腰痛

国内文献では、腰痛については「腰痛」、腰部および脚に限局した痛みについては「腰坐骨神経痛」、腰椎の神経根に損傷の兆候がある場合には「腰仙部神経根炎」（神経根障害）という用語が使用されることがあります。

さらに、頸肩部または複数の背部痛部位の組み合わせを除き、背中のどの部位にも痛みが限局している場合、「背痛」または「背部障害」という用語を目にすることがよくあります。この場合、「背部障害」という用語は、脊椎の変性疾患に関連する、内臓に起因しない原因による体幹および四肢の疼痛症候群を指します。

「腰痛」という用語は、下肢への放散の有無にかかわらず、第 12 肋骨と臀部のひだの間の背中の領域に局在する痛み、筋肉の緊張または硬直を指します。

腰痛の原因は何ですか?

腰痛は臨床症状としてほぼ100の疾患に認められるため、おそらくこの部位における疼痛感覚の一般的な分類は確立されていません。この部位における疼痛刺激の源は、腰仙部、腹腔、骨盤内臓器のほぼすべての解剖学的構造に由来する可能性があります。

病態生理学的メカニズムに基づいて、腰痛は以下のように分類されます。

• 侵害受容性腰痛は、疼痛受容体（侵害受容器）が、それらが存在する組織の損傷により興奮したときに発生します。したがって、侵害受容性疼痛感覚の強さは、原則として、組織損傷の程度と損傷因子への曝露期間に依存し、その期間は治癒プロセスの特性に依存します。腰痛は、疼痛信号の伝導と分析に関与する中枢神経系および/または末梢神経系の構造の損傷または機能不全、つまり一次求心性伝導系から中枢神経系の皮質構造までの任意のポイントでの神経線維の損傷によっても発生する可能性があります。損傷した組織構造の治癒後も持続または発生するため、ほとんどの場合慢性であり、保護機能はありません。
• 神経障害性疼痛は、末梢神経系の構造が損傷することで生じる腰痛です。中枢神経系の構造が損傷すると、中枢性疼痛が発生します。神経障害性腰痛は、神経根性疼痛（神経根障害）と非神経根性疼痛（坐骨神経障害、腰仙部神経叢障害）に分けられることがあります。
• 心因性および身体表現性の腰痛は、身体的、内臓的、または神経的な損傷に関係なく発生し、主に心理的要因によって決まります。

わが国で最も広く受け入れられている考え方は、腰痛を一次性と二次性の 2 つのカテゴリーに分けるというものです。

原発性腰痛は、筋骨格系組織（椎間関節、椎間板、筋膜、筋肉、腱、靭帯）の変性および機能的変化によって引き起こされる腰痛症候群であり、隣接する組織（神経根、神経）が影響を受ける可能性があります。原発性腰痛症候群の主な原因は機械的要因であり、患者の90～95%に認められます。具体的には、筋靭帯装置の機能不全、脊椎症（海外の文献では脊椎骨軟骨症と同義）、椎間板ヘルニアなどが挙げられます。

二次的な腰痛は次のような原因で起こります。

• 先天異常（腰椎変性、二分脊椎など）
• 傷害（脊椎骨折、椎間板突出など）
• 関節炎（ベーヒテルビー病、反応性関節炎、関節リウマチなど）
• 脊椎のその他の疾患（腫瘍、感染症、代謝障害など）
• 内臓疾患（胃、膵臓、腸、腹部大動脈など）における投射痛。
• 泌尿生殖器の疾患。

一方、A.M. ウェインは原因を脊椎由来と非脊椎由来の 2 つの大きなグループに分類しました。

脊椎起因性の腰痛の原因としては、頻度の高い順に以下のものが挙げられます。

• 椎間板の脱出または突出。
• 脊椎症;
• 骨棘;
• 仙骨化、腰椎化;
• ファセット症候群;
• 強直性脊椎炎;
• 脊柱管狭窄症;
• 椎骨運動節の不安定性;
• 椎骨骨折;
• 骨粗鬆症（骨折による）
• 腫瘍;
• 機能障害。

