急性骨髄芽球性白血病はどのように治療されますか？

急性骨髄性白血病の治療の一般的な戦略

現代の血液学では、急性骨髄芽球治療を含む白血病治療は、厳格なプログラムに従って専門病院で実施されなければならない。プログラム（プロトコル）には、診断研究に必要なリストとその実行のための厳格なスケジュールが含まれています。診断段階が完了した後、患者は、治療の要素のタイミングおよび順序を厳密に遵守しながら、このプロトコルによって規定される治療を受ける。現在、世界では多施設研究における小児の急性骨髄性白血病の診断と治療を分析するいくつかの主要な研究グループがあります。この米国の研究グループCCG（子供のがんグループ）とPOG（小児腫瘍学グループ）、イギリスのバンドMRC（医学研究評議会）、ドイツのグループBFM（ベルリン - フランクフルト - Miinster）、日本CCLG（子どものがんや白血病研究グループ）、フランス語LAME（Leucamie Aique Mycloi'deランファン）、イタリアAIEOP（Associazione ItalianaのEmatologiaがOncologia小児を編）、など自分の研究の成果 - 。子供の急性骨髄性白血病の診断、予後および治療に関する現在の知識の主な発生源。

この治療の主な目的は、白血病クローンの根絶とその後の正常な造血の回復である。

第一段階は寛解の誘導です。予測のためには、誘導経過後の治療に対する感受性の評価が重要である。ほとんどのプロトコルに従った最終評価は、2つの治療コースの後に実施される。

死後療法は、少なくとも3ブロックからなるべきである。それは、化学療法または化学療法とそれに続く造血幹細胞の自己または同種異系移植のみであり得る。いくつかの治療レジメンには、維持療法が含まれる。重要な要素は、細胞傷害性薬物の髄腔内投与、全身高用量療法、および時には頭蓋照射によるCNS病変の予防および治療である。急性骨髄芽球性白血病を伴う髄腔内治療の主薬はシトシンアラビノシドであり、いくつかのプロトコールではプレドニゾロンとメトトレキセートがさらに使用される。

急性骨髄性白血病を伴う現代療法は、区別されるべきである。リスクグループに応じて強度が異なる（したがって毒性も異なる）。さらに、治療は可能な限り具体的でなければならない。

誘導療法

急性骨髄芽球性白血病の細胞傷害性治療は、一過性であるが重度の骨髄抑制を引き起こし、感染および出血性合併症のリスクが高い。急性骨髄芽球性白血病に対して有効な細胞傷害性薬物のスペクトルはかなり小さい。基本的な薬物は、シトシン - アラビノシド、アントラサイクリン（ダウノルビシン、ミトキサントロン、イダルビシン）、エトポシド、チオグアニンである。

古典的に、急性骨髄芽球性白血病の寛解の誘導は、7日間のコースによって管理される。すべての7日間、患者は100~200ミリグラム/（Mの用量で、シトシンアラビノシドを受信する² 3日間45-60ミリグラム/（Mの用量で、ダウノルビシンと組み合わせhsut）、² hsut）。ほとんどのプロトコルは、チオグアニン、エトポシドまたは他の薬物を添加することができるこの古典的な「7 + 3」スキームに基づいている。このような治療レジメンの適用において、寛解は患者の90％において達成される。

1989〜1993年に、CCGグループは、急性骨髄芽球性白血病を有する589人の小児の研究を実施した。この研究では集中型タイミングモードで誘導の利点が示されました。この体制の本質は、患者が6日間の間隔で2つの同一の4日間コースからなる誘導治療を受けることである。治療の各コースは、シトシン - アラビノシド、ダウノルビシン、エトポシドおよびチオグアニンを含む。一定間隔で治療の厳密繰り返しの必要性にかかわらず、最初のコースであったleikemicheskie細胞は分裂期であるという事実に起因する造血パラメータの、第2のコースの時間にそれに入ると化学療法剤の細胞毒性効果を受けます。EFScの有意な増加における集中的タイミングの利点は、標準レジメンで同じ治療を受けた患者では最大42％で27％であった。現在、CCGグループは、イダルビシンを使用した集中型タイミング誘導のパイロット研究に関するデータを発表し、この薬物が小児の誘発に有益であることを示しています。

グループMRC AML-9の研究（1986）（ダウノルビシンおよび10日間に比べてシトシンアラビノシドチオグアニンと5日間の誘導）長期の誘導処理の利点を示しました。毒性の死亡率（21 16対％）のより高いレベルにもかかわらず、寛解のレベルは、長期治療に高かったです。このグループ（AML-10）の次の研究には341人の子供が含まれていました。無作為化群に応じて、エトポシドまたはチオグアニン - AML-10における誘導療法はTreg細胞を加えた標準用量のシトシンアラビノシドおよびダウノルビシン製剤に基づきました。AML-12に誘導（試験で529人の子供を含む）別のグループランダムにADE回路（シトシンアラビノシド、ダウノルビシン+ +エトポシド）から成っ - AMEのスキーム（+シトシンアラビノシド、ミトキサントロン、エトポシド+）。両試験における寛解は92％、そして耐性急性骨髄性白血病における死の誘導 - 4％。90と92％ - 両方のブランチAML-12プロトコル（ADEとAME）における寛解率は、実質的に同一でした。1990年代初頭、急性骨髄性白血病のDFSは30％から50％に増加した。1995年（AML-12プロトコル）以来、この指標の価値は66％です。

LAME研究グループのプロトコールによる誘導は、シトシンアラビノシドおよびミトキサントロン（総用量60mg / m ²）の標準用量からなり、寛解は患者の90％で達成される。

