院内感染

（ - 病院とギリシャnosokomeo - ラテン語nosocomiumから病気のためのケア;同義語：院内感染、院内感染、ヘルスケア関連した感染症） - 院内感染は、医療の助けのために病院で彼の治療の結果として患者に発症する臨床的に認識可能な感染症でありますまたはそれにとどまるだけでなく、（入院後、または中）に関わらず、症状の発症の時間、この施設では彼の仕事の結果として開発された任意の感染症病院スタッフ、 - WHO彼らは（48時間以上の期間、患者が感染症の潜伏期間中に病院に行くときの場合を除いて）少なくとも48時間病院への入院後に開発する場合、院内と考え、1979年の感染地域事務所、。

院内感染には、患者が以前の入院の結果である確立された感染を有する病院に再入院する場合が含まれる。

院内感染（NI） - 開発の世界率の周りの集中治療室での深刻な医学的、社会的、経済的、法的な問題は、プロファイルと部門の建築と技術的特徴だけでなく、感染制御プログラムの妥当性および11％の平均に依存します。患者のICUにおける感染性合併症の発症は、致死率を有意に増加させ、入院治療の期間および費用を増加させる。

様々な侵襲的技術の使用に関連する院内感染の有病率は、式：

特定の期間の院内感染の症例数×1000 - 侵襲的装置の使用の総日数

よる（NNIS - 国立院内感染サーベイランス）院内感染の疫学的観察USA（2002）、上記の式によって算出された「混合」ICU臨床病院での院内感染の有病率は、尿路感染症のためNPIVLに5.6 - 5 1、およびカテーテル関連血管新生感染症について - デバイス/手順適用の1000日あたり5.2。

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集中治療における院内感染の病理学的構造

• 院内肺炎（換気に関連するものを含む）。
• 院内気管気管支炎。
• 尿路感染症。
• 血管新生感染症。
• 腹腔内感染症。
• 外科的介入の分野の感染。
• 軟部組織の感染（セルライト、死後膿瘍、感染した褥瘡）。
• Nozokomialialnyysinusitの。
• 院内髄膜炎。
• ICU患者の院内感染源。
• 内因性供給源（〜4/5） - 入院前に入手でき、病院で取得された患者の微生物叢
  • 皮膚、歯、鼻咽頭、副鼻腔、口腔咽頭、胃腸管、泌尿生殖器系、感染症の代替病巣である。
• 外因性供給源（約1/5）
  • 医療器具、器具、ケア用品、空気、汚染されたエアロゾルおよびガス、非滅菌カテーテルおよび注射器、水および食物を含むが、これらに限定されない。

外因性および内在性リザーバに生息する原因物質は動的相互作用にある。1人の患者の内因性供給源からの病原体の突破によって引き起こされる感染は、交差感染によるコンパートメント内での院内感染の発生につながる可能性がある。この現象は、医療機器、ケア用品、手および医療用手袋である中間貯蔵部を介して、ある患者から別の患者への病原体の伝達にある。文献には、病院の微生物叢の広がりにおける携帯電話およびフォン内視鏡の役割に関する兆候がある。

院内感染の病因における非常に重要なのは、消化管からの日和見病原体の移動である。外科的ストレス、トラウマ、血行動態、代謝および他の病的状態の腸の虚血を開発し、腸の損傷につながる、と彼のモーター、分泌およびバリア機能の違反の影響を受けて。病原性微生物による上部消化管の逆行性コロニー形成ならびに細菌およびそれらの毒素の門および全身血流への移行が起こる。

Polisistemny細菌学的分析のICU患者は、腹腔の汚染、消化管、血流、尿路、および肺組織のダイナミクスは、形態学的および機能性腸疾患に依存していることを確認しました。

ICU患者における院内感染の開発 - 要因の侵略微生物間の不均衡の結果（接着性、毒性、バイオフィルムシステムを形成する能力«クオラムセンシング»、誘導tsitokinogeneza、エンド - および外毒素の解放）と抗感染患者保護因子（機械的および生理学的障壁の機能的有用性、先天性および後天性免疫）。