脊椎以外の原因としては、次のようなものが挙げられます。

• 筋筋膜性疼痛症候群：
• 心因性疼痛;
• 内臓（心臓、肺、胃腸管、泌尿生殖器）の疾患による腰痛を反映します。
• 硬膜外膿瘍;
• 転移性腫瘍;
• 脊髄空洞症;
• 後腹膜腫瘍。

持続期間に基づいて、腰痛は次のように分類されます。

• 急性（最長12週間）
• 慢性（12週間以上）。

以下は特に目立つものです。

• 前回の悪化が終わってから少なくとも 6 か月の間隔をあけて再発する腰痛。
• 指定された間隔が 6 か月未満の場合、慢性腰痛の悪化。

腰痛は、その特異性に基づいて以下のように分類されます。

• 特定の;
• 非特異的。

この場合、非特異的腰痛は通常、非常に急性の痛みであるため、正確な診断を下すことは不可能であり、診断を目指す必要もありません。一方、特異的腰痛は、痛みの感覚が特定の病理学的形態の症状であり、患者の将来の健康、さらには生命を脅かす場合が多い場合に定義されます。

疫学

腰痛は、一般診療において患者が最もよく訴える症状の一つです。多くの研究者によると、就労年齢の人による外来診療の積極的な要望の24.9%がこの症状に関連しています。腰痛の問題が特に注目されるのは、主にその広範な罹患率によるものです。世界中の成人の少なくとも80%が、一生のうちに少なくとも一度はこの痛みを経験しています。人口の約1%が慢性的な障害を持ち、その2倍の人がこの症候群のために一時的な障害を持っています。同時に、痛みがある場合の作業能力の低下は、患者の50%以上で認められています。患者（主に就労年齢の人々）の全面的な障害は、次に、診断、治療、リハビリテーションのための多大な物質的損失と費用につながり、その結果、莫大な医療費と国家経済への悪影響につながります。

現状では、腰痛に関する疫学研究はごくわずかしか行われておらず、そのほとんどが組織化された集団を対象としています。例えば、1994年から1995年にかけて中規模機械製造工場の労働者と従業員を対象に行われた調査では、回答者の48%が生涯を通じて腰痛を訴え、31.5%が過去1年間、11.5%が調査時点で腰痛を訴えており、男女間に有意差は見られませんでした。腰痛の有病率は、自動車輸送業（2001年）と冶金工場（2004年）の労働者でそれぞれ43.8%と64.8%と高いことが確認されました。腰痛の問題は成人層だけでなく、青少年の7～39%にも見られます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

腰痛はどのように現れるのでしょうか?

腰痛は、その部位を除けば、他の種類の痛みと特徴的にほとんど違いはありません。一般的に、痛みの性質は、その発生につながった臓器や組織の病理や損傷、神経疾患、そして患者の精神状態によって決まります。

臨床的には、腰痛は次の3つのタイプに区別されます。

• 地元：
• 投影された;
• 反映されました。

局所的な痛みは、組織損傷部位（皮膚、筋肉、筋膜、腱、骨）に発生します。通常、局所的な痛みは拡散し、持続的な痛みとして特徴付けられます。多くの場合、筋骨格系疼痛症候群が含まれ、その中には以下のようなものがあります。

• 筋強直症候群;
• 筋筋膜性疼痛症候群;
• 関節症症候群：
• 脊椎の分節不安定症候群。

筋強直症候群

これは通常、特定の運動ステレオタイプ、寒冷への曝露、または内臓疾患などにより、等尺性の筋緊張が長期間持続した後に発生します。筋痙攣が長期間持続すると、疼痛の出現と増強につながり、それが痙性反応を増強させ、さらに疼痛を増強させるという、いわゆる「悪循環」が発生します。筋緊張症候群は、ほとんどの場合、背骨を伸ばす筋肉、すなわち梨状筋と中殿筋に発生します。

