ぶどう膜炎の治療

ぶどう膜炎の場合、慢性の進行、両眼の損傷、およびぶどう膜炎の再発を防ぐためには、早期の病因診断、免疫補正剤および補充免疫療法を使用した病因および病態治療の適時開始が重要です。

ぶどう膜炎の治療において最も重要なのは、視力喪失につながる合併症の発症を予防し、病理学的変化の原因となっている疾患を（可能であれば）治療することです。薬剤は散瞳薬、ステロイド薬、全身性免疫抑制薬の3つのグループに分けられます。感染性ぶどう膜炎の治療には、抗菌薬や抗ウイルス薬も用いられます。

散瞳薬

短時間作用型薬剤

• トロピカミド（0.5% および 1%）、作用持続時間は最長 6 時間。
• シクロペントール（0.5% および 1%）、作用持続時間は最大 24 時間。
• フェニレフリン（2.5% および 10%）、作用持続時間は最長 3 時間ですが、毛様体麻痺効果はありません。

長時間作用型：アトロピン 1% には強力な毛様体麻痺作用と散瞳作用があり、作用持続期間は約 2 週間です。

使用上の注意

1. 不快感を軽減し、毛様体筋および括約筋のけいれんを抑えるためにアトロピンが使用されますが、1～2mgを超える使用は推奨されません。炎症過程の弱化の兆候が現れた場合は、トロピカミドやシクロペントラートなどの短時間作用型散瞳薬に切り替えてください。
2. 短時間作用型散瞳薬は、後癒着の形成を予防するために使用されます。慢性前部ぶどう膜炎および中等度の炎症では、調節障害を回避するために夜間に1回点眼します。しかし、後癒着は、長期間の散瞳によっても形成される可能性があります。小児では、長期のアトロピン投与により弱視が生じる可能性があります。
3. 形成された癒着を破るために、散瞳薬（アトロピン、フェニレフリン）の集中点眼、またはそれらの結膜下注射（アドレナリン、アトロピン、プロカイン）が使用されます。

ぶどう膜炎治療におけるステロイド薬

ステロイドはぶどう膜炎治療の主成分です。投与方法は、局所（点眼薬または軟膏）、眼球傍注射、硝子体内注射、全身投与などがあります。投与方法に関わらず、ステロイドは初期には高用量で処方され、その後、炎症過程の活性に応じて徐々に減量されます。

ぶどう膜炎に対する局所ステロイド療法

ステロイドは、水晶体前部で治療効果を発揮するため、前部ぶどう膜炎に局所的に処方されます。フルオロメトロンよりも、デキサメタゾン、ベタメタゾン、プレドニゾロンなどの強力なステロイド薬を使用することをお勧めします。薬剤溶液は、懸濁液や軟膏よりも角膜への浸透性に優れています。ただし、軟膏は夜間に塗布できます。点眼頻度は炎症の程度に応じて異なり、5分ごとに1滴から1日1回1滴まで様々です。

急性前部ぶどう膜炎の治療は、炎症の重症度によって異なります。初期治療は15分間隔で数時間行い、その後、数日間かけて徐々に投与量を減らし、1日4回とします。炎症活動が治まったら、点眼頻度を週1滴に減らし、5～6週間後に点眼を中止します。線維素性滲出液を溶解し、瞳孔ブロックを伴う緑内障の発症を防ぐため、組織プラスミノーゲン活性化因子（0.1 ml中12.5 mcg）を針を用いて前房内に注入します。

慢性前部ぶどう膜炎の治療は、炎症過程が数ヶ月、時には数年にわたって持続するため、非常に複雑です。炎症が悪化した場合（前房水内の細胞数が+4）、急性前部ぶどう膜炎と同様の治療を行います。炎症が治まった場合（前房水内の細胞数が+1）、点眼回数を月1回に減らし、その後は中止します。

治療を中止した後、再発性ぶどう膜炎の兆候がないことを確認するために、患者は数日以内に検査を受ける必要があります。

ステロイド使用の合併症

• 緑内障;
• ステロイド薬の局所的および全身的使用によって引き起こされる白内障。白内障を発症するリスクは、薬剤の投与量と使用方法によって異なります。
• 角膜合併症はまれですが、二次的な細菌または真菌感染、単純ヘルペスウイルス角膜炎、コラーゲン合成阻害による角膜融解などがあります。
• 長期にわたる薬物使用によって引き起こされる全身合併症は小児によく見られます。