ICUにおける院内感染の微生物学的構造

• グラム陽性菌
  • 黄色ブドウ球菌、
  • CoNS、
  • 腸球菌は、。
• グラム陰性菌
  • 腸内細菌科（大腸菌、肺炎桿菌、プロテウス属種、エンテロバクター属種、セラチア属種）、
  • （Pseudomonas spp、Acinetobacter spp、Xanthomonas maltophilia）、非発酵菌
  • 嫌気性菌（Bacteroides spp、Clostridium difficile）。
• キノコ
  • カンジダ種、
  • アスペルギルス種
• ウイルス
  • B型およびC型肝炎ウイルス、
  • HIV、
  • インフルエンザウイルス、
  • 呼吸器合胞体ウイルス、
  • ヘルペスウイルス。
• その他の微生物
  • レジオネラ属種、
  • М. 結核、
  • サルモネラ種。

すべての院内感染の90％以上が細菌起源である。院内感染は、腸球菌は、アンピシリン、ゲンタマイシンおよびセファロスポリンへの高い抵抗性を示し、オキサシリンおよびその他のSS-ラクタムに耐性ブドウ球菌の院内株の50〜100％の抗菌薬に対する高い耐性を特徴外国の文献に、腸内細菌科のメンバー間vankomitsinrezistentnyh株の報告がされていますβ-ラクタマーゼ産拡張スペクトル、非発酵グラム陰性病原体の高い割合が最も高くを有します 抗生物質に対する耐性の形成のための彼らの可能性 - カルバペネムへ - シュードモナスペニシリン、セファロスポリン、アミノグリコシド、フルオロキノロン、いくつかのほとんどの株敏感ではありません。微生物病原体及び抗生物質耐性構造院内感染は、したがって、ローカル微生物学的監視を行う必要がある、病院、特定の病院部門のと一般に微生物プロファイルのプロファイルに依存して変化します。

院内感染の治療においては、経験的および異所的治療を区別すべきである。

経験的治療のための選択薬 - 困難な作業、それは病院内の微生物の特定の抗生物質耐性、ならびに付随する疾患、モノまたは複数菌感染症とその局在の存在に依存するからです。不十分な選択モード経験的抗菌療法が4倍以上（ - 4.8、95％CI - 2,8-8,0、P <0.001 RR）によって院内感染患者の死亡率を増加させることが見出されています。対照的に、適切な初期抗菌療法は保護効果を有する（RR = 0.27,95％CI = 0.17-0.42、p <0.001）。抗生物質療法の任命または変更前に得られた臨床材料のグラム染色による微生物学的発現解析の疑いのない重要性を強調することが必要である。この方法により、提案された病原菌についての情報を早期に差別的に早期に得ることができ、抗生物質療法を計画することができます。

主要な院内感染の病原菌のスペクトルおよび抗菌剤に対する感受性の研究の結果に基づいて、ICUにおける病院感染性合併症の経験的抗菌療法のスキームを提案することが可能である。

集中治療室における院内感染の経験的抗菌療法のスキーム

ローカリゼーション	Grammの色付け結果	主要な病原体	選択肢のある薬
院内肺炎	+	黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
	-	A.bumannii C.pneumoniae P.aeruginosa	カルバペネム セフェピム+アミカシンセフォララゾン/スルバクタム±アミカシン
腹腔内感染症	+	Enterococcus spp。 黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
		A. Baumannn P. Aeruginosa 肺炎大腸菌	カルバペネム セフェピム+アミカシンセフォララゾン/スルバクタム+アミカシン
創傷感染症	+	Enterococcus spp S. Aureus	バンコマイシン リネゾリド
	-	P.aeruginosa K. Pneumoniae	Karbapenemы±aminoglikozidы（アミカシン） セフェピム+アミカシンTsefolerazon / sulybaktam
血管新生感染症	+	黄色ブドウ球菌	バンコマイシン リネゾリド
尿路感染症	+	Enterococcus spp S aureus	バンコマイシン リネゾリド
	-	C.pneumoniae P.aeruginosa	フルオロキノロン類** カルバペネム セフェピム セフォララゾン/スルバクタム
	着色されていない	カンジダ種。	フルコナゾール