ロシアでは、最もよく知られているプロトコルはBFMグループです。1993年まで、誘導療法はADE経路（シトシン - アラビノシド+ダウノルビシン+エトポシド）から成っていた。ADE、別のグループに - - プロトコルAML-BFM-93（試験471は、子供を含む）によれば、グループ内の誘導療法は、同じランダム化を有するシトシンアラビノシド、イダルビシンおよびエトポシドからなります。全患者の寛解達成率は82.2％であった。イダルビシンの投与が大幅に導入療法の開始から15日目に患者から芽球の減少が増加したが、それはこれらのグループに類似していた寛解dosgizheniyaとDFSの周波数に影響を与えなかったことが示されています。

導入後療法

治療後の治療の質の大部分のプロトコルは、細胞増殖抑制剤の2つ以上のコースを含む。原則として、少なくとも1回の多剤化学療法は、高用量のシトシン - アラビノシド（1回の投与につき1〜3g / m ²）に基づいている。追加の薬物は、エトポシドおよび/またはアントラサイクリン（イダルビシンまたはミトキサントロン）である。

最も成功したプロトコルは、3つの後発性化学療法ブロックであり、そのうちのいくつかは、集中的なタイミングで、および/または高用量のシトシン - アラビノシドを用いて行われる。

造血幹細胞移植

急性骨髄芽球性白血病の現代療法は、特定のカテゴリーの患者に対して造血幹細胞（TSCC）の移植を提供する。移植の根本的に異なるタイプには、同種異型と自家移植の2種類があります。

造血幹細胞の同種異系移植は有効であるが非常に毒性のある抗白血病治療法である。「移植片対宿主病」症候群のフリップ - 側切除、化学療法および「移植片対白血病」の免疫学的効果を備えたアロコンディショニングTTSKのAntileikemichesky効果。1990年以来、それは、関連するHLA同一ドナー同種HSCTの存在下でシトシンアラビノシドおよびアントラサイクリン、及び統合処理の使用、に基づいて、寛解の標準誘導所与の子供に治療の結果を改善が認められました。同種造血幹細胞移植 - 再発を予防する最も効果的な方法が、第一寛解期急性骨髄性白血病では、それが唯一のリスクが高い患者において示されています。

同種異系と比較して、再発の予防における自家移植の役割はあまり明らかではない。

急性前骨髄球性白血病の治療

オプションM、EABによると - 急性骨髄性白血病の特殊なタイプです。それは世界のすべての地域に登録されていますが、一部ではそれが著しく一般的です。およそ三分の一、およびラテン系住民の間- -中国にいる間10から15パーセントのための急性前骨髄球性白血病アカウントの米国および欧州における急性骨髄性白血病の全症例のうち、46％まで。メインリンク病因および急性前骨髄球性白血病の診断機能-転座t（15; 17）（Q22、QL2）キメラ遺伝子PML-RARAを形成します。臨床像は、処置（20％）の開始時に出血症候群による死亡率の高いレベルを作成、化学療法中に悪化することが凝固障害（等しい確率と線溶亢進ICE）を導きます。予後の有害な要因は、初期白血球増加症（白血球の数が¹⁰ × ^{10 9} / L を超える）および白血病前骨髄球上のCD56の発現である。

過去20年間に、急性前骨髄球性白血病の患者の予後は「致死的」から「高い確率で回復」に変化しています。これらの変化に対する最大の貢献は、オールトランスレチノイン酸（ATRA）の治療法の導入によってなされた。ATRA - PML-RARA、パスターミネーターleikemogenezaの転写を阻害し、in vivoおよびin vitroで顆粒球に成熟異常な前骨髄球を開始疾病分化剤。ATRA誘導の使用は、新規急性前骨髄球性白血病患者の80〜90％で寛解を達成することを可能にする。ATRAは、治療の初期の期間中に出血や敗血症の可能性を減少させる、造血の凝固障害の形成不全の症状と原因を排除します。ATRAの標準用量は45mg /（m ² xut）である。有効性を変えずに薬剤の用量を減らす可能性が示されている。

ほとんどの患者が寛解を達成するには、単独療法としてATRAを使用すれば十分ですが、追加の治療を行わなくても、ほとんどの場合、この疾患は上半期に再発します。ATRAと誘導化学療法を組み合わせるのが最良の戦略です。アントラサイクリンの統合とATRAの有無にかかわらず、低用量維持療法に基づいて、アントラサイクリン、いくつかのコースとの組み合わせで、全トランスレチノイン酸を使用しての誘導は成人の5年間で百分の75から85 EFSを提供していることが示されています。ATRA誘導と化学療法との併用は、薬物の一貫した使用よりも高い無病生存率をもたらす。維持療法の使用はまた、再発の可能性を減少させ、統合療法における誘導療法およびATRAにおけるアントラサイクリンの用量の増加は、リスクのある患者における治療結果を改善し得る。

小児における急性前骨髄球性白血病の治療効能に関する研究結果はこれまでに発表されていないが、疾患の性質と治療の原則はすべての年齢層で同じである。

急性骨髄芽球性白血病にはどのような予後がありますか？

急性骨髄性白血病の予後に関する現在の考え方は、「良好な予後」群では、5年生存率が70％以上、再発確率は25％未満、「中間予後」群では、生存率は40〜50％であり、再発は患者の50％で起こる。カテゴリー「不良予後」は、再発の可能性が高い（70％以上）、5年生存率が低い（25％未満）ことを特徴とする。