毒ヘビ咬傷の治療：解毒剤

毒蛇に噛まれた場合の一般的な治療法

噛まれたらすぐに、被害者はヘビから安全な距離まで離れるか、その人から安全な距離まで移動してもらう必要があります。被害者は緊張を避け、落ち着き、暖かくして、すぐに最寄りの医療施設へ搬送する必要があります。噛まれた手足は心臓より下の機能的な位置で固定し、指輪、腕時計、締め付ける衣類はすべて外してください。固定中に毒が広がるのを防ぐため、手足を圧迫する必要があります（たとえば、圧迫包帯を使用）。これはサンゴヘビの咬傷に使用できますが、咬傷のほとんどがマムシによるものである米国では推奨されません。この場合、手足を圧迫すると動脈虚血および壊死を引き起こす可能性があります。応急処置担当者は、上気道と呼吸の開存性を維持し、酸素を投与し_、無傷の手足への静脈アクセスを確立するとともに、被害者をできるだけ早く最寄りの医療施設へ搬送できるように手配する必要があります。その他の病院前介入（例：止血帯、切開の有無を問わず毒物の経口吸引、凍結療法、電気ショック）の有効性は証明されておらず、有害事象を引き起こし、必要な治療を遅らせる可能性があります。ただし、四肢虚血のリスクがない場合、すでに装着されている止血帯は、中毒の可能性が排除されるか、根治的治療が開始されるまで、患者を病院に搬送する間、そのままにしておくことができます。

救急外来では、気道開存性、呼吸状態、および心血管系の状態に注意を集中すべきである。到着時およびその後は腫大が止まるまで15～20分ごとに四肢周囲径を測定するべきである。毒液注入の局所症状の進行を評価するために、油性マーカーで局所腫脹の縁に印を付けておくと有用である。軽微ではないガラガラヘビ咬傷はすべて、血算（血小板を含む）、凝固プロファイル（例、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、フィブリノーゲン）、フィブリン分解産物、尿検査、血清電解質、血中尿素窒素、およびクレアチニンの検査を必要とする。中等度から重度の毒液注入では、患者は血液型判定および交差適合試験、心電図検査、胸部X線検査、CPK試験を、通常は最初の12時間は4時間ごとに、その後は毎日または必要に応じて実施すべきである。神経毒を持つサンゴヘビに噛まれた場合は、血中酸素飽和度を監視し、機能的肺検査の初期パラメータと動態（ピークフロー、肺活量など）を決定する必要があります。

ガラガラヘビに噛まれた被害者は、咬傷後少なくとも8時間は綿密な医学的観察が必要です。明らかな毒液注入の兆候がない場合は、適切な創傷ケアの後、8時間以内に退院できます。サンゴヘビに噛まれた被害者は、呼吸麻痺の可能性に特に注意しながら、少なくとも12時間観察する必要があります。当初中等度と評価された毒液注入は、数時間以内に重症化する可能性があります。継続的な観察と適切な治療が行われなければ、患者は死亡する可能性があります。

治療には、呼吸補助、興奮に対するベンゾジアゼピン系薬剤、鎮痛に対するオピオイド鎮痛薬、補液、ショックに対する昇圧薬などが含まれる。ほとんどの凝固障害は、十分な量の中和抗毒素で反応する。輸血（例：洗浄赤血球、新鮮凍結血漿、クリオプレシピテート、血小板）が必要となる場合もあるが、患者が十分な抗毒素を投与されるまでは投与すべきではない。開口障害、喉頭痙攣、または過剰な流涎がみられる場合は、気管切開が適応となる。

解毒剤

中等度および重度の中毒の場合、積極的な対症療法に加えて、解毒剤の正しい選択が重要な役割を果たします。

ガラガラヘビによる中毒の治療では、ウマ解毒剤に代わって、マムシ毒に対するヒツジ多価免疫FAb解毒剤が使用されています（精製されたFAb IgG断片は、ガラガラヘビ毒で免疫化されたヒツジから採取されます）。ウマ解毒剤の効力は時間と用量に依存します。咬傷後4時間以内に最も効果的で、12時間以降は効果が低下しますが、24時間以降に投与すると凝固障害を予防できます。最近のデータによると、マムシ毒に対する多価免疫FAb解毒剤の作用は時間にも用量にも依存せず、咬傷後24時間以降でも効果を発揮することがあります。また、ウマ解毒剤よりも安全です。しかし、それでも早期反応（皮膚反応またはアナフィラキシー反応）や遅発性の過敏症反応（血清病）を引き起こす可能性があります。 FAb解毒剤の投与後1～3週間以内に、患者の16%に血清病が発生します。投与量 - マムシ科の毒に対する再構成された多価免疫FAb解毒剤のバイアル4～6本を0.9%塩化ナトリウム溶液250mlに溶解し、最初の10分間は20～50ml/時の速度でゆっくりと投与します。その後、好ましくない反応が起こらなければ、次の1時間に残りを投与します。凝固障害の治療または生理学的パラメータの修正に必要な場合は、同じ用量を繰り返すことができます。小児の場合、用量を減らしません（つまり、用量を体重または身長に合わせて調整しません）。咬傷部位に近い3点で患肢の周囲を測定し、15～30分ごとに浮腫の拡大境界を測定することにより、追加投与の必要性を判断できます。浮腫の増大が止まったら、四肢浮腫の再発や毒物のその他の影響を防ぐために、250 ml の 0.9% 塩化ナトリウム溶液に溶かした 2 つのバイアルの内容物を 6、12、18 時間後に投与します。