• あなたは（独自の抗嫌気性活性を有していない）抗生物質治療を開始する方式で混合好気性・嫌気性菌叢の疑いがある場合*抗嫌気作用を有する薬物が含まれることをお勧めします。
• レボフロキサシン、モキシフロキサシン、オフロキサシン。

確立された病因を有する病院感染の意図的な治療のために、以下の抗菌療法レジメンが開発されている

病院感染性合併症の異型治療 

A.バウマンニー	イミペネム	1日4回0.5g
	メロペネム	1日4回0.5g
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
	アンピシリン/ sulbaktam	1日3〜4回1.5g
R.アエルギノサ	イミペネム	1 gを1日3回
	メロペネム	1 gを1日3回
	セフェピム±アミカシン	2 g 1日3回15 mg / kg /日
	セフタジジム+アミカシン	2 g 1日3回15 mg / kg /日
C.ニューモニエ	イミペネム	0 5 g 1日4回
	セフェピム	2g /日
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
	アミカシン	1日あたり15mg / kg
Е. 大腸菌Р. 素晴らしいです	シプロフロキサシン	0.4〜0.6 g /日
	アミカシン	1日あたり15mg / kg
	イミペネム	0 5g 1日3-4回
	セフォペラゾン/スルバクタム	1日2回4g
Enterobacter spp。	イミペネム	1日3〜4回0.5g
	シプロフロキサシン	0,4-0 6 g 1日2回
カンジダ種。	フルコナゾール	6〜12mg / kg /日
	アンフォテリシンB	1日0.6-1mg / kg

集中治療室における院内感染のリスク要因

基礎疾患の重症度、PON、栄養不足、高齢、免疫抑制。

侵襲的な医療および診断技術（気管内挿管および換気、恒久的な血管アクセスの創出、膀胱の長時間の排液、ICPのモニタリング）の使用。

混雑部門、スタッフ不足、感染の「生き残り」の存在。

血管新生感染症

このカテゴリには以下の疾患が含まれます：

• 延長された血管カテーテル挿入および注入療法に伴う感染性合併症、
• 心血管系における異物の移植に関連する感染性の合併症、
• 院内心内膜炎、
• 感染した静脈血栓症。

感染症および敗血症がはるかに麻酔科医とintensivistsの日常の操作（中枢および末梢動脈と静脈のカテーテル法）、血管内装置の移植よりも長時間作用型に同行する可能性があることが判明しました。

カテーテル関連感染のタイムリーな診断のために、カテーテル領域の皮膚を毎日検査し、触診しなければならない（もちろん、無菌的な規則で）

血管新生感染合併症の診断的臨床検査基準：

• SSRMの存在、
• 血管外窩の不在下での血管床における感染源の局在化、
• 菌血症は、動態学において行われた微生物学的血液検査の少なくとも1つにおいて確立されている。

カテーテル関連の血管新生感染が疑われる場合、追加の基準が使用される

• 感染したカテーテルの遠位端から単離された血液培養および微生物相の同定。
• 成長> 15cfuであり、カテーテルのコロニー形成を評価するための半定量的方法である。
• カテーテルを通して得られた末梢静脈からの血液サンプルの散布量> 5菌血症の診断では、無処置の末梢静脈から30分間の間隔で2つの血液サンプルを採取した。

カテーテル関連感染の疑いがある場合を除き、カテーテルから血液サンプルを得ることはできません。血液サンプリングは、抗菌剤の選定に先立って行われる。抗菌治療がすでに行われている場合、血液の次の投与（レセプション）の前に採血されます。

カテーテル関連血管形成感染の主要な発生メカニズム

• カテーテルの外面のコロニー化、その後のカテーテルと皮膚との間の空間からカテーテルの内部（血管内）端部への移動、
• コネクタのコロニー形成、続いてカテーテルの内面に沿った移動が含まれる。

