自己免疫性肝炎 - 診断

自己免疫性肝炎の臨床診断

1. 血球数：正球性、正色素性貧血、軽度の白血球減少、血小板減少、赤沈亢進。重度の自己免疫性溶血により、高度の貧血となる可能性があります。
2. 一般的な尿検査：タンパク尿および微小血尿が現れる場合があります（糸球体腎炎の発症に伴い）。黄疸の発症に伴い、尿中にビリルビンが現れます。
3. 血液化学検査：非常に活動性の高い疾患の兆候が認められる。抱合型および非抱合型ビリルビン分画の増加を伴う高ビリルビン血症、特定の肝酵素（フルクトース-1-リン酸アルドラーゼ、アルギナーゼ）の血中濃度の上昇、アルブミン含量の減少およびγ-グロブリンの顕著な増加、チモールの増加および昇華試験の減少。2～10 mg%（35～170 mmol/l）程度の高ビリルビン血症に加えて、血清中のγ-グロブリン濃度が非常に高いことが認められ、これは正常上限値の2倍以上である。電気泳動により、多クローン性、時折単クローン性の免疫グロブリン血症が認められる。血清トランスアミナーゼ活性は非常に高く、通常は正常値の10倍以上である。血清アルブミン値は、肝不全の後期まで正常範囲内にとどまる。トランスアミナーゼ活性およびγ-グロブリン濃度は、疾患の経過中に自然に低下する。
4. 免疫学的血液検査：Tリンパ球抑制因子の量と機能の低下、循環免疫複合体の出現、そしてしばしばループス細胞、抗核因子の出現、免疫グロブリン量の増加。クームス反応が陽性となる場合があり、これは赤血球に対する抗体の存在を示す。最も典型的なHLA型はB8、DR3、DR4である。
5. 自己免疫性肝炎の血清学的マーカー。

自己免疫性肝炎は血清学的症状において異質な疾患であることが現在では確立されています。

自己免疫性肝炎における肝臓の形態学的検査

自己免疫性肝炎は、門脈および門脈周囲領域へのリンパ球、形質細胞、マクロファージの顕著な浸潤、ならびに肝小葉における階段状および橋状の壊死を特徴とします。

自己免疫性肝炎の診断基準

1. 門脈および門脈周囲領域の顕著なリンパ球および形質細胞の浸潤、肝小葉の段階的かつ橋渡しの壊死を伴う慢性活動性肝炎（生検の形態学的検査）。
2. 高い肝炎活性を伴う病気の継続的な進行過程。
3. B型、C型、D型肝炎ウイルスのマーカーが存在しない。
4. 血液中に、1 型自己免疫肝炎における平滑筋に対する自己抗体および抗核抗体、2 型自己免疫肝炎における肝腎ミクロソームに対する抗体、3 型自己免疫肝炎における可溶性肝抗原に対する抗体、およびループス細胞が検出されます。
5. 病気の重篤な全身性肝外症状。
6. グルココルチコステロイド療法の効率。
7. 主に少女、若い女性、30 歳未満の女性が影響を受けますが、閉経後の高齢女性も影響を受けます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

循環自己抗体のスペクトルに基づく自己免疫性慢性肝炎の分類

自己免疫性肝炎には、原因が明確に特定されていないものもあれば、チエン酸（利尿剤）などの既知の薬剤や、C型肝炎、D型肝炎などの疾患と関連するものもあります。一般的に、原因不明の自己免疫性肝炎は、血清トランスアミナーゼ活性およびγグロブリン値が高く、肝臓組織学的検査では原因がわかっている場合よりも高い活性が示され、コルチコステロイド療法に対する反応も良好であるなど、より劇的な臨床像を示します。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

自己免疫性慢性肝炎I型

自己免疫性慢性肝炎 I 型（以前はルポイドと呼ばれていました）は、DNA と平滑筋（アクチン）に対する循環抗体の高力価と関連しています。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

自己免疫性慢性肝炎II型

II型自己免疫性慢性肝炎は、LKM I自己抗体と関連しており、IIa型とIIb型のサブタイプに分けられます。

[ 16 ], [ 17 ]

自己免疫性慢性肝炎IIa型

LKM I抗体は高力価で検出されます。この型は重度の慢性肝炎と関連しています。他の自己抗体は通常存在しません。この疾患は主に女児に発症し、1型糖尿病、白斑、甲状腺炎を伴うことがあります。小児では劇症化することもあります。コルチコステロイド治療により良好な反応が得られています。

