注意欠陥多動性障害：治療

注意欠陥多動性障害の非薬物治療

治療の選択は、症状の重症度、両親、教育者、学校労働者、および子供自身の意見によって影響を受ける。それはまた、環境がどれほど多くの病気の症状を緩和できるか、および以前の治療の有効性にも依存する。現在、医学療法と心理社会的矯正法を組み合わせた総合的（「マルチモーダル」）アプローチが好まれている。薬物療法と心理社会的効果は相互補完的です。例えば、心理社会的矯正は、投薬の効果が減少したときに患者の状態を改善することができる。

行動補正を提供し、家庭や学校の環境で使用されるものを含む、様々な非薬物方法が開発されている。例えば、予期せぬ状況でどのように対応するかといったように、両親を訓練して教える方法が作成されています。非常に重要なのは、行動を評価するための特別な象徴的システムと同様、学校や家庭での行動を反映する日記のメンテナンスです。キャントウェル（1996）によると、両親の訓練は、彼らの自信を強め、家族の張力を減少させ、自宅で破壊的行動の症状を緩和するのに役立ちます。キャントウェルはまた、心理カウンセリング、両親などの技術について言及し、うつ病、不安を減らし、自尊心の向上を目的とした社会的スキル、個々のカウンセリングや心理療法を、開発することを目的とした学校、集団療法、内の雰囲気の補正は、社会的スキルを向上させ、衝動制御を増加させました。好調な学校雰囲気の重要な要素は、設備の整った教室です。

注意欠陥多動性障害の精神薬理学

注意力が不足している多動性の子供は、注意をそらさないように、また課題の実行にもっと集中するために、教師のすぐ近くに座っていなければなりません。注意欠陥多動性の子供の行動は、それらが知っているルールによって明確に規制されている状況で改善する。奨励、発言、休憩は、学校と家庭の両方で使用する必要があります。学校の出席は非常に重要ですが、通常の教室での訓練、個人レッスンの補習、特別プログラムの訓練、専門学校での訓練、専門学校でのさまざまな方法があります。臨床家は、子どもの教育状況や特別プログラムの必要性を決定する際に重要な役割を果たします。

いくつかの科目で子供を「引き上げる」のではなく、彼らの行動を修正し、コミュニケーションスキルを向上させるために、いくつかのサマープログラムが開発されています。米国では、注意欠陥多動性障害患者およびその家族のための支援グループが存在する。患者の肯定的な影響は、兄弟や姉妹によってもたらされる可能性があります。親、先生、子供のための人気のある文献が公開されています。これには、注意欠陥多動性に関する情報がアクセシビリティ言語で概説されています。親の精神病理学的特性の評価と修正、不調和な家族関係は治療の有効性を高める。

注意欠陥多動性障害の治療における精神刺激薬

精神刺激薬は、注意欠陥多動性障害に用いられる薬物の主要なクラスである。最も一般的に使用される精神刺激薬は、メチルフェニデート（リタリン）、デキストラムフェタミン（デキシドリン）およびイピモリン（シルバー）である。デキストラムフェタミンに加えて、混合されたアンフェタミン塩が付加物の名の下に製造され、ラセミ体アンフェタミンとデキストラムフェタミンの組み合わせを含む。メチルフェニデートとデキストロムフェタミンの人気は、その急激な劇的効果と低コストによって説明されています。これらは比較的広い治療ウインドウを有する比較的安全な薬剤である。彼らは主に不安、活動亢進、衝動性、破壊的で積極的な行動に肯定的な影響を与えます。

覚せい剤は、例えば学校での活動のような組織的活動の過度の活動を減らす。彼らは否定性と積極性を減らし、管理性、学業成績と生産性を向上させます。組織化された活動の外では、その効果は不変である。薬物は親、兄弟姉妹、仲間、教師、そして一般的な家族関係と子供の関係を改善します。準備のおかげで、スポーツ競技やゲームなど、積極的にレジャー活動に参加することが可能になります。

共存症

高頻度の注意欠陥多動性小児では、合併症の状態が明らかになり、注意欠陥多動性の別個の病型への配分の正当性に疑問を投げかけている。特に、英国の医師は、同じ診断基準を使用していても、注意欠陥多動の診断においてより厳格である。さらに、多くの英国精神科医は、この状態が独立した病理学的単位とみなされることを疑う。併存状態は、治療の有効性に重大な影響を及ぼす可能性がある。例えば、共存不安障害の存在下では、精神刺激薬はあまり効果がなく、しばしば副作用を引き起こす。一般的に、精神刺激薬はおそらく行動療法よりも効果的であり、精神刺激薬と行動療法の併用と同じくらい有効であるようであるが、これらの結果は大部分が合併条件に依存する。

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準備の選択

メチルフェニデートは通常、注意欠陥多動性の第一選択薬と考えられているが、デキストラムフェタミンはそれほど効果的ではなく、多動性、注意力障害、衝動性にも同様に有益な効果を有する。両方の薬物が同等に有効であるように見えますが、個々の感受性の要素があります。患者の約4分の1は、1つまたは他の薬剤にのみ反応しますが、両方に反応しません。それにもかかわらず、メチルフェニデートは、モーター活性をより大きく低下させるので、やや好ましいと思われる。一般に、精神刺激薬はプラセボより効果的であり、注意欠陥多動性障害の子供のわずか18％のみが改善する。就学前の小児および成人における精神刺激薬の有効性はより多様である。

ペモリンはおそらく上記の2つの精神刺激薬より効果が低い。最近まで、これは第3選択薬と考えられ、メチルフェニデートとデキストラムフェタミンの効果がないと処方されました。しかしながら、肝不全の進行に伴う重度の有害な肝臓損傷の症例の最近の報告の後、それはずっと少ない頻度で使用された。薬剤の第3行の役割の候補の一つは、てんかん発作の閾値を低下させる既知のリスクにもかかわらず、注意欠陥・多動性障害に正の効果を有する、ブプロピオン（ウェルブトリン）、です。