カテーテル、インプラントや補綴物の感染症の病因の主要な要素は、臨床的に重要な細菌の中で細菌のバイオフィルムの形成の家族の代表者のためのEnterobactenaceae確立バイオフィルムを形成する能力を考慮して、ブドウ球菌属、連鎖球菌属、腸球菌属、放線菌属、シュードモナス属。およびヘモフィルス種（Haemophilus spp。

黄色ブドウ球菌、CoNS、エンテロコッカス種、大腸菌、肺炎球菌、真菌の血管新生感染症の病原体。

現在、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌は血管新生感染症の4分の1を引き起こすが、これまではこれらの微生物は汚染物質としてのみ考えられていた。これは、微生物学的現象または貧弱な滅菌の結果である。この腐生菌は、現代人の免疫抑制のために特徴づけられた全ての悪化した状態および抗生物質の広範な使用による環境への影響の増大の状況においてのみその病原性を明らかにすることができた。

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病院が取得した尿路感染症

尿路の感染源と経路

• 医療従事者の手の微生物叢および患者の尿道周囲ゾーン - カテーテル挿入中の汚染、
• カテーテルの外壁と尿道粘膜との間の細菌の増殖は「外部感染」であり、
• 排液バッグの汚染、その後の内容物の逆流 - 管腔内感染、
• 血行性感染症。

尿路のすべての院内感染の最大80％は、尿路カテーテルの使用および尿路への器具介入に関連する。尿道カテーテル患者の膀胱に侵入する最も頻繁な細菌の原因

• カテーテルを設置する際の滅菌ルールに違反し、
• カテーテルおよび排液チューブの断線、
• 膀胱の洗浄中の汚染、
• 排液バッグのコロニー化、および汚染された尿の膀胱への逆行流入が含まれる。

院内感染の診断基準

• 発熱> 38℃、白血球増加症、タンパク尿、円柱尿症、腎機能障害、
• 白血球尿症または膿尿症（1mm ³当たり10以上の白血球）、
• 10 ⁵ cfu / mlを超える力価での尿の定量的微生物学的検査における排泄排泄。

尿は、無菌尿道カテーテルによる膀胱カテーテル法の助けを借りて得られ、無菌規則を遵守し、直ちに微生物学研究室に送られる。

この診断法では、ICU患者の3.7％に尿路感染が記録されています。

院内uroinfektsii大腸菌、クレブシエラ属の原因物質。、プロテウス属、エンテロコッカス属、エンテロバクター属、ブドウ球菌属、アシネトバクター属、カンジダ属の真菌。

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尿路感染症の院内感染の治療のための抗菌薬

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急性の単純でない膀胱炎

• フルオロキノロン類（レボフロキサシン、ペフロキサシン、オフロキサシン、シプロフロキサシン）、
• フォスフォマイシン、トロメタモール

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ICU患者の腎盂腎炎

• セフタジジム、
• セフォペラゾン
• セフェピム、
• カルバペネム、
• 静脈内にフルオロキノロン類を投与する。

治療期間 - 必須の細菌学的コントロールで14日以上。

外科的介入の分野における院内感染

1,5-6,9％、比較的きれい - - すべての院内感染の15から25パーセントを占める感染症、このグループは、外科感染症、火傷や開発の速度は、手術クリーン傷のための介入の種類に依存外傷性の傷を含ん7 、8-11.7％、汚染された - 12.9-17％、 "汚れた" - 10-40％。

産婦人科で腹部手術や感染症における主要な病原体 - 傷の院内感染の主要な原因物質は、黄色ブドウ球菌、移植後の感染症ののCoNS最も一般的な原因、大腸菌や腸内細菌科の他のメンバーのまま。

