B型肝炎の予防

B型肝炎の予防は、感染源を積極的に特定し、自然および人工の感染経路を断ち切り、特定の予防を通じて感染に対する免疫力を高めることを目標とする必要があります。

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B型肝炎の非特異的予防

感染源の中和は、すべての患者とウイルスキャリアをタイムリーに特定し、続いて治療と観察を組織化することで達成され、患者間での病気の蔓延の可能性を完全に排除します。

B型肝炎の早期診断は、上記の原則に従って実施されます。また、ウイルスキャリアや潜在性HBV感染者を積極的に特定するために、B型肝炎マーカーの高リスク群を定期的に検査することが推奨されます。これには、まず、頻繁な輸血を受けている患者、血芽球腫などの慢性疾患を患っている患者、血液透析センター、輸血センター、歯科医師などの専門医が含まれます。さらに、家族、児童養護施設、その他の閉鎖型児童養護施設など、感染源となる施設の近隣環境も高リスク群に含まれます。

B型肝炎マーカーが陽性の場合、居住地の保健疫学局に緊急通知（様式第58号）が送付され、当該患者に関するすべての医療文書に特別なマークが付けられ、当該患者に対する医学的経過観察が開始されます。当該患者は、他者への感染防止のため、個人予防規則を遵守することが求められます。HBs抗原の存在に関する血液検査が繰り返し陰性となった場合にのみ、登録簿から抹消されます。

感染源を中和することを目的とした対策システムでは、すべてのカテゴリーの献血者を徹底的に検査し、献血のたびに高感度のELISA法またはRIA法を使用してHBsAgおよび抗HBコア抗体の存在を調べるとともに、ALT活性を測定することが非常に重要です。

ウイルス性肝炎の既往歴がある方、慢性肝疾患のある方、B型肝炎患者との接触歴がある方、または過去6ヶ月以内に血液およびその成分の輸血を受けた方は、献血できません。B型肝炎マーカー検査を受けていない献血者の血液およびその成分を輸血に使用することは禁止されています。高感度検査法を用いて献血者を検査しても、感染源となる危険性が完全に排除されるわけではないことに留意する必要があります。なぜなら、B型肝炎ウイルス抗原は、血液中では検出されなくても、肝組織中で検出される可能性があるからです。そのため、血液製剤の安全性を高めるために、献血者に対してHBs抗原だけでなくHBe抗体の検査も実施することが推奨されています。HBs抗原の潜在性キャリアとみなされるHB抗体保有者を献血から除外することで、輸血後のB型肝炎の発生を実質的に排除することができます。

新生児の感染を防ぐため、すべての妊婦は高感度検査を用いてHBs抗原検査を2回受けます。検査は妊娠登録時（妊娠8週）と産休開始時（32週）です。HBs抗原が検出された場合、妊娠を継続するかどうかは個々の状況に応じて厳密に判断する必要があります。特に、妊婦がHBe抗原に感染している場合は胎児の子宮内感染リスクが高く、HBe抗原がない場合はたとえ高濃度のHBs抗原が検出されてもリスクは極めて低いことを念頭に置くことが重要です。帝王切開で出産すれば、胎児の感染リスクは大幅に低減されます。

HBVに罹患している妊婦またはHBVキャリアからのB型肝炎感染を防ぐために、妊婦または妊娠している女性は産科病院や産婦人科ステーションの専門部門（病棟）に入院し、厳格な伝染病予防体制を確保する必要があります。

感染伝播経路の遮断は、皮膚や粘膜の完全性を損なう処置で使用される個別の注射器、針、スカリファイアー、プローブ、カテーテル、輸血システム、およびその他の医療機器および装置を使用することで達成されます。

再利用が必要な場合は、すべての医療器具および機器を毎回使用後に徹底的に洗浄および滅菌する必要があります。

器具洗浄の品質は、ベンジジンまたはアミドピリン試験によって判定されます。これらの試験では、微量の血液の存在を検出できます。試験結果が陽性の場合、器具は再処理されます。

洗浄した器具の滅菌は、沸騰直後から30分間煮沸、1.5気圧の圧力下で30分間オートクレーブ滅菌、または乾熱チャンバー内で160℃の温度で1時間滅菌することで行うことができます。現在、医療器具の滅菌は、すべての医療機関および予防機関に設置され、地区衛生疫学ステーションおよび医療機関の管理者の管理下で運営されている中央滅菌部門（CSD）で行われています。

輸血後肝炎の予防には、血液療法の適応を厳守することが非常に重要です。保存血およびその成分（赤血球塊、血漿、アンチトロンビン、VII濃縮液、VIII濃縮液）の輸血は、生命維持に必要不可欠な場合にのみ実施され、病歴に反映される必要があります。

