンを穿孔し、目視下で骨片を固定します。創傷は縫合します。開放法、すなわち関節内法は、重度の股関節症を引き起こすことが多いため、ほとんど使用されません。この方法は外傷性があります。
大腿骨頸部骨接合術では、閉鎖法または関節外法が広く普及しています。患者は整形外科用テーブルに横たわります。局所麻酔または全身麻酔下で、足の正常位と比較して、四肢を15～25°外転、軸に沿って牽引、30～40°内旋させることで骨片を整復します。整復が完了したかどうかは、X線検査で確認します。
転子下領域の軟部組織を骨まで切断し、この位置からピンを打ち込みます。このピンは、大腿骨頸部の軸から外れることなく骨片を固定します。外科医は骨片を見ることができないため、これは簡単な作業ではありません。見逃さないために、さまざまなガイドが使用されます。多くの外科医はガイドを使用せず、次のように進めます。鼠径靭帯と平行に、穴の開いた金属ストリップを患者の腹部の皮膚に縫い付けます。大腿骨頸部の予想される投影に焦点を合わせ、転子下領域から2本のスポークを通過します。X線制御が実行されます。スポークが適切な位置にある場合は、3枚刃の釘がスポークに打ち込まれます。そうでない場合は、スポークと穴の開いたプレートに焦点を合わせて、釘の位置を修正します。骨片を固定した後、四肢軸に沿った牽引力を解除し、骨片を専用の器具（インパクター）で打ち合わせ、三枚釘に骨幹部プレートをねじ込み、大腿骨にネジで固定します。傷口を縫合します。肩甲骨の角から指先まで、後方ギプス副木を7～10日間装着します。手術後1日目から呼吸体操を開始します。四肢の固定を解除した後、回旋位をとります。患者は肘で起き上がり、ベッドに座ることができます。4週間後、手術した四肢に体重をかけずに松葉杖で歩くことができます。体重負荷は術後6ヶ月以上経過してから許可されます。作業能力は8～12ヶ月後に回復します。
遠隔放射線学的制御は、大腿骨頸部の閉鎖性骨接合術を極めて簡素化します。これにより、介入時間が大幅に短縮され、合併症を抱える高齢患者の手術において極めて重要です。整復後、転子下窩付近に2～3cmの切開を加えます。骨片は2～3本の長い海綿骨スクリューで固定し、皮膚を縫合します。
頸部骨折および転子部骨折に対するより信頼性が高く耐久性のある骨接合法は、ダイナミック頸椎スクリュー DHS による固定です。これについては、「側方骨折」のセクションで説明します。
患者が手術を拒否する場合、または併存疾患が外科的介入の禁忌とみなされる場合、治療は患者の活性化を目的とすべきです。手術を拒否することは治療を拒否することを意味するものではありません。まずは血栓塞栓症の合併症の予防（四肢の包帯、抗凝固薬の使用）から始めます。患者は受傷後2日目からベッドに座り、3日目には足をベッドから下げて座ります。患者はできるだけ早く、布製のストラップで自分の首に四肢を吊り下げ、松葉杖で立ち上がり、移動することを学ぶべきです。
現在、無菌性骨壊死の発生リスクが高い高齢者の内側頭下骨折の治療において、関節内人工関節の認知度が高まっています。関節内人工関節には、単極性（大腿骨頭のみを置換）と双極性（大腿骨頭と寛骨臼を置換）があります。この目的のために、Sivash、Sherscher、Mooreなどの人工関節が用いられます。全関節内人工関節が推奨されます。
大腿骨外側骨折
疫学
外側骨折は股関節骨折全体の20％を占めます。
大腿骨転子間骨折および転子部骨折
臨床像と診断。損傷部位の痛み、四肢の機能障害。診察では、大転子部に腫脹が認められ、触診では疼痛を伴う。軸荷重の陽性症状。X線検査では、骨折線が関節包付着部の外側、つまり関節外に認められる。
大腿骨転子部骨折は、骨折面積が広く、骨折片の接触面積も大きいため、血液供給も良好で、保存的に治療すれば成功します。
大腿骨上顆に4～6kgの荷重をかけ、骨格牽引を行います。患肢は機能的副木に固定し、20～30°外転させます。牽引は6週間行い、その後、ギプス包帯でさらに4～6週間固定します。固定期間は合計で少なくとも12週間です。就労は4～5ヶ月後に許可されます。
