膀胱尿管逆流の原因は何ですか？

膀胱尿管逆流症の原因と病態は100年以上研究されてきましたが、今日に至るまで多くの臨床医や形態学者にとって明確な答えが得られていません。膀胱尿管逆流症の原因と発症メカニズムに関する既存の見解は時に大きく矛盾しており、現在でもこの問題は完全に解決されたとは言えません。

膀胱尿管逆流症は男女ともに同数発症します。しかし、1歳未満では6対1の割合で男児に多く診断されるのに対し、3歳以降では女児に最も多く診断されます。

膀胱尿管逆流症の発症には次のようなバリエーションが考えられます。

• 尿路感染症を伴わない、先天性尿路発育不全を背景とした逆流の出現。
• 尿路感染症の発症中に、先天性の尿路発育不全を背景とした逆流の出現。
• 尿路系の構造における遺伝的に決定された欠陥により逆流が起こること。

膀胱尿管逆流症の発症は、後腎芽腫および後腎憩室を有する後腎組織と膀胱壁との結合過程の破綻に起因する。膀胱尿管逆流症の程度と尿管口の異所性との間には直接的な相関関係が認められた。逆流防止機構の破綻については多くの説があるが、現在、膀胱尿管逆流症の主な原因は尿管膀胱部分の異形成であると考えられている。

尿管膀胱の構造における先天異常は、主に遠位尿管壁の筋形成不全と粗大なコラーゲン線維への置換であり、重症度と頻度は様々です。尿管壁の神経筋装置と弾性骨格の発達不全、収縮力の低下、そして尿管蠕動と膀胱収縮の相互作用の破綻は、膀胱尿管逆流症の発生と進行に寄与する可能性があります。

文献には、数世代にわたって様々な重症度の逆流症がみられた家系が報告されています。遺伝子の不完全浸透を伴う常染色体優性遺伝、あるいは多因子遺伝が存在するという仮説があります。

膀胱尿管逆流症は、先天性の機能不全または膀胱尿管部分の未熟性により発生する場合、原発性であるとみなされます。これは、成人患者と比較して小児の膀胱尿管逆流症の頻度が高いことから裏付けられます。小児の年齢が低いほど、膀胱尿管逆流症の頻度は高くなります。年齢が上がるにつれて、膀胱尿管逆流症の頻度は低下する傾向があります。同時に、逆流の頻度は膀胱尿管逆流症の程度と反比例します。膀胱尿管逆流症の程度が1～2度の場合、逆流は80%の症例で観察されますが、3～4度の場合、逆流はわずか40%です。

逆流が膀胱の他の疾患（膀胱の神経性機能障害、膀胱炎など）に起因する場合、逆流性膀胱炎とみなされます。最近まで、多くの泌尿器科医は、膀胱尿管逆流の主な原因は膀胱下閉塞であると考えており、この病態の症例の90～92%でこの閉塞が報告されています。

女児における二次性膀胱尿管逆流症の最も一般的な原因の一つは慢性膀胱炎です。炎症性尿管膀胱部における可逆的な変化は、通常、逆流を一時的なものにします。しかし、病状の持続期間が長くなるにつれて、炎症過程の重症度は増します。炎症はより広範囲に広がり、膀胱の深部構造にまで影響を及ぼし、逆流防止機構の破綻につながります。その後、慢性炎症過程が進行すると、尿管壁内の硬化性変化と筋膜の萎縮が起こり、硬直を引き起こし、場合によっては尿管口の閉鎖上皮板が退縮します。その結果、尿管口が開き始め、その縁が閉じなくなります。

便秘は、尿管と膀胱の下部3分の1の圧迫、血管新生の阻害、骨盤領域のうっ血、膀胱のリンパ感染症、膀胱炎の発症に寄与します。さらに、頻繁な誤った便意により腹圧が上昇し、膀胱内の圧力が抑制されない変動を引き起こし、腎盂腎炎を誘発および悪化させます。