あらゆる場面で血液代替物、あるいは極端な場合には血液代替物成分（アルブミン、特殊洗浄赤血球、タンパク質、血漿）の輸血に切り替える必要があります。これは、例えば血漿低温殺菌システム（60℃、10時間）は、B型肝炎ウイルスの完全な不活化を保証するものではありませんが、感染リスクを低減できるためです。アルブミンやタンパク質の輸血では感染リスクはさらに低く、免疫グロブリンの輸血では感染リスクはごくわずかです。

B 型肝炎の予防には、1 つのアンプルから 1 人の受血者への血液またはその成分の輸血、両親からの直接輸血、または献血直前に HBsAg の存在を検査したドナーからの直接輸血、手術前に患者自身の血液を事前に準備して自己輸血を行うことなどが重要です。

B型肝炎感染のハイリスク部門（血液透析センター、蘇生ユニット、集中治療室、火傷センター、腫瘍病院、血液科など）では、使い捨て器具の広範な使用、各器具を固定された患者グループに割り当てること、複雑な医療機器の血液からの徹底した洗浄、患者の最大限の隔離、非経口介入の制限など、最も厳格な防疫対策を実施することでB型肝炎の予防が達成されます。これらのすべてのケースでは、高感度方法を使用して少なくとも月に1回、HBsAgの識別が行われます。

職業上の感染を防ぐために、すべての専門家は血液に触れる際には使い捨てのゴム手袋を使用し、個人衛生規則を厳守する必要があります。

HBV患者およびキャリアの家族における感染拡大を防ぐため、定期的な消毒を実施し、個人衛生用品（歯ブラシ、タオル、ベッドリネン、ウォッシュクロス、くし、シェービング用品など）は厳格に個別管理しています。家族全員に、感染が発生する可能性のある状況と個人衛生ルールの遵守の必要性について周知徹底しています。慢性B型肝炎患者およびHBs抗原キャリアの家族には、医学的監督体制が敷かれています。

B型肝炎の特異的予防

感染リスクの高い小児に対する受動免疫と能動免疫によって、特異的な予防が達成されます。

受動免疫

受動免疫には、HBsAgに対する抗体価の高い特異免疫グロブリン（受動赤血球凝集反応における抗体価は1/10万～1/20万）が用いられます。このような免疫グロブリンの調製には、通常、血液中に高力価の抗HBs抗体が検出されたドナーの血漿が用いられます。免疫グロブリンによる予防が推奨されます。

• HBsAgキャリアである母親から生まれた子供、または妊娠後期に急性B型肝炎に罹患した母親から生まれた子供（免疫グロブリンは出生直後に投与され、その後1、3、6か月後に再度投与されます）。
• ウイルスを含む物質が体内に入った後（B型肝炎患者またはHBVキャリアからの輸血またはその成分、偶発的な切傷、ウイルスを含む物質の汚染が疑われる注射など）。このような場合、感染が疑われる数時間後および1ヶ月後に免疫グロブリンが投与されます。
• 長期にわたる感染の脅威がある場合（血液透析センターに入院している患者、血芽球腫の患者など） - さまざまな間隔で繰り返し（1〜3か月後、または4〜6か月ごと）。

受動免疫の有効性は、主に免疫グロブリン投与のタイミングに依存します。感染直後に投与した場合、予防効果は90%に達し、2日以内では50～70%に達し、5日以降は免疫グロブリンによる予防効果は実質的に失われます。免疫グロブリンを筋肉内投与した場合、血中の抗HBs抗体の最高濃度は2～5日後に達成されます。最も迅速な予防効果を得るには、免疫グロブリンを静脈内投与することもできます。

免疫グロブリンの除去期間は2～6ヶ月ですが、確実な予防効果が得られるのは投与開始から1ヶ月間のみであることも重要です。そのため、効果を持続させるには再投与が必要です。また、免疫グロブリンの使用効果は、HBVの感染量が低い場合にのみ認められます。大量感染（輸血、血漿など）の場合、免疫グロブリンによる予防は効果がありません。

B型肝炎問題の解決は集団予防接種によってのみ可能であることが明らかになりました。

B型肝炎ワクチンの特徴

B型肝炎ワクチンには2種類あります。

1. HBs抗原キャリアの血漿から得られた不活化ワクチンで、1回分（1mL）あたり20μgのHBs抗原（タンパク質）を含みます。現在、これらのワクチンは使用されていません。
2. 組換えワクチンは、組換え技術を用いて、HBs抗原産生に関わるB型肝炎ウイルス遺伝子サブユニットを酵母などの細胞に組み込むことで製造されます。酵母培養後、産生されたタンパク質（HBs抗原）は酵母タンパク質から徹底的に精製されます。吸着剤として水酸化アルミニウム、防腐剤としてチメロサールが用いられます。