筋筋膜性疼痛症候群

この症候群は、筋肉に過敏性の亢進した病巣（トリガーポイント）の発生によって引き起こされる局所的な非特異的な筋肉痛を特徴とし、脊椎自体の損傷とは関連しません。原因としては、先天的な骨格異常や反生理的姿勢での長期にわたる筋緊張に加え、筋肉の外傷または直接的な圧迫、筋肉の過負荷や伸張、内臓の病理、精神的要因などが挙げられます。既に述べたように、この症候群の臨床的特徴は、局所的な筋肉の圧迫領域に対応するトリガーポイントの存在です。つまり、筋肉内のこの領域を触診すると、圧迫から離れた場所に痛みが誘発されるのです。トリガーポイントは、「予期せぬ」動き、この領域への軽度の損傷、またはその他の外的および内的影響によって活性化される可能性があります。これらのトリガーポイントの形成は、中枢性感作を背景とした二次的な痛覚過敏によるものと考えられています。トリガーポイントの発生においては、これらの筋膜ポイントと末梢神経幹の間に解剖学的な近接性が認められるため、末梢神経幹への損傷が排除されるわけではありません。

この症候群の診断には以下の基準が使用されます。

主な基準（5つすべてが満たされている必要があります）:

• 腰部局所の痛みの訴え;
• 筋肉に触知できる「硬い」帯状の組織。
• 「タイト」コード内の感度が増した領域。
• 反射性疼痛または感覚障害（知覚異常）の特徴的なパターン。
• 可動範囲の制限。

マイナー基準（3 つのうち 1 つで十分です）:

• トリガーポイントの刺激（触診）中の痛みの感覚または感覚障害の再現性。
• 関心対象の筋肉への注射中にトリガーポイントを触診すると局所的な収縮が起こる。
• 筋肉の緊張、治療の妨害、またはドライニードリングによる痛みを軽減します。

筋筋膜性疼痛症候群の典型的な例は梨状筋症候群です。

関節障害症候群

この症候群における痛みの原因は、椎間関節または仙腸関節です。通常、この痛みは機械的な性質を持ち（運動時に増加し、安静時には減少し、夕方に向かって強度が増します）、特に脊椎の回旋および伸展によって増強され、患部の関節領域に局所的な痛みを引き起こします。腰痛は、鼠径部、尾骨、大腿外側に放散することがあります。関節突起部に局所麻酔薬を注入することで、良好な効果が得られます。場合によっては（症例の最大約10%）、特に脊椎関節炎がある場合、腰部の関節痛は炎症性の性質を持ちます。このような場合、患者は腰部の「ぼんやりとした」痛みに加えて、腰部の動きの制限と硬直を訴え、これらは朝方に顕著になります。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

脊椎の分節不安定性症候群

この症候群における腰痛は、椎体が脊椎軸に対してずれることによって生じます。特に立位時に脊椎に長時間の静的負荷がかかると、腰痛が発現または増強し、しばしば感情的な側面を帯び、患者はこれを「腰の疲労感」と表現します。この腰痛は、過剰可動性症候群の患者や、中等度の肥満の兆候を示す中年女性に多く見られます。一般的に、脊椎の分節性不安定性では、屈曲は制限されませんが、伸展は困難であり、患者はしばしば手を使って「自分で登る」といった動作をします。

反射痛は、内臓（内臓性身体性）の損傷（病理）によって生じる腰痛で、腹腔、小骨盤、そして時には胸部に局在します。患者は、この痛みを、影響を受けた臓器と同じ脊髄部分を神経支配する部位、例えば胃後壁潰瘍、腹部大動脈解離性動脈瘤、膵炎などを伴う腰部に感じます。

投射痛は、その性質上、広範囲に及ぶ場合もあれば、正確に局所的である場合もあります。その発生メカニズムから、神経障害性に分類されます。投射痛は、脳の痛み中枢にインパルスを伝達する神経構造が損傷した場合に発生します（例えば、幻肢痛、圧迫された神経が支配する体の部位の痛み）。腰の神経根性痛は、投射痛の一種で、通常は鋭い痛みを伴います。鈍く痛みを感じることもありますが、神経根への刺激を高める動きをすると、痛みが著しく増強します。痛みは鋭く、切れるような痛みになります。ほとんどの場合、腰の神経根性痛は脊椎から下肢の一部に放散しますが、最も多いのは膝関節下です。体を前に曲げたり、脚を伸ばしたり、その他の刺激要因（咳、くしゃみ）によって椎間内圧が上昇し、神経根がずれることで、腰の神経根性痛が増強します。