次の選択肢は、三環系抗うつ薬であり、心臓副作用（ノルトリプチリンまたはイミプラミン）またはα-アドレナリン作用薬を引き起こす可能性がより低いものが主である。後者は、家族歴でチックやチュアブルグ症候群の兆候が見られる子供や、家族の歴史の中でチューリッヒ症候群に罹っている子供のために選択することができます。現在使用されている二アドレナリン受容体アゴニストは、アルファ - およびグアンファシン（錠剤形態でのみ利用可能）（錠剤および皮膚パッチの形で入手可能）クロニジン。グアファシンはクロニジンよりも鎮静作用が少ない。これに続いて、正常鎮痛薬 - バルプロ酸、リチウム塩、カルバマゼピンの任命の問題が考えられる。これらは、併存情動障害または家族歴における同様の状態の徴候の存在下で特に示される。心臓病理学がない場合（覚醒およびECGに従って）、デシプラミンの使用が可能である。しかし、使用に伴う4人の突然死の報告があるので、注意深く管理すべきである。そして3つのケースでは、彼は注意欠陥多動性のために任命された。特別な食事とビタミンの有用性は証明されておらず、時には害を及ぼすこともあることに注意してください。

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精神刺激薬の作用機序

精神刺激薬は、カテコールアミンに関連しない交感神経作用のアミンである。彼らは、間接的なアミン作動性アゴニストとして作用し、シナプス前の再取り込みを遮断することによって、シナプス間隙におけるドーパミンやノルアドレナリンのレベルを上げます。Dekstramfetamin（デキストリン）、ドーパミン、ノルアドレナリン及びセロトニンの再取り込みドーパミンの放出および細胞質ブロックを促進します。メチルフェニデート（リタリン）の構造および薬理学的性質は、アンフェタミンと類似しているが、その作用機序は多少異なる。メチルフェニデートはドーパミンの放出に寄与せず、ノルアドレナリンよりもドーパミンの再取り込みをブロックする。精神刺激薬は、腸内でよく吸収され、血液脳関門に容易に浸透する。同時に食物摂取が吸収を改善する。小児では、血漿濃度は2〜3時間でピークに達し、半減期は4〜6時間であるが、個人差が大きい。主観的に、最大の臨床効果は、薬物を摂取してから1〜3時間後、すなわち、血漿中の濃度がピークに達する前に起こる。受信メチルフェニデートの血漿中濃度は、1〜2時間（より迅速ケースdekstramfetaminaに比べて）でピークに達した場合、臨床上の利益は30分後に明らかにし、消失半減期は2.5時間である。いくつかの研究では、効果は通常、吸収段階ですでに発生していることが確認されています。他の精神刺激薬とは構造的に異なるペモリンもドーパミンの再取り込みを阻止するが、交感神経作用は最小限である。小児では、それは早く他の精神刺激薬として行動を開始し、血漿中のその濃度は、2〜4時間でピークに達し、消失半減期は、あなたが一日一回それを取ることができ、12時間、です。

デキストロムペタミンおよびメチルフェニデートは、神経心理学的検査の注意、活動、反応時間、短期記憶、視覚および口頭知覚の性能を改善する。これは、規制機能の状態の改善と信号対雑音比の増加によって説明することができます。これにより、子どもたちはより集中し、余分な刺激に気を取られることが少なくなります。この効果は、注意欠陥多動性障害を有する患者、健康な小児および成人において典型的であるだけでなく、精神刺激薬は、認知および行動機能における同様の変化を引き起こす。神経精神的指標の明らかな改善にもかかわらず、精神刺激薬の長期使用の背景に対して、全体的な学業成績の著しい増加や他の分野での大きな成功はない。さらに、精神刺激が社会適応を長期的に改善し、例えば、より権威ある職業を獲得するなど、その後の人生の成功に貢献することを示すことはできませんでした。

様々なインジケータの線量 - 効果曲線間に相違があることが示されている。インジケータの1つ（例えば、過剰活動性の反映）の改善は、別のインジケータの劣化を伴い得る（例えば注意を反映する）。この現象はスプラグ効果として知られている。それは、最大の行動効果をもたらす用量が認知の可能性を制限し、認知プロセスの柔軟性を低下させるという事実によって説明することができる。これらの場合、覚醒剤の投与量を減らす必要があります。認知機能に対する否定的な影響は、発達遅延を有する小児では特に好ましくない。既に発達障害に罹っている傾向がある。

精神刺激薬の生理学的および精神生理学的効果

精神刺激薬は、髄腹部の呼吸中心に刺激効果を及ぼすが、呼吸数に有意な影響はない。彼らはまた網膜活性化システムを刺激し、不眠症に至ることもあるが、注意力や検査能力に対する部分的な影響を部分的に説明することもある。心臓血管系への直接作用により、収縮期血圧および拡張期血圧のわずかな上昇が可能であるが、臨床的にはそれほど重要ではない。精神刺激薬は、気管支の平滑筋を緩和し、膀胱の括約筋を低下させることがあり、時には予期せぬ胃腸障害を引き起こす。プロスタクチンの夜間分泌を抑制するデキストラムフェタミンの能力について報告されています。

精神刺激薬の副作用

精神刺激薬の最も頻繁な短期副作用は、不眠症、食欲不振および体重減少である。食欲の抑制はおそらく、満腹感を媒介する視床下部の側方部への影響によって説明される。時には、これは夕方に飢えの激しさの増加につながる。