ロシアで組換えB型肝炎ワクチンが開発され、科学生産株式会社「コンビオテック」で生産が開始されました。国内初の組換え酵母ワクチンであるB型肝炎ワクチンの開発は1992年に完了し、LAタラセビッチ国立皮膚血液疾患研究所による一連の国家試験を経て、国家医薬品登録簿に登録されました。ワクチンは、HBs抗原20μg（成人用）を含む1mlバイアルと、HBs抗原10μg（小児用）を含む0.5mlバイアルで販売されています。防腐剤は0.005%チメロサールです。ワクチンの有効期間は3年です。ワクチンの特性はWHOの要件を満たしており、ロシア市場に登録されている外国の類似ワクチンに劣っていません。

最近、B型肝炎に対する国内ワクチンがさらに2つ登録されました。

• 連邦国営単一企業科学生産協会ビリオン（トムスク）が製造したB型肝炎ワクチンDNA組み換え体。
• ZAO「医療技術ホールディング」が製造したRegevak B、

さらに、いくつかの外国のワクチン製剤が登録されています。

• グラクソ・スミスクライン（ベルギー）が製造するEngerix B
• Euvax Bワクチン（韓国）
• B型肝炎ワクチン、組み換えHB VAX II、Merck Sharp & Dohme（米国）製
• Shanta-Biotechnologies PVTLTD (インド) の Shanvak-V ワクチン。

近年、ロシアでは、B型肝炎、ジフテリア、破傷風の混合ワクチン（bubo-M）、A型肝炎とB型肝炎の混合ワクチン、B型肝炎、ジフテリア、破傷風、百日咳の混合ワクチン（bubo-Kok）という新しい関連ワクチンが開発され、使用が承認されています。

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B型肝炎ワクチン接種スケジュール

強力な免疫を作るには、ワクチンを3回接種する必要があります。最初の2回の注射は初期接種とみなされ、3回目の注射は抗体産生を高めるためのものです。投与スケジュールは大きく異なる場合があり、通常、2回目の注射は1回目の1か月後に行われ、3回目は2回目の3か月または6か月後に行われます。場合によっては、0-1-2か月または0-2-4か月スケジュールに従って、加速ワクチン接種スケジュールが使用されることがあります。この場合、より多くの患者で、より早い段階での抗体の保護レベルの形成が観察されます。2回目と3回目の注射の間隔が長いスケジュール（たとえば、0-1-6か月または0-1-12か月）を使用すると、同じ数の患者で血清変換が起こりますが、加速ワクチン接種スケジュールよりも抗体価が高くなります。ワクチンの投与量は、使用する薬剤を考慮し、年齢に基づいて計算されます。

多くの国では、B型肝炎ワクチン接種はワクチン接種スケジュールに含まれており、出生直後から開始され、0-1-6ヶ月スケジュールに従って実施されます。一部の国では、ワクチン接種はリスクグループ（主に外科医、歯科医、産婦人科医、輸血サービス従事者、血液透析を受けている患者または血液製剤を頻繁に投与されている患者など）に対してのみ実施されます。B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供は、義務的なワクチン接種の対象となります。このような場合、出生直後（48時間以内）にB型肝炎ウイルスに対する免疫グロブリン0.5 mlを投与し（近年は義務化されていません）、0-1-6ヶ月スケジュールに従ってワクチンによる3回の予防接種を開始することが推奨されます。

B型肝炎ワクチンは筋肉内注射のみで投与されます。成人および年長児の場合は三角筋に、幼児および新生児の場合は大腿部の前外側部に投与することが望ましいです。臀部へのワクチン注射は免疫力が低下するため、望ましくありません。

現在、国のカレンダーによると、リスクグループの新生児は、生後0、1、2、12か月のスケジュールに従って予防接種を受けています。

リスクグループに属さない小児は、0-3-6 スケジュールに従って B 型肝炎のワクチン接種を受けます（最初の投与はワクチン接種の開始時に投与され、2 回目の投与は最初のワクチン接種の 3 か月後に投与され、3 回目の投与は免疫開始の 6 か月後に投与されます）。