投射性疼痛の中でも、圧迫性神経根障害は特に重要です。これは、腰仙部領域の疼痛症候群で、脚への放散痛（椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄による神経根の圧迫の結果）です。腰仙部神経根の圧迫によって引き起こされるこのような腰痛には、いくつかの特徴があります。神経障害性疼痛に特徴的な顕著な感情的色彩（灼熱感、刺すような痛み、撃ち傷のような痛み、蟻が這うような痛みなど）に加えて、影響を受けた神経根が支配する領域における神経症状、すなわち知覚障害（痛覚過敏）、対応する反射の低下（消失）、および「指示筋」の筋力低下を必ず伴います。同時に、対応する椎間孔レベルで神経根の圧迫が発生した場合、痛みは歩行時や運動時だけでなく、安静時も持続し、咳やくしゃみをしても増強せず、単調です。

骨構造および根管の軟部組織の変性変化により、脊柱管が狭くなる（側方狭窄）ことがあります。このプロセスの最も一般的な原因は、黄色靭帯の肥大、椎間関節、後方骨棘、および脊椎すべり症です。L5根が最も頻繁に影響を受けるため、歩行中の片脚または両脚の痛み、膝関節の上または下、または下肢全体の局所的な痛み、および場合によっては脚の脱力感または重だるさという臨床症状を伴う神経性（原因性）間欠性跛行は、この病状の特徴と考えられています。ほとんどの場合、腱反射の低下と麻痺の増加を検出することができます。前屈時に生じる痛みの減少が特徴的であり、正常な屈曲範囲での腰椎の伸展制限は診断上重要です。

腰痛はどのように診断されますか?

圧迫性神経根症は、臀部の痛みから大腿後面への広がり、腰の動きの制限といった症状を呈することがあるベヒテルビー病との鑑別が必要となる場合があります。前述の通り、腰痛は特異的なものと非特異的なものに分けられます。

非特異的な腰痛は通常、局所的な性質を持ち、患者自身によって明確に定義できます。持続期間に関しては、通常（最大90％）が急性または亜急性です。患者の全般的な健康状態は、主に精神・感情状態の悪化により、顕著な疼痛強度によってのみ損なわれる可能性があります。

急性腰痛はほとんどの場合、筋骨格系の障害によって引き起こされ、良性で自然に治る症状であり、特別な臨床検査や機器による診断を必要としません。このような患者の予後は原則として良好で、90%以上の症例で6週間以内に完全に回復します。しかし、特に強調すべきは、上記に示したように、腰痛症候群は多くの原因によって引き起こされるということです。深刻な原因は患者の健康を脅かすものであり、一時的な機能的な原因は、症状が消失（除去）するとほぼ健康に戻ります。したがって、患者の初診時には、急性腰痛を引き起こしている非脊椎性（すなわち、病因的に脊柱損傷とは関連がない）と脊椎性の「深刻な」病態の両方の存在を示す兆候を特定する必要があります。脊椎由来の「重篤な」腰痛の原因としては、脊椎の悪性腫瘍（転移を含む）、炎症性病変（脊椎関節炎、ASを含む）、感染性病変（骨髄炎、硬膜外膿瘍、結核）、そして骨粗鬆症による椎体の圧迫骨折などが挙げられます。脊椎以外の疼痛症候群は、内臓疾患（婦人科疾患、腎臓疾患、その他の後腹膜疾患）、帯状疱疹、サルコイドーシス、血管炎などによって引き起こされる場合があります。急性腰痛の初診時における「重篤な」原因の発生率は1%未満ですが、すべての患者は重篤で生命を脅かす可能性のある病態を特定するための検査を受ける必要があります。現在、この疾患群には以下のものが含まれます。

• 腫瘍性疾患（病歴を含む）
• 椎骨骨折;
• 感染症（結核を含む）
• 腹部大動脈瘤;
• 馬尾症候群。

これらの病態を疑うには、臨床検査において、発熱、局所疼痛、傍脊椎領域の局所温度上昇の有無に注意する必要があります。これらは脊椎の感染性病変の特徴です。免疫抑制療法、静脈内注入を受けている患者、HIV感染症や薬物中毒の患者では、感染リスクが高まります。原発性または転移性腫瘍の存在は、原因不明の体重減少、あらゆる局所性の悪性腫瘍の既往歴、安静時および夜間の持続的な疼痛、そして患者の年齢が50歳以上であることから示唆される場合があります。脊椎の圧迫骨折は、外傷、グルココルチコステロイドの使用、および50歳以上の患者に最も多く発生します。腹部に脈動性病変、動脈硬化性血管病変の兆候、夜間および安静時の腰部の持続的な痛みがある場合、腹部大動脈瘤を発症している可能性が高いです。患者が脚の筋力低下、肛門性器領域の感覚低下（「鞍状感覚麻痺」）、骨盤障害を訴える場合は、馬の尾部構造の圧迫が疑われます。