覚せい剤療法による成長遅延は一時的であると考えられているが、デキストロムフェタミンおよびメチルフェニデートによる長期治療において統計的に有意な成長遅延および体重増加の報告がある。この状況は、患者が成長の可能性のある制限と調整することが困難であると感じる場合に考慮することが特に重要である。デキストロース-mpetamineは、半排泄期間が長く、プロラクチンの分泌を抑制することができるので、高さおよび体重への影響がより顕著である可能性がある。めまい、頭痛、吐き気、腹痛、発汗など、あまり一般的でない副作用 - 通常は短命であり、薬物の離脱をめったに必要としません。胃の痛み、吐き気、食欲の喪失は、用量を減らすこと、食事中に薬物を服用すること、遅れた放出の薬物に切り替えること、または制酸薬を投与することによって低減することができる。メチルフェニデートの用量が1mg / kgを超えず、デキストロムフェタミンの用量が0.5mg / kgである場合、原則として副作用はほとんど起こらない。

精神刺激薬の使用に伴う特定の問題は、ティックおよびトゥレット症候群を誘発し、「マスクを解除し」、またはそれらの悪化を引き起こす能力である。覚醒剤がDVGの発現だけでなく、チックも減少させる場合があるが、精神興奮剤の他の望ましくない効果 - 不快感、「鈍化」、過敏性、発達遅延を伴う小児に特に起こることが多い。重要な問題は、次の用量の終了または薬剤の回収の背景に反して、行動の症状を暴発させる可能性である。これらの症例では、症状は治療前よりも顕著になることがあります。最後の投与を受けてから5~15時間後、発声興奮、過敏性、不服従、不眠症が発症し、30分以上持続することがある。特に、就学前の小児では、行動障害の激しい激化が頻繁に起こる。この発現は、徐放性製剤を処方するか、または昼間に少量のメチルフェニデートを添加することによって弱めることができる。

刺激のまれな副作用は白血球増加、毒性精神病、触覚及び視覚幻覚、妄想、パラノイア、舞踏（ペモリンを使用して）、心臓不整脈（特に珍しいペモリンを取る）、過敏症、狭心症を含みます。メチルフェニデートは、てんかん発作の閾値を低下させるが、デキストラムフェタミンは反対の効果を有することが示唆されている。治療用量で投与した場合しかし、精神刺激薬は、患者だけでなく、制御抗けいれん薬には発作活動に重大な影響、特にてんかん発作を持っていません。

しかし、主な関心事は、精神刺激薬に依存する危険性である。精神刺激薬を使用して健康な成人で起こる幸福感は、思春期前の時代に健康な子供や過活動児には現れませんが。依存症の発症のリスクは存在するが、薬物依存症や反社会的人格障害を発症する傾向がある成人では主に実現され、通常はメチルフェニデートとデキストロムペタミンを静注する。それにもかかわらず、最近、子供および青年において精神刺激薬への依存が依然として発達し得るという報告がある。結果として、メチルフェニデートおよびdestramfeta分クラスII DEAに帰属した - すなわち、厳密な処方記録管理を必要とする薬物に対する一方ペモリンIVは、厳密な記録管理を必要としない薬物のクラスに関する。公衆の懸念は、精神刺激薬が証言に従って厳密に使用されなかった場合、特に学校で不十分に行動したためにのみ子供に処方された場合に起こる。これは、精神刺激薬に関連した公衆の懐疑主義の出現をもたらした。

精神刺激薬の使用に対する禁忌

精神刺激薬の任命に対する禁忌は少なく、精神障害、ならびにチックおよびトゥレット症候群（相対禁忌）を含む。小児によくみられるトゥレット症候群と肺過渡性チックを区別する必要があります。最近の研究で示されているように、ほとんどの小児では、精神刺激薬による継続的な治療にもかかわらず、チックは消える。これが起こらない場合、クロニジン、グアファシン、ハロペリドールまたはピモジドのチックを修正するための追加の薬剤が処方される。その他の禁忌は、注意欠陥・多動性障害についての治療、注意欠陥多動性障害、または大人と子供の家族のメンバー間で薬物乱用の交感神経興奮または存在を受ける防ぐ医学的障害です。後者の場合、ペモリン（他の精神刺激薬よりも催奇形性を引き起こす可能性が低い）、ブプロピオンまたは三環系抗うつ薬を使用することができる。境界性の人格障害は、感情刺激能力を高めることができるので、精神刺激薬の任命に対するもう一つの相対的禁忌である。

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活動過剰を伴う注意欠陥管理の有効性の評価

薬物療法を行う場合、いくつかの段階、すなわち、調製段階、用量滴定の段階、維持療法の段階を特定することができる。準備段階では、身長、体重、血圧、心拍数を測定し、臨床血液検査を行う必要があります。主症状および付随症状の定量的評価のために、Connors教師評価尺度（CTRS、Connors Rating Scale-CPRS）評価尺度が広く使用されている。多動の規模を作成するには、標準化されたCTRS評価手法を使用できます。

満足のいく治療効果の基準は、Connors Teacher Questionnaire（CTQ）アンケートでの活動亢進の教師評価全体の25％の減少です。衝動または過失（逃し反応または不活性エラーの数）（不必要な反応または衝撃エラーの数）を評価することを可能にする、 - また、効果が長期的注意（CPT連続性能試験）のためのコンピュータ化試験を用いて評価することができます。治療の効果を評価するには、広く使用されており、親や教師を満たすことができるAbbreviated Rating Scale-ARSがあります。スケールには10ポイントが含まれます。それはシンプルで多くの時間を必要としませんが、十分に信頼できます。目盛りの最大得点は30点です。

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研究室の研究

ペモリンの使用における肝炎および肝不全のリスクは、治療開始前に肝機能の研究を必要とし、その後は定期的に6ヶ月ごとに行う。他の精神刺激薬については、臨床血液検査と生化学検査が任命される前に行われることもあるが、異常がなければ、通常、滴定段階および維持療法中にこれらの研究を繰り返す必要はない。