院内腹腔内感染症

以下の感染症を割り振る：

• 術後二次腹膜炎、
• tretichnyyperitonitの、
• 腸間膜循環の障害（虚血/梗塞）、
• 多発性胆嚢炎、
• 感染した膵臓壊死、
• 胃腸管（潰瘍、腫瘍）の穿孔、
• 抗生物質の使用に関連する偽膜性大腸炎。

微生物院内腹腔内感染の構造において最も頻繁アシネトバクターbaumanu（12,8％）、シュードモナスaeruginos大腸菌（NO 10,6％）単離された負微生物（63.8パーセント）、優勢。グラム陽性微生物叢は、Enterococcus spp。の種々の株によって代表される。（19,2％）、黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus） - 10,6％（80％の単離された黄色ブドウ球菌オキサシリン耐性）。院内腹腔内感染の病因構造は、典型的な病院の特徴であることが証明されている。市中腹腔内感染症におけるながら、院内病原体によって支配、最も重要な病因的役割大腸菌、プロテウス及びバクテロイデス。

クロストリジウム・ディフィシレによる偽膜性大腸炎の治療薬

• メトロニダゾール（経口）、
• バンコマイシン（経口）

院内感染の予防

証拠に基づいて院内感染の予防のための定性的プログラムは、発生の頻度、病院における患者の滞在の長さ、および治療の費用を低減することができる。感染対策を実施することで発生を防止できる院内感染の割合は20〜40％であり、感染対策が優先されるべきである。