腫瘍による影響は、急性疼痛全体の1%未満（0.2～0.3%）ですが、悪性腫瘍の患者の約80%は50歳以上です。既往歴における腫瘍の存在は、疼痛の腫瘍性病因の非常に特異的な要因であり、まず第一に除外する必要があります。腰痛が腫瘍性であることを疑わせるその他の重要な徴候：

• 原因不明の体重減少（6か月で5kg以上）
• 保存的治療を1か月行っても改善が見られない場合
• 重度の疼痛症候群の持続期間が1か月を超える。

がんの病歴がなく、原因不明の体重減少がある50歳未満の患者が4～6週間の保存的療法で改善した場合、腰痛の原因ががんである可能性はほぼ100%排除できます。

急性疼痛を伴う発熱は2%未満の頻度で検出されます。以下の場合、疼痛症候群の感染性の可能性が高まります。

• 最近の静脈内処置の履歴（薬物中毒を含む）
• 尿路感染症、肺感染症、または皮膚感染症がある。

背部感染症に対する発熱症候群の感度は、結核性骨髄炎では27%、硬膜外膿瘍では83%です。打診時の腰部における感度上昇と緊張は、細菌感染症の86%と示されていますが、この検査の特異度は60%を超えません。

馬尾症候群は非常にまれな病態であり、その頻度は腰痛患者10,000人あたり4人未満です。最も一般的な臨床症候群は以下のとおりです。

• 排尿機能障害、脚の筋肉の衰弱、
• 肛門性器領域の感度の低下（「サドル麻酔」）。

これらが存在しない場合は、この症候群の可能性は腰痛患者 10,000 人中 1 人未満に減少します。

脊椎圧迫骨折は、痛みのある患者、最近重大な脊椎損傷を負った患者、骨粗鬆症を発症した患者、または70歳以上の患者に疑われることがあります。骨粗鬆症性骨折の患者のほとんどは、背部損傷の既往歴がないことに留意する必要があります。

血管瘤の中で最も多くみられるのは腹部大動脈瘤です。剖検における発生率は1～3%で、男性では女性の5倍多く見られます。疼痛症候群は動脈瘤の増大の兆候であり、大動脈破裂の兆候となる可能性があります。動脈瘤を伴う腰痛は安静時にも現れることが多く、痛み自体が腹部の前面や側面に広がることがあります。さらに、腹部に脈動する組織を触知できる場合もあります。

手足の筋力低下が悪化した場合、この症状は重度の椎間板ヘルニアを示している可能性があり、その場合は適切な時期に外科的治療を受けることでより良好な結果が得られるため、患者は直ちに脳神経外科医に相談する必要があります。

英語の文献では「レッドフラグ」と呼ばれ、腰痛の二次的な性質の可能性を示唆する深刻な病状の兆候を以下に示します。

病歴データ:

• 悪性腫瘍、原因不明の体重減少：
• グルココルチコイドの長期使用を含む免疫抑制;
• 静脈薬物中毒;
• 尿路感染症;
• 痛みが増す、または安静にしても治まらない。
• 発熱または全身症状：
• 凝固障害、血小板減少症、抗凝固薬の使用（後腹膜血腫、硬膜外血腫などの発症の可能性）
• 腰痛が新たに発症した高齢患者。
• 代謝性骨疾患（例：骨粗鬆症）：
• 重大な外傷（若い患者の場合、高所からの転落または重度の打撲、骨粗鬆症の疑いのある高齢患者の場合、立った状態からの転落または重いものを持ち上げること）。

現在のステータス:

• 20歳未満または50歳以上
• 腰痛があり、夜間に仰向けに寝ると痛みが強くなり、どのような姿勢でも痛みが治まらない。
• 馬尾症候群または脊髄圧迫の疑い（排尿・排便障害、会陰部の知覚障害、脚の動きの低下）
• その他の進行性神経病理。