線量選択

覚醒剤を服用したことのない患者には、メチルフェニデートまたはデキストラムフェタミンが投与されます。これは、未治療の患者ではほとんど効果がありません。これらの薬物のための用量選択のいくつかの変法が開発されている。

1つ目は、段階的滴定法です。就学前の小児では、メチルフェニデートによる治療は、2.5〜5mg（患者は朝食後に7.30または8.00にするべきである）の用量から始まる。効果の持続期間および重症度に応じて、所望の効果が達成されるまで、用量を2.5〜5mgずつ連続的に増加させる。必要であれば、薬剤の第2用量を、通常、朝の用量減少開始の30分前に投与する。第2の方法のために、その効果はより長くなり、症状の跳ね返りの確率は減少する。第2の用量は、朝用量の最大値の半分に相当する値から滴定を開始する。所望の効果が達成されるまで、または副作用が生じるまで、3〜7日の間隔で用量を増加させる。一般に、用量は1日2回最大10〜15mgまで増加させることができる。場合によっては、前回の1日投与の終了30分前または宿題開始前に、薬物の3回目の投与（2.5-10mg）を行う。学齢期の小児では、5mgの用量で治療を開始する。

第2の選択肢は、0.3-1.2mg / kg（好ましくは0.3-0.6mg / kg）の速度で患者の体重に応じて用量を決定することを含む。最大一日量は60mgです。

第3の実施形態によれば、処理は、メチルフェニデートdekstramfetaminaの場合には、経験的な開始用量で開始され、 - 5mgを1日2回（6歳以上の子供）、ペモリン印加しつつ - 18.75 mgの（その後の毎週の用量が、18だけ増加されます臨床効果に達するまで75mg、最大で75mg /日）。メチルフェニデートの最大用量は、製造業者の推奨によると、112.5mg /日である。半減期が長いペモリンは、1日1回処方することができるため、学校で薬を服用する必要はありません。したがって、患者のラベルは学校で子供に「付いていない」ことがあり、薬物を服用することに時々反対する学校の従業員と衝突することはありません。精神刺激薬を服用していない患者は、通常の開始用量の半分を受けることがある。近年、より長い作用時間のために、アンフェタミン（アデラル）の新しい混合塩がますます使用されている。それはdextramphetamineと同じ用量で1日に1-2回処方されます。2つの最大線量dekstramfetaminaまたはメチルフェニデートによる治療の数週間またはペモリンなし改善の5週間後の場合は、薬を中止し、患者の状態を再評価します。

覚醒剤は腹部に食欲不振や不快感を引き起こすので、食べ物と一緒に、または直後に飲むことをお勧めします。加えて、この場合、薬物の吸収が改善される。治療の目的に応じて、異なる用量を処方することができる。例えば、認知機能を改善するには低用量が好ましく、行動を正常化するには高用量が必要である。子供が成長するにつれて、体重増加に応じて用量が増加し、思春期が始まると用量が減少することがある。薬を処方するとき、患者とその両親は、その薬がもたらす可能性のある副作用と恩恵、および効果がないと判明した場合のさらなる治療計画について知らされるべきである。患者のカードで、適切な入力をする必要があります。親からのインフォームドコンセント、患者自身の同意を得る必要がありますが、これはマップにも反映される必要があります。

また、薬を服用するスキームを含む詳細な指示を提供する必要があり、そのコピーは患者のカルテに残さなければならない。地図には、新たに処方された薬剤に関する情報、投与量の変更、キャンセルが含まれた別のシートが含まれている必要があります。これは治療の進捗状況（保険会社を含む）を追跡し、維持療法の段階では、医師への診察スケジュール、診察および医療休暇のスケジュールが明確に設定されている必要があります。可能であれば、親や介護者の恐怖を解消するために、治療期間の見積もりを決定する必要があります。治療は学年のスケジュールに従って計画するのが便利であり、ストレスの少ない学年の期間中に可能な医療休日を過ごす方が良いです。時には、最初の治療期間の後、用量は幾分減少するかもしれない。

定期的な訪問の間、患者は検査され、治療の有効性が評価され、特に、他者との進歩または関係がどのように変化したかが決定され、望ましくない影響が特定される。同時に、心理カウンセリングと教育会話が行われます。患者が定期的に薬剤を服用しているかどうかを評価することが重要です。このために、親または教育者は、使用済みのボトルに薬剤を持ち込み、その中に残っている錠剤の数を数えます。毎月、体重、身長（結果は特別な成長チャートでグラフ表示することを推奨します）、血圧、心拍数を測定する必要があります。毎年全身検査、臨床血液検査、肝機能検査（ペモリンを服用している場合は1年に2回実施）を行うことを毎年お勧めします。

精神刺激薬は一度に廃止することができますが、通常合併症はありません。寛容が薬物の作用に発展するかどうかは不明である。私たちはこれらのケースでは、汎用の低効率のプラセボ効果、または枯渇があることは否定できませんが、ほとんどの場合、薬（グリーンヒル、1995）の自己終了によって引き起こされる、いわゆる「psevdotolerantnost」があります。維持療法の段階では、通常、CTPSやARSなどの評価尺度を定期的に完成させることに加えて、教師や学校の教頭との書面または口頭による接触を維持することが重要です。これらの尺度の評価は、4ヶ月で少なくとも1回行うことが推奨されている（薬物置換、滴定用量または症状の増加の期間中にしばしば行われる）。メチルフェニデートは6歳未満の子供に使用することが認められていますが、多くの医師がそれを最初の選択として、また就学前の子供に使用しています。成人におけるメチルフェニデートの使用に関する経験は限られており、この場合の用量は約1mg / kg以上で60mg /日以下である。