高齢者の場合、骨格牽引による治療は最長8週間継続できます。その後4週間は、1～2kgの荷重でカフ牽引を行うか、回旋矯正ブーツを用いて四肢の回旋位を維持します。回旋位は、砂袋または回旋矯正ブーツ（APチェルノフカフ）を用いて除去できます。
大転子骨折の外科的治療は、患者の活動性を高め、ベッドで過ごす時間を減らし、松葉杖での歩行とセルフケアを素早く習得することを目的として行われます。
この手術では、大腿骨頸部に2枚または3枚の釘を刺入し、骨片を固定します。さらに、骨幹部の補強として大きな骨幹パッドを使用します。釘の代わりにL字型のプレートを使用することもできます。治療期間および回復期間は保存的治療と同じです。
衰弱した患者の場合、3枚刃の釘を3本の長いスポンジ状のネジに取り替えることで手術が簡素化されます。
大腿骨転子部骨折に最適な固定器具の一つはダイナミックDHSスクリューです。図8-6に、その適用手順の一部を示します。
介入後、外固定は必要ありません。患者は3～4週目から、四肢に一定の荷重をかけながら松葉杖で歩行します。
大腿骨頸部と転子部の同時骨折の場合、固定ネジ付きのガンマネイル（GN）が使用されます。ガンマネイルは堅牢な構造を特徴とし、DHSネイルよりも品質的に優れています。また、大腿骨転子下骨折の場合は、その延長型（LGN）を使用できる点も優れています。ガンマネイルの主な利点は、術後6日目から松葉杖で一定の荷重をかけることができることです。
大転子単独骨折
大転子骨折は、直接的な外傷によって発生することが最も多く、局所的な疼痛、腫脹、四肢機能の制限を特徴とします。触診により、捻髪音や可動性骨片が認められます。その後、X線撮影を行います。
骨折部位に1%プロカイン溶液20mlを注入します。患肢は機能的副木に固定し、20°外転および中等度外旋位で固定します。
小転子骨折は、腸腰筋の急激な収縮によって起こります。この場合、大腿内側面に腫れと痛みが見られ、股関節屈曲障害、いわゆる「かかとが引っかかる症状」が見られます。診断の信頼性はX線検査によって確認されます。
骨折部位に麻酔をかけた後、患肢を副木に固定し、膝関節と股関節を90°屈曲させ、中等度の内旋位にします。いずれの場合も、最大2kgの荷重でカフ牽引を行います。
転子部単独骨折の場合の固定期間は 3 ～ 4 週間です。
作業能力は 4 ～ 5 週間以内に回復します。
大腿骨骨幹部骨折
ICD-10コード
S72.3. 大腿骨骨幹部の骨折。
疫学
大腿骨骨折全体の約 40% を占めます。
理由
それらは直接的および間接的な傷害のメカニズムから生じます。
症状と診断
典型的な骨幹部骨折の診断は、その固有の徴候によって特徴付けられます。この損傷の特徴は、ショック状態と軟部組織への出血が頻繁に発生し、0.5～1.5リットルの血液損失に達することです。
損傷のレベルに応じて、上部、中部、下部の 3 分の 1 の骨折が区別され、破片の変位、およびそれに応じて各セグメントの完全性を侵害する戦術が異なります。
- 上3分の1の骨折では、筋牽引作用により、中心骨片は前方、外方、外旋方向に変位します。末梢骨片は内転し、上方に引っ張られます。
- 中間3分の1の骨折では、中心骨片はわずかに前方および外側に偏位し、末梢骨片は上方に偏位し、わずかに内転します。四肢の変形は、主に長軸方向の変位と中程度の角度湾曲によって生じます。
- 大腿骨下3分の1の骨折は、屈筋群と強力な内転筋群の牽引力により、中心骨片が前方および内側に変位する特徴があります。短い末梢骨片は、腓腹筋の収縮により後方に偏向します。骨片によって神経血管束が損傷する可能性があります。
どこが痛みますか？
股関節骨折の合併症
大腿骨近位部骨折、特に旧来の治療方法による骨折後、膝関節の持続性伸展拘縮がしばしば生じます。これらの拘縮は、長期間の固定、関節損傷、あるいは筋筋膜腱症によって引き起こされます。筋筋膜腱症は、大腿四頭筋頭が骨と癒着し、また軟部組織の異なる層同士が癒着することで、膝関節の機能不全に陥る疾患です。筋筋膜腱症は、膝蓋骨を大腿骨顆部に癒着させる膝蓋固定術と併発する場合もあります。