ワクチン接種後の免疫

当院の報告によると、生後24時間以内に組換えEngerix Bワクチンを0-1-2ヶ月のスケジュールで接種し、12ヶ月で再接種した新生児では、95.6%の症例で血清変換が起こり、3回目の接種後の抗HB値は1650±395 IU/l、再接種前は354±142 IU/lでした。再接種量の導入後、抗体値は10倍以上に増加しました。Engerix Bワクチン接種コースの終了から1ヶ月後、さまざまなグループ（新生児、医療従事者、学生など）のワクチン接種を受けた乳児、医療従事者、学生などの92.3～92.7%で防御抗体価が検出されました。1年後、抗体価は減少しますが、ワクチン接種を受けた乳児の79.1～90%で防御力が維持されます。

ワクチン接種の有効性指数は7.8～18.1の範囲であったが、血液透析部門の患者ではわずか2.4であった。

WHOは、40か国におけるEngerix Bワクチンの使用経験に基づき、0-1-2ヶ月または0-1-6ヶ月の3回接種後の抗体陽転率はほぼ100%であると結論付けました。2ヶ月での3回目の接種は、6ヶ月での3回目の接種と比較して、最終的に抗体価の上昇がそれほど顕著ではないため、0-1-6ヶ月の接種は定期接種として推奨され、0-1-2ヶ月の接種は、十分な免疫レベルを迅速に獲得する必要がある場合に推奨されます。将来的には、これらの子どもたちは12ヶ月後に追加接種を行うことで、より確実な抗体レベルを獲得することができます。

ワクチン接種後の免疫持続期間に関する疑問への回答は、より困難です。多くの文献によると、3回接種後の抗体レベルは、接種後12ヶ月間は急速に低下し、その後は低下が緩やかになります。多くの研究者は、高い血清変換率（100 IU/日以上）の患者には再接種の必要性はほぼないと考えています。同時に、体内の免疫記憶は、維持量のワクチンを定期的に投与することと同様に、HBV感染に対する信頼できる防御手段であると示唆されています。英国保健省は、ワクチン接種後の免疫持続期間に関する疑問が最終的に解明されるまでは、防御レベルが100 IU/L未満の患者には再接種が適切であると考えています。

B型肝炎ワクチン接種後のワクチン反応と合併症

B型肝炎に対する組換えワクチンは、反応性が低いです。ごく少数の患者に、注射部位の反応（軽度の充血、まれに浮腫）や、体温が一時的に37.5～38.5℃に上昇する全身反応が見られます。

外国の組み換えワクチン（エンゲリックスBなど）の導入により、接種者の16.7％に局所反応（痛み、過敏症、痒み、紅斑、斑状出血、腫れ、結節形成）が見られ、全身反応としては、無力症が4.2％、倦怠感1.2％、体温上昇3.2％、吐き気1.8％、下痢1.1％、頭痛4.1％が認められ、発汗増加、悪寒、低血圧、クインケ浮腫、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども見られる可能性がある。

国内のコンビオテックワクチンの導入においても、同様の副作用が報告されています。これらの反応はいずれも健康に重大な影響を与えるものではなく、短期間で、組み換えワクチンに含まれる酵母タンパク質の不純物に起因する可能性が高いと考えられます。

B型肝炎ワクチン接種の注意事項と禁忌

B 型肝炎ワクチン接種には永久的な禁忌はありません。ただし、ワクチンの成分（パン酵母タンパク質など）に過敏症がある場合や、重度の感染症がある場合は、ワクチン接種を延期またはキャンセルする必要があります。

重度の心血管不全患者、慢性腎疾患、慢性肝疾患、中枢神経疾患を患う患者においては、B型肝炎ワクチン接種は慎重に行うべきである。しかし、これらの疾患は組換えワクチンの投与の禁忌とはならず、これらの患者は検査や治療中の様々な経腸的処置によってB型肝炎に感染する可能性が高いことを考慮すると、まずワクチン接種を受けるべきであることは明らかである。

免疫不全状態（悪性腫瘍、血芽球性腫脹、先天性および後天性免疫不全症など）の患者および免疫抑制療法を受けている患者では、強力な免疫を作り出すためにワクチン投与頻度の増加が必要であるという事実を考慮する必要があります（スキーム0-1-3-6-12か月）。

妊婦へのワクチン接種は、胎児へのリスクの可能性よりも潜在的な利益が上回る場合にのみ実施すべきです。

B型肝炎ワクチンと他のワクチンの併用について

ロシアでは新生児期からB型肝炎ワクチン接種プログラムを実施しているため、各小児科医は必ず他のワクチン、特にBCGワクチンとの併用について検討することになります。科学的な観点から見ると、これらのワクチンの不適合性に関する懸念は全く根拠がありません。なぜなら、BCGワクチン接種による防御レベルの向上は、ワクチン接種後アレルギーのような細胞性免疫の形成によって達成されるのに対し、B型肝炎ワクチン接種による防御レベルの向上は、体液性免疫によって達成されることが分かっているからです。