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薬事の休日

過去には、精神刺激薬の使用が減速する可能性を補うために、薬用休暇を行うことが推奨されていました。子供の教育は学校だけでなく学校外でも行われていることが明らかになり、覚醒剤は仲間や親との関係を改善することができます。この点で、医薬品の休暇は標準的な手続きとして推奨されておらず、それらを実施する決定は個別に行われます。例えば、比較的親和性のある週末には、週末に子供たちに薬を与えたくないという方もいます。多くの点で、この決定は、特に薬物依存のリスクに関連する精神刺激薬の危険性についての社会の広範な意見によって決定される。しかし、一年に一度、この治療薬を取り消すことができます - さらなる治療の必要性を評価するためです。

薬学的組み合わせ

精神刺激薬、特にメチルフェニデートの場合、クロニジンはしばしば組み合わされた。この組み合わせは、主に注意欠陥多動性障害または覚醒剤による睡眠障害に特に広く使用されていました。しかし、近年、そのような組み合わせの安全性が疑問視されています。メチルフェニデートとクロニジンを同時に服用している子どもの急死4例が報告されている。それにもかかわらず、致命的な結果が特定の薬物の摂取に関連するかどうかは不明である。実用的な観点からは、心血管病理を有する小児（特に、鎮静効果を得るために一晩クロニジンを投与することのみが可能な場合がある）において、これらの薬物の同時投与を控えるべきである。公開された研究は、注意欠陥多動性とチックと組み合わせた小児および青年における三環系抗うつ薬およびアドレナリン受容体アゴニストの有効性を示す。チックでは、メチルフェニデートとクロナゼパムとの組み合わせもうまく使用される。精神刺激薬に三環系抗うつ薬を添加することも可能である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（例えば、フルオキセチンまたはセルトラリン）もまた、精神刺激薬と組み合わせられ、特に合併性情動障害がある場合には、併用される。しかしながら、そのような組み合わせは興奮を高めることができる。

他の薬との相互作用

MAO阻害剤と覚醒剤の併用は、重篤な高血圧の危機により死に至るリスクがあるため、禁忌である。この場合には、優先順位が吸入気管支拡張薬やステロイド与えられるべきであるので、内部テオフィリンを任命付随喘息患者では、動悸、めまい、動揺を引き起こす可能性があります。デキストロムペタミンはプロプラノロールの作用をブロックし、フェニトインとフェノバルビタールの吸収を遅くする。メチルフェニデートは、三環系抗うつ薬、クマリン抗凝固剤およびフェニルブタゾンの血液中の濃度を増加させることができる。

精神刺激薬の剤形。メチルフェニデートは、従来の錠剤形態（それぞれ5mgおよび10mg）および徐放性製剤（20mg錠剤）の形態で入手可能である。両方の形態が有効であるが、20mgを含む徐放性のメチルフェニデートの1錠剤は、2つの標準的な10mg錠剤と同等の効果を示さないようである。したがって、徐放性の薬物は、使用の簡便性にもかかわらず、比較的まれに処方される。彼の任命では、通常1日の投与量を30〜50％増やす必要があります。

デキストラムフェタミンは、5mgの錠剤で、5,10または15mgを含む徐放性（「スピンシュラ」）の特別な形態で入手可能である。標準的なデキストロムフェタミン薬から徐放性製剤に切り替えるとき、その用量を増やす必要はない。ペモリンは、18.75,37.5および75mgの錠剤、ならびに37.5mgのチュアブル錠の形態で入手可能である。薬物混合アンフェタミン塩（付加物）は、10および20mgの錠剤で入手可能である。3歳から5歳の小児では、1日1回2.5mgを、6歳以上の子供では5mgを1日1回または2回投与することをお勧めします。

注意欠陥多動性障害に用いられる非精神刺激薬

注意欠陥多動性精神刺激薬を服用している患者の約25-30％は、効果が十分ではない。これらの患者は、単独療法として処方されるか、またはその効果を高めるために精神刺激薬に添加される他の薬物で成功することができる。現在、さまざまな病因と異なるレスポンダ心理刺激、nepsihostimuliruyuschimiまたはそれらの組み合わせで、注意欠陥多動性障害の個々の亜種を分離するための十分なデータがあります。注意欠陥・多動性障害で使用nepsihostimuliruyuschim薬剤によって、非定型抗うつ薬ブプロピオン、アドレナリン受容体アゴニスト、クロニジンおよびグアンファシン、三環系抗うつ薬（例えば、ノルトリプチリン）、気分安定剤（例えば、バルプロ酸）、ならびに抗精神病薬の新世代（例えば、リスペリドン）です。

米国医師会の専門家によると、「この申請は、合理的な科学理論、専門家の判断、または管理された臨床試験に基づいている」場合、正式に承認されていない適応症のための非鎮静薬の使用が可能です。さらに、「経験は、証言の正式な確認が新しい科学的知識や出版物に遅れていることを示している」と言われています。グリーン（1995）は、「非刺激性薬物の選定は、覚醒剤の非活性化または科学的に確認された非精神刺激薬の嗜好に関するデータの存在下で正当化される」と考えている。

ブプロピオンは、アミノケトンのクラスに属する抗うつ薬である。いくつかの報告によると、ブプロピオンは、注意欠陥多動性障害を有する小児および青年において有効である。ある研究では、これらの患者の認知機能も改善することが分かった。ブプロピオンは、注意欠陥多動性が行動障害の顕著な徴候を伴う場合に特に有効であることが示されている。ブプロピオンの比較的頻繁な副作用には、アレルギー性発疹、腫脹、かゆみ、口渇、不眠症、頭痛、吐き気、嘔吐、便秘および振戦に起因するはずである。それほど頻繁には、薬物は軽躁病を引き起こす。

