播種性肺結核 - 何が起きているのか？

複雑性一次結核においては、炎症反応の亢進と結核の早期汎発化の結果として、播種性肺結核を発症することがあります。多くの場合、播種性結核は一次結核の臨床的治癒と、ゴーン病巣および/または石灰化といった残存結核後変化の形成から数年後に発症します。このような症例では、播種性結核の発症は結核の汎発化の遅れと関連しています。

播種性結核の発症過程における結核菌の主な拡散源は、結核感染の一次期からの逆行性発育過程において形成される胸腔内リンパ節の残存感染巣であると考えられています。石灰化した一次感染巣の形で結核菌の拡散源が肺や他の臓器に局在する場合もあります。

病原体は様々な経路で全身に広がりますが、最も多くは血流を介して伝播します。結核における播種性病変の約90%は、血行性経路によるものです。

人間の免疫系を弱める要因にさらされたり、細菌保有者と長期間かつ密接な接触をすると、播種性肺結核を発症する可能性が高まります。

結核菌の拡散経路と血管やリンパ管に沿った結核病巣の位置に応じて、播種性肺結核は血行性、リンパ血行性、リンパ行性になります。

菌血症は、血行性播種性結核の発症の前提条件と考えられています。しかし、結核菌に対する細胞および組織の感受性の高まり、ならびに神経系および血管系の機能状態の変化も、この疾患の発症に重要な役割を果たします。皮質内臓調節の破綻は、自律神経系血管性ジストニアおよび微小循環障害を引き起こします。小血管の血流が低下し、病原体が血管壁を貫通して隣接組織に侵入します。結核感染の初期段階において、細胞の結核菌に対する感受性が高まることで、マクロファージによる結核菌の急速な吸収が促進され、マクロファージは血管周囲組織への移動能力と定着能力を失います。病原体のさらなる移動は停止しますが、マクロファージの殺菌力の低下により、結核菌の破壊は困難となり、場合によっては不可能になります。その結果、肺の間質組織において血管気管支束に沿って複数の結核病巣が形成されます。結核菌の血行性拡散により、病巣は両肺に比較的対称的に認められます。

肺におけるリンパ行性播種は、結核菌がリンパの逆流によって拡散することで発生します。この過程は、胸腔内リンパ節における炎症の再活性化とリンパうっ滞の発症によって引き起こされます。結核菌のリンパ行性播種は、多くの場合片側性播種となり、病巣は主に肺根部に局在します。両側性リンパ行性播種となる場合もあります。血行性播種とは異なり、肺における病巣の位置は非対称です。

播種性結核における炎症反応の性質と病巣の広がりは、個々の結核菌の反応性、菌血症の重症度、そして免疫学的および機能的障害の重症度によって決定されます。病巣の大きさは、病理学的過程に関与する血管の口径に大きく依存します。

病理形態学的研究によると、播種性肺結核には3つの亜型があり、それぞれ急性、亜急性、慢性という臨床経過の特徴に対応しています。

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急性播種性肺結核

急性播種性肺結核は、抗結核免疫の著しい低下と重篤な菌血症を伴って発症します。細菌の攻撃に対する肺毛細血管の過活動反応と血管壁の透過性の著しい増加により、結核菌が肺胞中隔および肺胞壁へ侵入するのに好ましい条件が整います。毛細血管に沿って、均一なキビ状（ラテン語の「milium」はキビに由来）の黄灰色の病巣がほぼ同時に複数出現します。これらの病巣は、直径1～2mmの結節状に肺胞表面から突出し、両肺に均等に局在します。肺胞中隔の浮腫と細胞浸潤は、肺組織の弾力性を著しく低下させます。滲出性または乾酪壊死性の反応は、すぐに増殖性反応に置き換わるため、病巣は癒合しません。この形態の急性播種性結核は粟粒結核と呼ばれます。

結核の進行が一般化することが時々観察されます。つまり、多数の結核菌を含む複数の乾酪病巣が他の臓器に見つかります (結核性敗血症)。

適切な時期に診断を受け、適切な治療を受ければ、粟粒性病巣はほぼ完全に治癒します。同時に、肺気腫の兆候は消失し、肺組織の弾力性が回復します。

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亜急性播種性肺結核

亜急性播種性肺結核は、免疫不全や菌血症の程度が比較的軽度で発症します。肺小葉内静脈および肺動脈の小葉間枝が病理学的過程に関与している可能性があります。細静脈および細動脈の周囲に形成される病巣は中程度から大規模（5～10mm）で、しばしば融合して集塊を形成し、そこで破壊が起こることがあります。病巣における炎症反応は徐々に産生性となります。産生性の閉塞性血管炎およびリンパ管炎が肺胞壁および肺胞中隔に発生し、病巣周囲の肺組織に肺気腫の徴候が現れます。

亜急性播種性結核では、肺病変の厳密な対称性は認められません。病巣は主に胸膜下層を中心に、上気道および中部肺に多く認められます。播種は肺にとどまらず、しばしば臓側胸膜にまで広がります。上気道、特に喉頭外輪が病変に侵されることがよくあります。

特異的な治療は、病巣の吸収と緻密化を促進する。病巣の完全な吸収はまれである。肺胞中隔に線維性および萎縮性の変化が生じる。疾患初期に形成された肺気腫は不可逆的となる。

慢性播種性肺結核

慢性播種性肺結核は、通常、リンパ血行性播種の波が繰り返し発生し、適切な時期に診断されないことで、緩徐に進行します。次の播種の波では、発症時に血流が阻害されていなかった肺の健常部に新たな病巣が現れます。播種の波が繰り返されることで、両肺における病巣の「階層別」配置が決定されます。最初は、病巣は肺尖部と後区に認められます。病巣は肺の上部と中部に最も多く認められ、主に胸膜下に局在します。肺切片表面には、びまん性の血管周囲および気管支周囲の線維化を伴う、白灰色の線維性線維の細いループ状の網目が明瞭に観察されます。肺組織に大きな瘢痕や胸膜線維化が認められる場合があり、これは結核の進行期間が長いことを示しています。線維化は肺の上部でより顕著に見られ、下部では代償性肺気腫の発達が観察されます。

異なる時期に形成された病巣には、顕著な形態学的差異が認められます。新鮮な病巣では、顕著な組織産生反応が優勢です。非常に古い病巣は被膜で囲まれています。古い病巣は部分的に線維性組織に置換されています。カルシウム塩の封入体が見られる場合もあります。このような病巣性播種は多形性と呼ばれます。

病巣が融合して崩壊する傾向が弱く発現するため、崩壊空洞はゆっくりと形成されます。崩壊空洞には特定の特徴があります。

空洞は通常、両肺の上葉に存在し、しばしば対称的です。空洞の内腔には乾酪壊死性腫瘤は全くなく、壁は薄く、病巣周囲の浸潤や周囲組織の浮腫は見られません。このような空洞は、しばしば「スタンプ空洞」または「スペクタクル空洞」と呼ばれます。

肺組織の重大な形態学的変化と生体力学的特性の破壊により、肺循環における高血圧、右心室肥大、そして肺性心疾患の段階的な発症が引き起こされます。

慢性播種性肺結核の患者では、結核菌による血行性播種の波が繰り返される結果、喉頭、骨や関節、腎臓、生殖器、その他の臓器に肺外病変が形成されることがよくあります。

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