身体検査および検査結果:

• 腹腔内の脈動形成;
• 熱：
• 通常の神経根障害の症状に当てはまらず、1か月間にわたって持続（増加）する神経障害：
• 背骨の緊張、硬直;
• ESR、CRP値の上昇、原因不明の貧血。

腰部の良性の機械的痛みという考え方には当てはまらない画像です。

一般的に受け入れられている保存的治療を 1 か月以内に受けても、患者に何ら良い効果が得られないこと。

上記を考慮すると、疼痛患者の診断検索および管理のアルゴリズムは次のように提示できます。

• 病気の臨床症状を考慮し、特に「危険の兆候」の存在に重点を置いて患者を検査します。
• 「危険の兆候」がない場合、患者には対症療法による鎮痛療法が処方されます。
• 「脅威の兆候」を特定するには、さらに実験室や機器による検査、および専門家との相談が必要です。
• 追加検査で患者の状態を脅かす病気の兆候が見つからない場合、非特異的な鎮痛療法が処方されます。
• 潜在的に危険な状態が特定された場合、特定の治療、神経学的、リウマチ学的、または外科的処置が処方されます。

国際的に認められた基準によれば、患者が「危険な兆候」を示さない場合は、脊椎のX線検査を含め、臨床検査や機器による検査を実施する必要はないことを再度強調しておく必要がある。

他の専門医に相談する適応

腰痛のある患者に「危険の兆候」が見つかった場合、疑われる病状に応じてさらに検査を受け、専門医の観察を受ける必要があります。

腰痛を治療するには？

腰痛の治療は2つのカテゴリーに分けられます。

• 最初の方法は潜在的に危険な病状がある場合に使用され、専門家のみが実行する必要があります。
• 2 番目は、「危険の兆候」がない非特異的な腰痛がある場合に、セラピストや一般開業医が実行できます。この治療は、できるだけ早く疼痛症候群を軽減することを目的とします。

NSAIDsは腰痛の緩和に処方される主な薬剤です。しかし、特定のNSAIDsが他のNSAIDsよりも明らかに効果的であるという証拠はなく、慢性的な腰痛の治療に有効であるという証拠も不十分であることを強調しておく必要があります。

もう一つの側面は、筋弛緩薬の使用です。これらの薬剤は補助鎮痛薬（コアンジェシク）に分類されます。これらの薬剤は、様々な原因による疼痛を伴う筋筋膜症候群や痙縮、特に急性疼痛において、その使用が正当化されます。さらに、筋筋膜症候群においては、これらの薬剤を使用することでNSAIDsの投与量を減らし、より短期間で望ましい治療効果を得ることができます。腰痛が慢性化している場合、筋弛緩薬の処方の有効性は証明されていません。このグループの薬剤には、主にチザニジン、トルペリゾン、バクロフェンといった中枢作用薬が含まれます。

また、電気療法を含むほぼすべての種類の理学療法は疑問視されており、痛みの軽減における臨床的有効性は証明されていないことにも留意すべきです。唯一の例外は運動療法で、慢性的な腰痛患者の回復を早め、再発を防ぐのに非常に役立ちます。

急性の腰痛に対して安静を指示することは有害です。患者に日常的な身体活動を維持することは危険ではないことを納得させ、できるだけ早く仕事に復帰するよう助言する必要があります。唯一の例外は圧迫性神経根症の患者です。この患者の場合、急性期に腰仙椎の負荷を最大限に軽減する必要があります。これは、鎮痛療法に加えて、腫脹を軽減し微小循環を改善する利尿薬と血管作動薬を同時に処方し、1～2日間の安静を行うことでより容易に達成できます。

さらなる管理

合併症のない腰痛は通常、比較的良性の病理学的過程であり、従来の鎮痛薬で容易に緩和でき、追加の臨床検査や機器による検査を必要としません。このような患者は、セラピストまたは一般開業医によるモニタリングを受ける必要があります。

ICD-10コード

腰痛は診断ではなく症状であり、その有病率の高さと痛みの特定の病理学的原因を特定できないことが多いことから、ICD-10 に登録カテゴリ M54.5「腰痛」として含まれています。