しかし、ブプロピオンの最も深刻な副作用は、てんかん発作である。それらは成人患者の0.4％において、最大450mg /日の用量で薬物を服用している。線量が増加すると、その確率は増加する。発作のリスクは、併存摂食障害の患者でより高い。発作の発症の可能性を減らすために、1日用量を数回に分けて投与することを推奨します。恐らく、発達遅延を有する小児の発作のリスクは高いが、この仮定は研究のデータによって確認されていない。ブプロピオンは、多動性およびトゥレット症候群の注意欠陥児のチックを強化することが示されており、したがって、この状態では比較的禁忌である。ブプロピオンは1日2〜3回処方されています。初回用量は1日2回37.5〜50mgであり、次いで少なくとも2週間で最大250mg /日まで徐々に増加する。青少年では最高300-400 mg /日です。

三環系抗うつ薬

注意欠陥多動性障害を伴う三環系抗うつ薬（TCA）の使用において、大きな経験が蓄積されている。いくつかの報告によると、注意欠陥多動性障害におけるデシプラミンの有効性は70％に達する。最近まで、抗うつ薬は注意欠陥多動性障害の治療のための第2選択薬として最もよく見られた。薬（思春期前の年齢で特に頻繁）と過剰摂取に伴う合併症の可能性心毒性効果の一連のレポートの後に - しかし、近年では、多くの医師は、抗うつ薬を処方する可能性が低かったです。多くのTCAは、注意欠陥多動性障害患者の多動性、衝動性を低下させ、気分を改善することができる。併存不安障害またはうつ病では、TCAの有効性は精神刺激薬よりも高い。しかし、注意集中と訓練へのこれらの資金の影響はあまり研究されていない。さらに、それらはしばしば顕著な鎮静作用を引き起こす。

原則として、TCAは半減期が比較的長いため、学校で薬を服用する必要はありません。TCAを用いた治療を背景とした放課後や夕方の行動は、通常、覚醒剤を使用する場合よりも改善される。注意欠陥多動性を伴うTCAの効果は、明らかに抗うつ効果に関連していない。これに関して、注意欠陥多動性を有するTCAの最適用量はより低く、その効果はうつ病の治療よりも速く起こる。TCAの1つに耐性の患者において、この群の別の薬剤が有効であり得ることが示される。

三環系抗うつ薬の心毒性

子供の薬物動態には独自の特徴があります。脂肪組織と筋肉組織の比の比率が低いため、小児の分布容積は小さく、脂肪貯蔵は、成人の場合と同様に、過剰投与に対する保護にはあまり効果的ではない。さらに、小児におけるこれらの薬物の代謝は、青年および成人よりも速く起こり、血液中のそれらの濃度のより大きな変動をもたらす。TCAはてんかん発作の閾値を低下させるので、てんかん患者では注意が必要である。

小児では、同じ用量のTCAを投与した後の血漿中濃度は、かなりの個人差があります。シトクロムP450 2D6の活性の減少が見出さ遺伝的決定の集団中の個体の3~10％で、従ってTCAは、それは、5mg / kgのを超えない用量も、薬物の毒性濃度を達成するための条件を作成する、ゆっくりと代謝されます。毒性作用は、心臓血管および中枢神経系の機能不全によって明らかにされ得、疾患の症状を増強すると誤認され得る。一方では、血清中のTCAの投与量とその濃度の間には明確な関係はありません、そして、他方では、潜在的に危険な副作用の発生確率は、血液の準備と注意欠陥の治療におけるその代謝物の内容を制御の血清濃度に正確に依存して以来、多動性を伴うものは必須とみなされます。薬物の最高血清濃度で起こる望ましくない影響を最小限に抑えるために、TCAを1日2〜3回（1日量が1mg / kgを超える場合）処方するように子供に勧めます。同じ理由で、長時間作用する薬物、例えばパモ酸イミプラミンのカプセルを処方することは望ましくない。

TCAの毒性作用は、いずれの年齢でも起こるかもしれないが、彼らは、小児および青年では特に危険です。特に懸念されるのECG、頻脈および他の心不整脈、房室ブロックの開発に増加PR hQRS間隔に反映される心臓伝導の減速の可能性があります。これは、デシプラミンを受けた12歳未満の小児の突然死の少なくとも5例を報告しました。致死的な結果は、容疑者は「ねじれ」頻脈性不整脈（トルサード・ド・ポアント）に連結されていました。3例では、身体活動後に死亡した。死んだ人の子供のうち4つは9歳と下、五だった - 12歳の年齢で。従って、用量漸増期間中に薬剤を処方し、維持用量を受信したときに前QT間隔のECGの測定を行うことをお勧めします。公式案内アプリケーションTCAの注意欠陥多動治療前、3 / kg /日の投与量を受けて、および5mg / kg /日を超えてはならない最終用量に到達した後にECGを必要とします。推奨規格：210ミリ秒に等しくなるように間隔PR、幅QRS間隔は心拍数が毎分130拍を超えるべきではない、QT間隔がより短い450ミリ秒であるべきで、30％以上の初期値を超えてはならない、最大収縮期圧がなければなりません130mmHgに等しい。最大拡張期血圧は85mmHgである。アート。血液中の安定したレベルの薬物に達した後。

ECGは6ヶ月ごとに実施する必要があります。ある研究では、注意欠陥多動性障害の小児および青年の10％、デシプラミンを取っては、（10歳までの子供の正常なものと考えられている）右バンドル1isa 120ミリなどへのQRS間隔の増加を不完全な封鎖を明らかにしたことを示しました患者の18％には洞性頻拍が1分間に100回以上あった。しかし、これらの変化が、デシプラミンによって引き起こされる合併症のリスクを増加させるかどうかは知られていない。