幼児における膀胱尿管逆流症の病態的特徴。幼児における膀胱尿管逆流症の病態的重要性は、膀胱尿管部分の形態的・機能的未熟性または奇形性のために、この患者群において最も高い頻度で発症することから決定づけられます。早期に発症した逆流は、尿管水腎症、瘢痕性変化、腎発育遅延、逆流性腎症、慢性腎盂腎炎、慢性腎不全の発症に寄与し、小児期および成人期の両方において患者の障害につながります。

幼児における膀胱尿管逆流症の原因を特定することはしばしば非常に困難であり、病理形態学的検査でさえ「先天性か後天性か」という問いに答えることはできません。これらすべては、小児の膀胱尿管部分の比較的未熟な形態機能構造に対する炎症の影響に関連している可能性があります。

膀胱尿管逆流症の発症原因は、ほとんどの場合、先天性です。そのため、逆流症は幼少期に多く見られます。幼児における膀胱尿管逆流症の最も一般的な原因は、膀胱尿管部分の上部尿路および下部尿路、そして骨盤内臓器の形態機能的未熟性であり、これが多くの病理学的因子の複合的な影響により、膀胱尿管部分の代償不全、膀胱尿管逆流症の発生、およびその合併症に寄与します。

逆流の病因において、年齢と弁機能は最も重要な要因です。これは、新生児や乳児における「逆流サプライズ」の存在によって裏付けられています。現在、逆流はあらゆる年齢で起こりうる病態と考えられています。しかしながら、1度または2度の膀胱尿管逆流症では、幼少期に自然に消失することもあります。しかしながら、最新の研究データは、たとえ逆流度が低く、感染症がなくても、腎硬化症を発症する可能性があることを示唆しています。したがって、膀胱尿管逆流症の問題は非常に深刻に受け止めるべきであり、小児では長期的な経過観察が適応となります。

膀胱尿管逆流症の分類

膀胱尿管逆流症の分類は繰り返し改訂・補足されてきました。現在は、国際小児膀胱尿管逆流症研究委員会（ICCICI）が提案した分類が推奨されています。

この分類によれば、原発性膀胱尿管逆流症と二次性膀胱尿管逆流症が区別されます。原発性膀胱尿管逆流症は、膀胱尿管接合部の様々な種類の異形成を特徴とする単独の発達異常として理解されています。膀胱尿管逆流症が尿路発達における他の異常と併発し、膀胱尿管接合部の機能不全を引き起こす場合は、一般的に二次性膀胱尿管逆流症と呼ばれます。

造影剤の逆流の程度と排尿膀胱造影中の腔系の拡張に応じて、膀胱尿管逆流の段階も存在します。

• 1 度 - 尿が膀胱から尿管の遠位部にのみ逆流し、尿管は拡張しません。
• 2 度 - 尿管、腎盂、腎杯への逆流があり、円蓋の拡張や変化は見られません。
• グレード 3 - 尿管および腎盂の軽度または中程度の拡張で、腎盂円蓋と直角を形成しないか、直角を形成する傾向がある。
• 4 度 - 尿管の顕著な拡張、尿管の曲がり、腎盂および腎杯の拡張、腎盂円蓋の鋭角の粗面化（ただし、ほとんどの腎盂の乳頭構造は維持）。
• グレード 5 - 尿管の拡張と曲がり、腎盂と腎杯の顕著な拡張、ほとんどの腎杯で乳頭状の特徴が観察されない。

この場合、膀胱尿管逆流症のグレード 4 および 5 は水腎症への変化です。

膀胱尿管逆流症の分類

タイプ	原因
主要な	先天性尿管膀胱接合弁機能不全
原発性、尿管膀胱接合部の他の異常を伴う	尿管の重複。 重複を伴う尿管瘤。 尿管異所症 尿道周囲憩室
二次性、膀胱内の圧力の上昇に関連する	神経因性膀胱 膀胱出口閉塞
炎症性変化による二次性	臨床的に発現した膀胱炎。 重度の細菌性膀胱炎。異物。 膀胱結石。
尿管膀胱接合部における外科的処置による二次的

この分類は、さらなる患者管理戦略を決定し、外科的治療を決定する上で非常に重要です。