ミズヘビに噛まれた場合は、投与量を減らすことができます。アメリカマムシやピグミーガラガラヘビに噛まれた場合は、子供、高齢者、特定の疾患（糖尿病、冠動脈疾患など）の患者を除き、通常は抗毒素は必要ありません。

サンゴヘビに噛まれた場合、中毒が疑われる場合は馬用解毒剤を5バイアル投与し、中毒症状が現れた場合はさらに10～15バイアル投与します。投与量は大人と子供で同じです。

馬用解毒剤が必要な場合、皮膚テストで馬血清に対する感受性を判定できるかどうかは疑問です。皮膚テストには即時型過敏症反応の発症を予測する価値はなく、皮膚テストが陰性であっても、そのような反応の可能性が完全に排除されるわけではありません。しかし、皮膚テストが陽性で、中毒が四肢または生命を脅かすものである場合、抗毒素を使用する前に、アナフィラキシーショックの治療のために準備された集中治療室で、H1受容体拮抗薬およびH2受容体拮抗薬が投与されます。解毒剤に対する早期の偽アナフィラキシー反応は一般的であり、通常は投与が速すぎることが原因です。点滴を一時的に中止し、反応の重症度に応じて、エピネフリン、H2受容体拮抗薬およびH3受容体拮抗薬、静脈内輸液が投与されます。抗毒素は通常、希釈して低濃度にし、より遅い速度で再開されます。血清病は治療後7～21日で発現する可能性があり、発熱、発疹、倦怠感、蕁麻疹、関節痛、リンパ節腫脹などの症状が現れることがあります。血清病は、H1受容体遮断薬と短期間の経口グルココルチコイド投与によって治療されます。

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追加措置

患者は免疫学的病歴に基づき破傷風予防を行う必要がある。ヘビ咬傷部位の感染はまれであり、抗菌薬は臨床症状が現れた場合にのみ使用される。必要に応じて、第一世代セファロスポリン（例：経口セファレキシン、静脈内セファゾリン）または広域スペクトルペニシリン（例：経口アモキシシリン＋[クラブラン酸]、静脈内アンピシリン＋[スルバクタム]）が処方される。その後の抗菌薬の選択は、創傷培養の結果に基づいて行うべきである。

咬傷は他のすべての傷と同様に治療し、洗浄し、咬傷部位を無菌包帯で覆う必要があります。四肢に咬まれた場合は、機能的位で固定し、副木で固定して挙上します。創傷は毎日検査し、消毒し、包帯を交換します。水疱、血泡、または表在壊死の外科的デブリードマンは、3〜10日目に行われます（数段階が必要になる場合があります）。滅菌渦流浴やその他の理学療法処置を創傷デブリードマンに処方することができます。コンパートメント症候群に対する筋膜切開術が必要になることはめったにありませんが、筋膜間腔の圧力が1時間以内に30 mm Hgを超え、血管障害を引き起こし、四肢の位置を変えても圧力が低下しない場合、1〜2 g / kgのマンニトールの静脈内投与、または解毒剤の服用によって圧力が低下しない場合に使用されます。咬傷後2日間は、運動活動、筋力、感覚、四肢の直径を観察する必要があります。拘縮を防ぐため、固定は受動運動から能動運動へと移行する軽い運動期間で中断されることがよくあります。

アメリカでは、地域の毒物管理センターや動物園は、たとえその地域に固有のヘビでなくても、ヘビに噛まれた場合の優れた情報源となります。これらの施設は、ヘビ咬傷の治療を専門とする医師のリストを保管しており、アメリカ動物園水族館協会とアメリカ中毒情報センター協会が発行し定期的に更新しているリストには、既知の毒ヘビだけでなく、より珍しい種類の毒ヘビの抗毒素の保管場所と数量が記載されています。

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