傍眼球ステロイド注射

ローカルアプリケーションに対する利点:

• それらはレンズの後ろで治療濃度を達成するのに役立ちます。
• 薬剤の水溶液は、局所的に投与した場合は角膜に浸透できませんが、眼球傍に注射すると強膜を貫通して浸透します。
• トリアムシノロンアセトニド（ケナログ）やメチルプレドニゾロン酢酸塩（デノメドロン）などの薬剤を投与することで長期的な効果が得られます。

使用上の注意

• 特に強直性脊椎炎の患者にみられる、前房または前房蓄膿内に線維素性滲出液が存在する重度の急性前部ぶどう膜炎。
• 局所療法および全身療法による効果が認められない場合の慢性前部ぶどう膜炎の追加治療として。
• 末梢ぶどう膜炎。
• 局所療法または全身療法の使用に対する患者の同意がない。
• ぶどう膜炎に対する外科的介入。

結膜麻酔

• アメトカインなどの局所麻酔薬を5分間隔で毎分点滴する。
• アメトカイン溶液または他の物質に浸した小さな綿球を、注射側の結膜嚢内に 5 分間置きます。

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前方テノン嚢下注射

• ステロイド薬1mlを2mlシリンジに吸い上げ、長さ10mmの針を挿入します。
• 患者は注射部位と反対の方向（通常は上）を見るように指示されます。
• 解剖学的ピンセットを使用して、テノン嚢とともに結膜をつかんで持ち上げます。
• 眼球から少し離れたところで、結膜とテノン嚢を捕捉する箇所に針を挿入します。
• 薬剤0.5mlをゆっくりと注入します。

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後部テノン嚢下注射

• 1.5 ml のステロイド薬を 2 ml の注射器に吸い上げ、長さ 16 mm の針を挿入します。
• 患者は注射部位と反対の方向を見るように指示されます。注射が上側頭象限に行われた場合は、ほとんどの場合、鼻の方向を見るように指示されます。
• 眼球に極めて近い位置で眼球結膜の穿刺を行い、針を眼窩円蓋に向けて刺す。
• 針をできるだけ眼球に近づけながら、ゆっくりと後方に進めます。眼球を傷つけないように、針を軽く断続的に動かし、角膜輪部を観察します。角膜輪部がずれている場合は、強膜穿孔の可能性があります。
• 針をさらに進めることができない場合は、プランジャーを少し手前に引き、注射器内に血液がなければ、製剤1mlを注入してください。針が眼球から遠い場合、ステロイド物質が強膜から十分に吸収されない可能性があります。

代替方法としては、結膜とテノン嚢を切開し、盲目的なテノン嚢下カニューレまたは涙管カニューレを使用して薬剤を注入する方法があります。

硝子体内ステロイド注射

ステロイドであるトリアムシノロンアセトニド（0.05 mL中2mg）の硝子体内注射は、現在も研究が続けられています。この薬剤は、慢性ぶどう膜炎における嚢胞様黄斑浮腫の治療に効果を発揮しています。

全身ステロイド療法

ぶどう膜炎治療のための全身薬：

• プレドニゾロン5mgを経口投与する。胃酸過多の患者にはフィルムコーティング錠が処方される。
• 経口摂取による効果がない場合、患者には副腎皮質刺激ホルモンの注射が処方されます。

ぶどう膜炎に対する全身療法の適応

• 注射療法を含む局所療法に抵抗性のある持続性前部ぶどう膜炎。
• 後部テノン嚢下注射に反応しない末梢ブドウ膜炎。
• 特に両側に重度の障害を伴う、後部ぶどう膜炎または汎ぶどう膜炎の特定のエピソード。

薬を処方する際の一般的なルール:

• 最初は大量の薬を服用し、徐々に減らしていきます。
• プレジゾロンの推奨開始用量は体重1kgあたり1mgで、朝1回服用します。
• 炎症プロセスの活動が低下するにつれて、薬剤の投与量は数週間にわたって徐々に減らされます。
• 2 週間未満の期間薬を処方する場合は、徐々に用量を減らす必要はありません。