筋筋膜固定術は、四肢を短期的（2～3 か月）に固定し、膝関節が損傷されていない状態で行われるという点で、固定や関節拘縮とは異なります。
診断は、固定部位の障害感、成長期の疼痛の欠如、主に大腿筋の中部3分の1の萎縮、および大腿皮膚筋膜ケースの可動性低下を特徴とします。可動性は、手で軟部組織を上下に、また長軸方向に動かすことで確認します。術後の瘢痕は後退し、膝関節を動かそうとするとさらに後退します。膝蓋骨の上方および外方への変位と可動性制限が認められます。
拘縮が長期にわたると、脛骨の外反偏向や膝関節の反り返りが生じます。
緊張障害と筋緊張の不均一性が特徴的な症状です。前者の場合、脛骨の受動屈曲により、癒着部まで明確な筋緊張が生じます。この緊張は近位部には及んでいません。後者の場合、脛骨の能動屈曲により、癒着部より上部に筋緊張が生じますが、遠位部には筋緊張は認められません。
レントゲン写真では、錐状の突起を伴う過剰な骨仮骨、軟部組織の退縮、筋萎縮、皮下脂肪層の増加が見られます。
膝関節部では局所的骨粗鬆症がみられ、大腿骨顆が変形し、下降し、前後方向に伸展します（「ブーツ症状」）。特に外側顆が影響を受けます。
膝蓋骨の角度が変化します。膝蓋骨後面と大腿骨軸との間の正常な角度は27.1°ですが、筋膜固定術ではこの角度は11.1°まで減少します。膝蓋骨自体の構造と形状が変化します。皮質層は薄くなり、膝蓋骨本体は多孔質で丸みを帯びた形状になります。これは「水晶体」の症状です。癒合部より上の筋電図では変化は最小限ですが、癒合部より下では振動が急激に減少し、高さと周波数が不均一になり、曲線が直線に近づくこともあります。
確認された膝関節の機能障害の症状はすべて鑑別診断表にまとめられており、これは最も一般的な 3 つの拘縮（固定、関節性拘縮、筋筋膜腱症）を区別するために必要です。
膝関節の筋膜固定術は、ほとんどの場合、保存的治療では効果が得られず、外科的介入が必要となることに留意する必要があります。手術は、腱筋融解術、大腿四頭筋頭の分離、そしてその後の形成外科手術で構成されます。術後は、早期の機能的治療が必須です。
サマラ国立医科大学の診療所では、1961年以来、ペイラ法、ジュード法、トンプソン・カプラン法といった様々な方法を用いて、膝関節の筋膜癒着術（ミオファシオチノデシス）の外科的治療が行われてきました。近年では、AFクラスノフとVFミロシュニチェンコによって開発された手法を用いた手術が行われています。
大腿直筋と中間頭を大腿広筋から縦方向に分離し、癒着部を超えて可能な限り可動性を高めます。その後、大腿直筋と中間筋の腱を前額面で分割し、膝蓋骨から切断します。下腿の長さと屈曲に沿った牽引により、これらの筋肉が伸ばされ、下腿は最大角度、通常は標準値（30〜40°）まで屈曲します。大腿中間筋の腱を縦に切開し、端部を大腿直筋の左右に引き出します。脚を90〜100°の角度で曲げ、大腿四頭筋の形成手術を行います。中間筋腱の皮弁を使用して、機能の回復だけでなく、膝関節の屈曲中に発生する欠陥の形成手術にも使用します。次に、半屈曲膝関節の組織を層状に縫合し、ギプスを2～3週間装着した後、取り外し可能なギプスを10～12日間装着します。2本のドレナージチューブを1～2日間、できれば能動吸引をしながら傷口に留置します。2日目から3日目には、理学療法と受動運動療法が適応となります。4日目から5日目には、膝関節の運動療法（すねの自動屈曲と受動伸展）が行われます。7日目から8日目には、横向きに寝た状態ですねを伸展させ、10日目から12日目には座った状態で伸展させます。ギプスを外した後は、機械療法、プールでの運動療法、水中での運動療法、運動器具を使った運動、歩行時の松葉杖の使用が適応となります。手術後2〜3週間で四肢への負荷が許可されますが、手術後の最初の数か月は10〜15°の能動伸展の欠損が残ることを覚えておく必要があります。
何を調べる必要がありますか？
股関節骨折の治療
大腿骨骨折の保存的治療
治療は保存的治療と外科的治療があります。転位のない骨折の場合は、「骨折部が高いほど股関節の外転が大きくなる」という原則に従い、大きな股関節包帯で患肢を固定します。