以下の原則を遵守しなければなりません：

• 人員の訓練、
• 疫学的管理、
• 伝達機構の中断、
• 患者の抗感染防御（外因性および内因性）の抑圧因子の排除。

院内感染の予防

院内感染のリスク要因	予防措置
部署の混雑、感染患者のICUの集中、スペースと人員不足	NO、別看護ステーションの作成患者の隔離 消毒手指衛生のルールを厳守 滅菌手袋の使用 非常に有効な防腐剤の使用 使い捨て消耗品の好ましい使用 滅菌および高レベルの消毒
抗菌剤の広範な使用条件（選択的抗生物質圧）における病原体の高耐性株の選択	病院（臨床医+薬局+材料と責任者）における感染制御サービスの作成 病院プロトコルおよび処方の開発は 慎重ローカル微生物学的モニタリングは、重度の感染症（デエスカレーション経験的治療）の適切な初期治療確保 の血漿中濃度のモニタリング-抗生物質の適切な投薬は、必要に応じて、 抗生物質のタイミングの遵守を例外治療効果のない薬、抗生物質の回転
重篤な状態の患者におけるSKN、微生物およびそれらの毒素の転座	NI適応症の 広範な腹膜炎、重度の敗血症およびPON（任意の病因）、 膵臓壊死、肝臓移植を発症するリスクが高い患者の消化管の選択的除染
重大な状態にある患者の内因性エコトープからの真菌微生物フローラの破壊の可能性が高い	全身性カンジダ症の適応症の予防 膵臓で膵臓および外科的介入、 結腸の穿孔 矛盾胃腸吻合、 postsplenectomy症候群、 長い（> 7日）人工呼吸器、 長期の非経口栄養、 OPA 免疫抑制状態（特に、長期グルココルチコイド療法）
気管挿管と機械換気	連続声門下の吸引 ベッドで半直立姿勢 胃の予防膨満 ストレス潰瘍の予防の制酸剤、制限 クロルヘキシジンでの経口治療 不慮の抜管を防ぐために技術を使用し、再挿管用のルールを遵守 筋弛緩薬の使用制限とCNSはうつ 経鼻挿管（副鼻腔炎のリスク）適応症の制限を 「早期無菌条件下で行われる「気管切開、 アプリケーション閉じ吸引 Istemi 回路における任意の凝縮のタイムリーな除去は、 細菌フィルターを使用します
	厳密に適応上のカテーテルの血管およびカテーテル挿入締め切り カテーテル（滅菌手袋は滅菌リネンを包むマスクガウン）の間にコンプライアンス接触予防策を カテーテル挿入部位の無菌性の最大化 、医療従事者の手の治療のための実証済みの有効性と近代的な防腐剤を使用して、注入口の患者の皮膚 慎重なメンテナンスシートカテーテルため（十分な皮膚治療、水分の蓄積の防止、無菌包帯-ガーゼ 透明または半手ラベル、透明ラベルを通じて毎日触診カテーテルサイトや観察は） 即時血液成分と加脂剤の輸血後に注入システムを変更します
	注入媒体の制御品質 感染の徴候がない場合には、中心静脈カテーテルのルーチン交換を行っていません 感染した場合には、ガイドワイヤ上交換用カテーテルを実行しません（変更カテーテル場所） 高のグループからの患者における皮下トンネルカテーテル 完全に遵守することなく、緊急事態に設置されたカテーテルを交換します無菌と消毒は、直ちに患者の血行動態が、遅くとも48時間を安定させるために
尿カテーテル	人材育成カテーテル・プロシージャ のみ厳密に膀胱のカテーテル 無菌防腐カテーテルのルールの遵守 間欠導尿 閉鎖ドレナージ使用 フリー尿流量提供 タイムリーな交換カテーテル 膀胱のルーチン洗浄の拒絶及び排水
	防腐剤を処理する前に、手術野クレンザー洗浄する必要がある 皮膚の手術野が証明された有効性と防腐剤を使用する必要があります準備する 適切特に周術期に高血糖を避け、糖尿病のすべての患者で血糖値をコントロールしなければならない 周術期予防的抗菌薬ののみが感染性合併症のリスクの証言に投与すべきですそしてNaibに対するその活性に基づいて、その実施のための製品を選択 公表上の特定の介入や推奨事項については、リア一般的な病原体のフィールドオペレーション 感染予防フィールドオペレーション効果的な止血、低体温症の予防の外科的な側面、
外科的介入	動作の調製 陽圧の空気ろ過の装置換気システムに十分な電力 最適気候（温度18〜24 C、湿度50から55パーセント）を維持 閉じたドアや窓 スタッフの数の合理的な制限は、 手術室の入口に粘着性のマットを使用しないでください、および予防のための紫外線照射操作中に感染症 の手術室や麻酔チームの準備 義務スクラブ、マスクや帽子、完全閉鎖を 毛髪 各々が前手指衛生がブラシとスポンジの不使用を支配 滅菌高品質の手袋を使用する 介入の数（整形外科、胸骨切開）に手袋の二対を用いて 共通感染症の症状を操作員から懸濁し、感染性皮膚病変 準備患者 たび介入、局所化以外のすべての感染症を特定し治療することが可能である可能性があります。操作を妨げる可能性がある場合を除き 、必要な場合-直前に頭皮を削除するために 使用されなければならない脱毛マシンへと脱毛剤の代わりにシェーバー
血管内/心臓内カテーテルおよびインプラント	カテーテル、装置およびそれらのケアの作業の規則における人員の訓練、無菌および防腐の規則に関する知識の定期的な評価、カテーテル法およびカテーテルケアの技能
	組織の注意深い治療、 非生存組織の除去 排液の適切な使用および 小腔の縫合材料の除去 、手術創のための適格なケア

様々な種類の院内感染の予防に必要な組織衛生衛生対策：

• 近代的な建築技術ソリューション、
• 院内感染の疫学的サーベイランス（またはモニタリング）
• 敗血症性合併症を有する患者の単離、
• 姉妹あたりの患者の最小数の原則の導入、
• 術前期間の短縮、
• 連邦および地方のプロトコルおよびフォームの作成、
• 非常に効果的な消毒剤（または有効性が証明された消毒剤）の適用
• 手指衛生の規則を厳守し、
• 高品質の滅菌と消毒を行い、
• 侵襲的な装置および装置を使用する規則における人員の訓練、無菌および消毒の規則に関する知識の定期的評価、カテーテル法およびカテーテルケア技能、
• それらの使用のための臨床適応症の消失直後の侵襲性デバイスの除去、
• 抗菌および抗バイオフィルムコーティングを用いた侵襲性デバイスの適用。