全身療法の副作用は薬剤投与期間によって異なります。

• 短期的な治療では、消化不良や精神障害、電解質異常、頭皮や大腿部の無菌性壊死を引き起こす可能性があります。高浸透圧性高血糖性昏睡を発症することもあります。
• 長期治療は、クッシング症候群、骨粗鬆症、小児の成長遅延、結核、糖尿病、ミオパシーなどの疾患の悪化、白内障の出現につながります。

免疫抑制薬

免疫抑制薬は、代謝拮抗薬（細胞毒性薬）、T 細胞阻害剤に分類されます。

使用上の注意:

1. 視力喪失の恐れがあるぶどう膜炎、両側性、非感染性病因、頻繁な増悪、ステロイド療法による効果なし。
2. ステロイド薬の使用による顕著な副作用。免疫抑制薬の適切な用量が最初に処方された場合、投与期間は6～24ヶ月です。その後、徐々に用量を減らし、次の6～12ヶ月かけて投与を中止します。ただし、炎症プロセスの活性をモニタリングする必要がある場合、より長期間の投与が必要となる患者もいます。

代謝阻害剤

アザチオプリン

• 適応症：ベーチェット病：
• 用量：体重1kgあたり1～3mg（50mg錠）を朝に服用するか、または用量は個別に選択します。
• 副作用：骨成長の抑制、胃腸および肝毒性の合併症。
• 管理：4～6 か月ごとに全血球計算を行い、12 日ごとに肝機能検査を実施します。

メトトレキサート

• 適応症: ステロイド療法に抵抗性のある、非感染性原因の慢性ブドウ膜炎のグループ。
• 用量：週1回7.5～25 mg
• 副作用：骨成長抑制、肝毒性症状、肺炎。少量を服用した場合、副作用はまれですが、胃腸障害がより多く見られます。
• 管理：1～2か月ごとに全血球数検査と肝機能検査を実施。

ミコフェノール酸モフェチル

• 適応症：十分に研究されていません。代替療法としての使用が推奨されています。
• 服用量：1回1gを1日2回
• 副作用：胃腸障害および骨成長の抑制。
• 対照: 一般的な血液検査を最初は 4 週間毎週実施し、その後は頻度を減らします。

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T細胞阻害剤

シクロスポリン

• 適応症：ベーチェット病、末梢ぶどう膜炎、フォークト・小柳・原田症候群、バードショーイ脈絡網膜炎、交感性眼炎、網膜血管炎。
• 投与量：体重1kgあたり2～5mgを2回に分けて投与する。
• 副作用：高血圧、多毛症、歯肉粘膜の肥大、腎毒性および肝毒性障害。
• 管理：血圧測定、全血球数測定、肝臓および腎臓機能の判定。

タクロリムス（FK 506）

• 適応症：十分に研究されていない。シクロスポリンの使用による効果が認められない場合、または重篤な副作用が発現しない場合に、シクロスポリンの代替薬として使用される。
• 投与量：体重1kgあたり0.05～0.15mg、1日1回。
• 副作用：腎毒性および胃腸障害、高血糖、神経障害。
• 管理：血圧、腎機能、血糖値の測定を毎週行い、その後は頻度を減らします。

ぶどう膜炎の予防

ぶどう膜炎の予防は、不利な環境要因の影響を排除し、防御機構を強化するという複雑な課題です。胎児期および早期の乳幼児感染、そして自然界に広く分布する様々なウイルスや細菌性病原体によるヒトの慢性感染の可能性があるため、ぶどう膜炎の主な予防策は以下のとおりです。

1. 妊婦、特に家族内および他の感染源における新たな疾患および慢性感染症（トキソプラズマ症、結核、ヘルペス、サイトメガロウイルス、風疹、インフルエンザなど）の悪化の予防。
2. 特に、頻繁な風邪、慢性感染症、アレルギーのさまざまな症状、症候群性疾患、髄膜脳炎に罹患している人々における、不利な環境要因（低体温、過熱、職業上の危険、ストレス、アルコール、眼の損傷）の影響の排除。
3. 特に子供の集団や医療機関でウイルスや細菌の感染が流行している時期に、感染源や感染経路と感染源の種類を考慮して、感受性の高い個人への感染の伝播を予防する。