主な抗原は、P450-2D6 サブグループに属するシトクロムです。

自己免疫性慢性肝炎 IIa 型では、可溶性肝抗原に対する抗体が見つかることがありますが、これは自己免疫性肝炎の患者の特別なグループを特定する根拠にはなりません。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

自己免疫性慢性肝炎IIb型

LKM I抗体は、慢性HCV感染患者の一部にも認められます。これは、共通抗原（分子擬態）に起因する可能性があります。しかし、ミクロソームタンパク質のより詳細な解析により、C型肝炎患者のLKM I自己抗体は、LKM陽性患者の自己免疫性肝炎の抗原領域とは異なるP450-11D6タンパク質の抗原領域を標的としていることが示されました。

チエニル酸。免疫蛍光法で検出されたLKM（II）の別の変異体は、利尿薬チエニル酸による肝炎の患者に認められます。チエニル酸は現在臨床使用が禁止されており、自然に治癒します。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

慢性D型肝炎

慢性HDV感染症患者の中には、循環血中にLKM HI自己抗体を保有する患者もいます。ミクロソーム標的はウリジン二リン酸グルタミルトランスフェラーゼであり、これは毒性物質の排除に重要な役割を果たします。これらの自己抗体が疾患進行にどのような役割を果たすかは不明です。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

原発性胆汁性肝硬変および免疫性胆管症

これらの胆汁うっ滞症候群には独自のマーカーがあり、原発性胆汁性肝硬変の場合は血清ミトコンドリア抗体によって表され、免疫性胆管症の場合は DNA およびアクチンに対する抗体によって表されます。

慢性自己免疫性肝炎（I型）

1950年、ヴァルデンシュトレームは、主に若年層、特に女性に発症する慢性肝炎について記述しました。それ以来、この症候群には様々な名称が付けられてきましたが、いずれも有効な診断法とは言えません。病因、性別、年齢、形態学的変化といった、いずれも一定ではない要因のいずれかに依存しないため、「慢性自己免疫性肝炎」という用語が好まれました。この用語の使用頻度は減少傾向にありますが、これは薬物療法、B型肝炎、C型肝炎など、慢性肝炎の他の原因の検出がより効果的になったためと考えられます。

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

自己免疫性肝炎の鑑別診断

肝硬変が存在するかどうかを判断するために、肝生検が必要になる場合があります。

慢性 B 型肝炎との鑑別は、B 型肝炎マーカーの測定によって行われます。

慢性肝炎を患い、HCV抗体を保有する未治療の患者は、循環組織中に自己抗体が存在する可能性があります。第一世代の検査では、血清グロブリン値の上昇により偽陽性となる場合もありますが、第二世代の検査でも陽性となる場合があります。慢性HCV感染症の患者は、循環組織中にLKM II抗体を保有している可能性があります。

ウィルソン病との鑑別は極めて重要です。肝疾患の家族歴は必須です。ウィルソン病の発症時には、溶血と腹水がよく見られます。細隙灯顕微鏡検査で角膜カイザー・フライシャー環の有無を確認することが望ましいです。これは、30歳未満の慢性肝炎患者全員に行うべきです。血清銅およびセルロプラスミンの減少、ならびに尿中銅の上昇は診断を裏付けます。肝臓中の銅は上昇しています。

病気の薬理的性質（ニトロフラントイン、メチルドパ、イソニアジドの服用）を除外する必要があります。

慢性肝炎は非特異的潰瘍性大腸炎を併発することがあります。この併発は硬化性胆管炎と鑑別する必要があります。硬化性胆管炎は通常、アルカリホスファターゼ活性の上昇を呈し、血清中に平滑筋に対する抗体は認められません。内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査（ERCP）は診断に有用です。

アルコール性肝疾患。既往歴、慢性アルコール依存症の徴候の存在、そして肝臓の肥大と疼痛は診断において重要です。組織学的検査では、脂肪肝（慢性肝炎を伴うことは稀）、アルコール性硝子体（マロリー小体）、多形核白血球の局所浸潤、そしてゾーン3への最大の損傷が認められます。

血清鉄を測定することによりヘモクロマトーシスを除外する必要があります。

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]