斜骨折および螺旋骨折の場合は、骨牽引法を用いることをお勧めします。8～12kgの重りを付け、大腿骨上顆に針を刺します。患肢は副木に固定します。大腿骨高位骨折の場合、骨片の変位を考慮し、また「股ずれ」による角度変化を防ぐため、患肢は体軸から少なくとも30°外転させます。中位骨折の場合は、外転角度は15～20°を超えないようにします。いずれの場合も、膝関節と股関節の屈曲角度は140°、足首の屈曲角度は90°です。
大腿骨下3分の1骨折の場合、神経血管束の損傷を防ぎ、骨片の比較を行うために、内転肢を機能的副木に装着し、膝関節と股関節で90～100°の角度に屈曲させる必要があります。末梢骨片の下には柔らかいクッションを置き、神経血管束の状態をモニタリングします。
保存的治療法による固定期間は 10 ～ 12 週間です。
股関節骨折の外科的治療
開放整復術は、骨片をいずれかの方法で固定することで完了します。最もよく用いられるのは髄内金属骨接合ですが、髄外骨接合はまれです。創傷をカットグットで縫合し、石膏製の股関節包帯を巻くことで手術は完了します。
手術を受けた患者の場合、四肢の固定は12週間継続されます。
現在、外傷専門医の大腿骨骨折治療能力は飛躍的に向上しています。軟部組織の頻繁な化膿を理由に股関節スポークデバイスの使用に医師が慎重な姿勢を示していたのに対し、外固定用ロッドデバイスは、独立した治療法としてだけでなく、将来の介入への準備としても積極的に使用されるようになりました。強力で大型のプレートが多数登場し、大腿骨の多断片骨折の治療を成功させています。特に注目すべきは、ロッキングピンを用いた髄内骨接合という、現代的かつ最も有望な治療法です。
大腿骨体の髄内骨接合法には、再建法、圧縮法、動的法、静的法の 4 つの方法があります。
ピンは大腿骨に順行性（近位部から）または逆行性（遠位部から）に挿入できます。
順行法
手術はX線制御下の拡張手術台で行われ、患者は仰向けに寝かされます。
大転子頂点の上方に8～10cmの切開を入れます。大転子頂点を剥離します。さらに少し内側前方に窪みがあり、そこからキルシュナー鋼線を髄管に通します。
スポークに沿ってカニューレ付き錐を用いて穴を広げ、さらに8cm深くします。穴の直径はピンの直径より2mm大きくする必要があります。髄管の深さは遠位部まで測定します。骨内ロッドを近位ガイドと遠位ガイドに接続し、骨片の位置を調整しながら髄管に挿入します。
大腿骨頸部骨折および転子部骨折における大腿骨近位部の骨内骨接合には、再建釘が使用されます。再建釘を角度を付けて設置することにより、骨頭および転子部は骨体に対して解剖学的な位置関係を保ちます。まず近位部をブロックし、次に遠位部をブロックします。
大腿骨の骨内骨接合には圧縮ロッドが使用され、骨折部は固定ネジから少なくとも 3 cm の距離に位置している必要があります。
ロッドの設計により、圧縮法、動的法、静的法が使用可能であり、これらの方法では、固定ネジをまず骨の遠位部に、次に近位部に配置します。ターゲットガイドは取り外します。圧縮法では、圧縮ネジをロッド内のネジ穴にねじ込み、動的法およびその他の方法では、ブラインドネジをそこにねじ込みます。
逆行法
大腿骨の低位骨幹部骨折や、金属構造、人工器官などが存在するために近位部での作業が不可能な場合に使用されます。
手術前に、X線画像を使用して骨折の性質と埋め込まれたロッドのサイズを決定します。患者は、膝関節を30°に曲げた状態でテーブルに横たわります。小さなPayre切開を使用して、膝関節を内側から開きます。顆間窩を露出させ、そこから大腿骨に管が形成され、それが髄管の延長になります。その深さは6cm、幅はロッドの直径より1.5～2cm大きくする必要があります。後者はターゲットガイドに接続され、髄腔に挿入されます。ロッドのブロックは、最も遠位の穴から開始し、次に近位セクションに進みます。手術は、骨内ロッドの遠位端にブラインドスクリューを挿入し、膝関節の傷を縫合することで完了します。外部固定は必要ありません。