研究によると、酵母組換えワクチン「エンゲリックスB」を生後24～48時間以内に接種し、生後4～7日目に結核ワクチンを接種した場合、有害な相互依存性は認められませんでした。同時に、95.6%の小児がB型肝炎に対する防御免疫を獲得し、結核に対する防御レベルの顕著な低下は見られませんでした。これは、B型肝炎の集団ワクチン接種開始後の結核発症率が安定していることからも判断できます。

一方、出生直後のB型肝炎ワクチン接種は、出産時または出生直後に子どもが感染するリスクが高い場合、すなわち、B型肝炎ウイルスのキャリアまたはB型肝炎に罹患している母親から生まれた子ども、およびB型肝炎ウイルス感染の蔓延が深刻な地域においてのみ正当化されます。具体的には、シベリア、極東、トゥヴァ共和国、カルムイク共和国などが挙げられます。

もちろん、理論的には、妊婦にB型肝炎マーカー（HBs抗原、HBc抗体）がない場合、新生児へのワクチン接種を後期に延期できると想定できます。しかし、この方法では、産後、例えば産科病院や新生児病理学部門などで感染が発生しないことを保証することはできません。そのため、HBs抗原保有率が高い地域では、母親にB型肝炎マーカーが検出されるかどうかにかかわらず、出生直後からワクチン接種を開始する必要があります。

HBs抗原キャリアまたはB型肝炎患者がいる家庭の子供も、B型肝炎ワクチンの優先接種の対象となります。研究によると、感染源のある家庭では、母親の90%、父親の78.4%、子供の78.3%にHBV感染マーカーが認められます。孤児院や寄宿学校など、密接な接触があり、微小外傷や家庭用品などによるいわゆる接触経路で感染が伝播する可能性が高い施設でも、同様の傾向が見られます。このような施設では、血清陰性の子供に対して、B型肝炎マーカーの集団検査を実施した後でワクチン接種を開始するのが望ましいです。何らかの理由でB型肝炎マーカーを判定できない場合は、検査結果を待たずにワクチン接種を開始できます。ただし、感染後に免疫を獲得した子供（および成人）や、たとえ活動性感染であっても、ワクチン接種による悪影響を過大評価すべきではありません。組換えワクチンの形で免疫抗原の追加投与を導入することは、免疫抗原の追加投与にはブースター効果があり、副作用は実質的に存在しないことが知られているため、マイナス要因ではなくプラス要因とみなされるべきである。

このため、慢性B型肝炎またはHBs抗原保有をB型肝炎ワクチン接種によって治療する試みがなされています。アメリカの小児科医によると、B型肝炎マーカーの検出はワクチン接種自体よりも費用がかかる可能性があります。ワクチン接種の導入によって期待される効果はプラス効果のみであるため、高価な予備検査をせずにワクチン接種を行う方が合理的です。

保健省の命令「B型肝炎予防ワクチンの導入について」は、定期的に血液およびその製剤を投与されている患者、ならびに血液透析を受けている患者に対し、ワクチン接種を義務付けています。これらの患者に対するワクチン接種は、0-1-2-6ヶ月間隔で4回実施する必要があります。一方、血液透析を受けている患者の場合は、ワクチン接種回数が2倍になります。

腫瘍性血液疾患を有する小児のB型肝炎ワクチン接種

ご存知のとおり、特に血芽球腫、固形腫瘍、血友病の患者は治療中にB型肝炎ウイルスに感染することが多いです。

研究データによると、スクリーニング検査1回で、血芽球腫患者の60.2%、固形腫瘍患者の36.5%、血友病患者の85.2%でB型肝炎マーカーが検出されました。急性腸管感染症患者ではわずか6%、自宅療養中の家庭の子供では4.3%にしか検出されませんでした。血芽球腫、固形腫瘍、血友病の患者はまずワクチン接種を受けるべきと思われますが、免疫不全状態では、ワクチン接種に対する免疫の発達が著しく遅れたり、抗体の防御レベルが全く形成されなかったりすることが知られています。私たちのデータは、血芽球腫患者におけるB型肝炎ワクチン接種に対する防御レベルが低いことを裏付けていますが、感染リスクが高すぎることとB型肝炎ウイルス感染の影響を考慮すると、がん診断後すぐにB型肝炎ワクチン接種を受けることが推奨されます。このような患者へのワクチン接種は、保護免疫が現れるまで、0-1-3-6-12 または 0-1-2-3-6-12 か月のスケジュールに従って実施する必要があります。