ECGの毎日のモニタリングは、子供がデシプラミンを長期間服用した場合、早期心房収縮の1回および1対の発生および上室性頻脈の発症が有意に高いことを示した。さらに、それらは洞の休止および節のリズムの頻度の減少を有する。それにもかかわらず、血液中のデシプラミンのレベルは、心室の対の早期収縮とのみ相関した。デシプラミンは、主に若い患者では交感神経と副交感神経系の活動の割合を増大させることができる一方、副交感神経インパルスので、心の隣に、非常に、加齢とともに減少し、心拍数の変動は深刻な不整脈のリスク増加と関連することができる減少しました。

1.5〜4.2例につき - 1992年には、児童精神医学のアメリカアカデミーは、突然の5-14歳の子どもの死亡、治療用量でデシプラミンを受けるリスクは、およそ一般集団の同年齢の子供に同じリスクに対応することを報告しました人口は1年あたり百万人。したがって、問題は開いたままです。いくつかの専門家は、デシプラミンの使用を厳密に制限することを提案する専門家もいれば、死者とデシプラミンの摂取との因果関係は証明されていないと考えている人もいる。グリーン（1995）による予測値を持つことになり、心臓の活動には具体的な変化は、ECGを監視する必要がないという事実に突然死の数が少ないと、その直接の原因は不明である、と考えている、など、薬物およびその代謝物の血中濃度どのTCAが登録されていても、それらが推奨パラメータ内に維持されることを保証する。より正確なデータが得られるまでは、これらの実用的な勧告に従うことが推奨され、発情前児の治療では、ノルトリプチリンおよびイミプラミンが他のTCAに優先されるべきである。さらに、心疾患の家族歴における適応症は、TCA全体の任命に相対的な禁忌とみなされるべきである。

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注意欠陥多動性障害に最も一般的に使用される三環系抗うつ薬

前述の心毒性のリスクを考えると、TCAは今めったに注意欠陥多動性障害を治療するために使用されていません。したがって、多くの医師の利点はノルトリプチリンである。Wilens（1993）、治療に抵抗性注意欠陥・多動性障害で58人の患者についての情報を収集するためには、私はノルトリプチリンは73.6 mgのがかどうかに関係なく併存条件の、患者の48％の緩やかな正の効果を有する日用量を意味することがわかりました。ほとんどの場合、ノルトリプチリンの血中濃度は、50〜150 ng / mlでの範囲であった「改善を示しました」。これらの患者の副作用は軽度であり、心臓の伝導の有意な変化は検出されなかった。ノルトリプチリンは、注意欠陥多動性障害またはトゥーレット症候群チック別の実施形態との組み合わせで効果的であることに留意されたいです。

デシプラミンおよびイミプラミンは、最近まで、注意欠陥多動性障害を治療するために他のTCAにより多く使用されてきた、最もよく研究されている薬物である。現在、デシプラミンは依然として広く使用されている。3mg / kg /日未満の用量では、それは非常に有効であり、心毒性効果の可能性は最小限に抑えられることが示されている。イミプラミンはTCAであり、夜尿症に処方されることが多いため、子供の中で最も広く使用されているようです。いくつかの研究によると、イミプラミンは、多動性の注意欠陥およびトゥレット症候群の両方において有効であるが、望ましくない影響および低い耐容性の高い発生率がある。対照試験でのアミトリプチリンは、いくつかの子供たちに自宅と学校の両方で多動と侵略にプラスの効果を有効であることが証明されていますが、特に鎮静頻繁な副作用は、必要とされる用量で薬を妨げます。小児および青年は、別のTCA、クロミプラミンを使用する。その副作用は眠気、口中乾燥、造血の抑制、てんかん発作のリスクの増加です。

注意欠陥多動性障害に使用される他の医薬品

選択的セロトニン再取り込み阻害剤

フルオキセチン、セルトラリン、パロキセチン、フルボキサミン、シタロプラムを含む選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は現在、TCAよりも頻繁に処方されている。彼らはずっと安全ですから。彼らは心血管系に最小限の影響しか及ぼさず、過量の場合にはそれほど危険ではない。

全体として、これらの薬物の使用は少ないが、合併障害の有無にかかわらず注意欠陥多動性の小児および青年におけるフルオキセチン治療の陽性効果の報告がある。注意欠陥多動性障害におけるTCAおよびブプロピオンの有効性とSSRIの有効性を比較するためには、より多くの研究が必要である。SSRIの治療において、不安、多動、行動活性化、不眠症、衝動性、自殺イデオロギーなどの副作用が可能である。

α2-アドレナリン受容体αアゴニスト

注意欠陥多動性障害を治療するために、α2-アドレナリン受容体アゴニストであるクロニジンおよびグアンファシンがしばしば用いられる。単独療法としての有効性は十分に研究されていないが、精神刺激薬と組み合わせて、多動性、激越を軽減することが報告されており、チックを持つ子供に有用であり得る。

クロニジンは抗高血圧薬であり、その効果は、シナプス前α2アドレナリン受容体の刺激およびノルアドレナリンの放出の阻害によるものである。注意欠陥多動性障害の小児では、クロニジンは、不満耐性、仕事における方向性を改善し、過興奮性を減少させる。特に良好な効果は、症状が人生の早い段階で表示される場合に観察された：受け入れ行動の規範、およびnegativismの違反を伴う過剰興奮性、多動性、衝動性、脱抑制、などの症状があります。同時に、クロニジンは注意障害にほとんど影響を及ぼさず、機能亢進を伴わずに注意欠陥があり、それほど有用ではない。クロニジンの用量は0.05mg /日から徐々に増加し、3〜5μg/ kg /日に達するまで3日ごとに同量増加させることが推奨される。クロニジンの1日用量は、3〜4分割用量で処方される。

クロニジンは、皮膚適用のためのパッチの形態でも利用可能である。1つの研究では、経口投与から経皮1日用量に切り替えるとき、クロニジンを3分の1に増加させるべきであることが示された。約半分の患者は、5日間の服用後に有効性が低下する。これはおそらく、小児（4-6時間）および青年（8-12時間）における半減期の低下と関連している。成人では12〜16時間であり、クロニジンによる有意な臨床的改善は1ヶ月以内である。注意欠陥多動性障害の小児におけるクロニジンは、5年間有効であり得る。クロニジンによる治療を中止するには、高血圧の危機と禁断症状 - 過敏性、激越、頭痛を避けるために、その用量を2〜4日以内に徐々に減らす必要があります。

クロニジンの最も一般的な副作用は眠気です。通常、それは薬物を服用してから1時間後に起こり、30〜60分間持続する。典型的には、3週間の治療後、鎮静に対する耐性が発現する。これらの用量を適用すると、平均動脈血圧は約10％低下する。うつ病の症状を有する小児および青年の約5％。この合併症は、家族歴に情動障害の症例がある場合により一般的であり、したがって、このカテゴリーの患者にこの薬剤を処方することは推奨されない。過活動児の注意不足は、トゥレット症候群の患者の約50％で検出され、その20〜50％では覚醒剤の受容がチックの増加をもたらす。この状況では、副作用のために患者が覚せい剤を許容しないすべての場合と同様に、クロニジンが選択される薬物である可能性がある。

Huntら （1990）は、行動の普遍的に認められた規範の違反を観察した行為障害と合わせて、声に出して反抗的な障害（IAD）を反対する注意欠陥・多動性障害、と子供のクロニジンおよびメチルフェニデートの組み合わせの使用を報告negativism、過剰興奮性と散漫となりました。クロニジンを添加すると、メチルフェニデートの用量が減少する。これは、メチルフェニデートは、重大な副作用（例えば、リバウンド不眠、著しい成長遅延又は体重減少）を引き起こす場合に特に有用です。

Guangfincinは、注意欠陥多動性を伴う小児および青年の治療において、特にチックと組み合わせた場合にも使用される。クロニジンと同様に、グアファシンはアルファ2 - アドレナリン受容体を刺激し、抗高血圧作用を引き起こすが、より選択的な作用によってそれとは異なる。クロニジンとは異なり、グアファシンはシナプス前には作用しませんが、前前頭皮質のシナプス後のアルファ-2アドレナリン受容体に作用します。注意欠陥多動性症候群およびトゥレット症候群の患者10例のオープン試験では、グアンファシンの有効用量は0.75〜3 mg /日の範囲であり、ほとんどの患者の最適日用量は1.5 mgであった。グループ全体で注意欠陥多動性症状の有意な減少はなかったが、3人の患者は中等度の改善を示し、1人の患者は有意な改善を示した。群全体のチックの重篤度は有意に低下した。最も一般的な副作用は眠気、頭痛、不眠症、めまいでしたが、すべてが3-4日以内に退行しました。グアファシンは、機能亢進や慢性的なチックで同時に注意力が不足している小児および青年に特に有用であり得る。

神経弛緩薬

注意欠陥多動症の治療における抗精神病薬と精神刺激薬の有効性を比較するほとんどの研究は、20年以上前に行われてきた。主にこれらの研究の間、精神刺激薬は神経弛緩薬より効果的であった。抗精神病薬は、一定の効果を持っていますが、ほとんどの医師は原因不可逆的な遅発性ジスキネジー、神経遮断薬悪性症候群の危険にそれらの使用を控える、認知機能や学習能力に悪影響が鎮静を引き起こしました。しかし、現時点では、注意欠陥多動性を有する神経弛緩薬は、適切な用量で処方されていれば、認知機能に最小限の影響しか及ぼさないと考えられている。さらに、いくつかの情報によれば、発達遅延を有する小児において、注意欠陥多動性障害を伴う精神刺激薬よりもチオリダジンが有効であり得る。

それにもかかわらず、遅発性ジスキネジアのリスクは、注意欠陥多動性障害を伴う伝統的な抗精神病薬の使用を阻害する。しかしながら、注意欠陥多動性障害の重度の行動徴候において、パーキンソニズムおよび遅発性ジスキネジーを発症するリスクが比較的低いことを特徴とするリスペリドンなどの新世代の薬物を使用することができる。新しい非定型抗精神病薬オランザピンは、リスペリドンよりも錐体外路合併症を起こす可能性は低いかもしれないが、注意欠陥多動におけるその有効性は臨床試験で確認されるべきである。

モノアミンオキシダーゼ阻害剤

非選択的モノアミンオキシダーゼ阻害剤フェネルジンおよびトラニルシプロミンは、主に抗うつ剤として使用される。彼らは深刻な副作用、特に高血圧の危機を引き起こし、チラミン含有製品の食餌に制限を必要とし、また多くの薬物を使用することを不可能にする。このため、これらの薬物のいずれも小児および青年での使用には推奨されていないが、注意欠陥多動性障害におけるトラニルシプロミンの有効性の報告がある。セレギリン（デプレニル）はMAO-Bを選択的に遮断するので、大量に使用する場合にのみ安全であり、高血圧の危機を引き起こす。この薬物は、注意欠陥と多動性およびトゥレット症候群との組合せが最も頻繁に使用される。セレギリンは、5mgの錠剤で入手可能である。最大1日量は15mgです。この薬は2回に分けて（朝と午後）処方されています。

注意欠陥多動性障害に使用される他のグループの薬物

Normotimicheskoe剤（リチウム、カルバマゼピンおよびバルプロ酸）、注意欠陥多動性障害の主な症状には正の効果を有していないように見えるが、行為又は制御されない発作環状情動障害において有用であり得ます。他の障害を伴わない活動亢進を伴う特発性注意欠陥がある場合、ベンゾジアゼピンおよびミアンセリンも効果がない。

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