腰痛

「坐骨神経痛」、および腰椎根の病変の兆候の有無 - - 「坐骨神経痛」（神経根）腰痛ソ連文献では時々、用語「lumbodynia」、腰部と脚の痛みの局在を使用しています。

また、裏面のいずれかにおける疼痛の多くの場合、局在化は、痛みの首 - 肩領域または裏面の複数の領域の組み合わせを除いて、用語「dorsalgia」または「dorsopathies」を見出すことができます。この場合、用語「ドルソパシー」は、脊柱の変性疾患に関連する、非内臓病因の幹および肢における疼痛症候群を定義する。

用語「腰痛」は、下肢に、又はそれなし放射縁XII及び殿折り目の対の間の背中の領域に局在し、意味の痛み、筋肉の緊張又は剛性です。

腰の痛みの原因は何ですか？

臨床症状としての背中の痛みは、ほぼ100の病気にみられ、したがって、この局所化の疼痛感覚の一般に認められている分類は存在しない。この領域における疼痛衝動の原因は、腰仙部、腹腔および骨盤臓器のほぼすべての解剖学的構造であり得る。

病態生理学的メカニズムに基づいて、以下のタイプの腰痛が区別される。

• 興奮性の痛み受容体 - 侵害受容器は、それらが位置する組織の損傷のために侵入するときに、背部の底にある侵害受容性の痛みが生じる。従って、侵害受容性疼痛感覚の強度は、原則として、組織損傷の程度および損傷因子の影響の持続時間、ならびに治癒過程の特徴に対するその持続時間に依存する。CNS構造および/または末梢神経系が損傷または機能不全であり、痛みの分析および分析に関与する場合、すなわち、神経繊維が一次求心性伝導系から中枢神経系の皮質構造へのいずれかの時点で損傷を受けた場合に起こる。それは損傷を受けた組織構造の治癒後も持続するか、または発生するので、ほとんど常に慢性的特性を有し、保護機能を持たない。
• 神経因性疼痛は、神経系の末梢構造が損傷した場合に生じる腰痛と呼ばれる。中枢神経系の構造が損傷すると、中枢的な痛みが生じる。時には神経因性腰痛は、脊髄神経根症（坐骨神経叢の神経障害）に分類されます。
• 腰部の心因性および体性疼痛は、身体的、内臓または神経学的損傷にかかわらず生じ、主に心理的要因によって決定される。

私たちの国で最も流行しているのは、背中の痛みをプライマリとセカンダリの2つのカテゴリに分けるスキームです。

プライマリ腰痛 - 隣接する構造（根、神経）の関与の可能性のある筋骨格系（椎間関節、椎間板、筋膜、筋肉、腱、靭帯）の組織における変性および機能的変化による背中の痛み。患者の90％〜95％で決定したタイヤ機械的要因の下部の痛みの主要症候群の主な原因：筋靭帯装置の機能不全。脊椎症（外科的文献では、これは脊柱の骨軟骨症の同義語である）：ヘルニア化した椎間板。

腰部の二次的な痛みは、以下の理由により引き起こされる。

• 先天性異常（腰椎症、脊髄二分脊椎など）。
• トラウマ（椎骨骨折、椎間板の突出など）。
• 関節炎（ベフテレウス病、反応性関節炎、関節リウマチなど）;
• 脊椎の他の疾患（腫瘍、感染症、代謝障害など）。
• 内臓の疾患（胃、膵臓、腸、腹部大動脈など）の投射痛;
• 尿生殖器の病気。

一方、A.M. Wayneは、脊椎動物性および非増殖性の2つの大きな群の理由を明らかにした。

脊椎動物の痛みの原因については、発生頻度が減少するにつれて、

• 椎間板の脱出または突出;
• 脊椎症;
• 骨棘;
• 仙骨化、管腔化;
• ファセット症候群;
• 強直性脊椎関節炎;
• 脊柱管狭窄;
• 脊柱運動セグメントの不安定性;
• 脊椎骨折;
• 骨粗鬆症（骨折による）;
• 腫瘍;
• 機能障害。

非繰り返し原因の中には名前があります。

• 筋筋膜痛症候群：
• 心因性疼痛;
• 内臓の病気（心臓、肺、消化管、泌尿生殖器官）の腰部の反射痛。
• 硬膜外膿瘍;
• 転移性腫瘍;
• 脊髄空洞症;
•  後腹膜腫瘍。

痛みの持続期間中、下部背部は以下のように分けられる：

• 急性（最大12週間）;
• 慢性（12週間以上）。

別に目立つ：

• 以前の悪化の終了後少なくとも6ヶ月の間隔で発生する腰部の再発性疼痛;
• 示された間隔が6ヶ月未満の場合、腰部の慢性痛の悪化。

特異性により、背中の痛みは以下のように分けられます：

• 特定;
• 非特異的。

この場合、ワクチンとしての背中の非特異的な痛みは、そのような鋭い痛みであり、正確な診断は設定できず、そのために努力する必要はない。次に、腰部の特定の痛みは、痛みの感覚がある種の鼻の形態の症状であり、しばしば患者の健康および/またはさらに寿命を脅かす場合に決定される。

疫学

腰痛 - 一般診療中の患者の最も一般的な苦情の一つ。一部の研究者によると、労働年齢の外来患者のケアのためのアクティブなアプリケーションの24.9パーセントは、この条件に関連付けられています。腰痛の問題に特に関心があるのは、主に広まっによるものである：少なくとも一度は彼らの生活の中で広がりの成人人口の80％以上の痛みを経験しました。人口の約1％が慢性的に無効になり、2倍以上 - この症候群に伴う一時的な障害。患者の50％以上の痛みのポイントの存在下で働く能力の減少。患者の合計障害 - ほとんどの人健常年齢 - 重大な医療費と国民経済にマイナスの影響 - ターンでは、結果として、深刻な経済的損失や診断、治療とリハビリのコストにつながる、と。

現在、主に組織化されたグループに関連して、腰の痛みの疫学研究はほんのわずかです。このように、1994年と1995年の中期工学プラントの労働者と従業員の研究。昨年、31.5％、調査時点で11.5％と、男性と女性の間に有意差はなく、腰の痛みを訴えた回答者は48％であった。43.8と64.8パーセント、それぞれ：彼の腰の痛みの高い有病率は、車両の作業員（2001）とスチール（2004）で検出されました。腰部の痛みの問題は、人口の成人だけでなく、青年の7〜39％で検出されます。

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背中の底に痛みはどのように現れますか？

腰部の痛みは、その特性に応じて、その局在を除いて、他の痛みと実質的に差がない。典型的には、痛みの特異性は、器官または組織、その外観、神経学的障害、および患者自身の心理的感情状態に至った病理学または損傷によって決定される。

臨床的に、背痛には3つのタイプがあります：

• ローカル：
• 投影された;
• 反映される。

局所的な痛みは、組織の損傷部位（皮膚、筋肉、筋膜、腱および骨）において生じる。通常、それらはびまん性として特徴づけられ、永続的な性質を有する。ほとんどの場合、筋骨格疼痛症候群が含まれ、その中には、

• 筋緊張症候群;
• 筋筋膜痛症候群;
• 関節症候群：
• 脊椎の部分的不安定症候群。

筋緊張症候群

原則的に、一定の運動ステレオタイプによる長期間の等尺性の筋肉の緊張の後に、臓器の冷たい病理に曝される。長時間の筋肉のけいれんは、順番に、など、さらに痛みを強化痙性反応を、激しく痛みの出現と強化につながり、その後、いわゆる「悪循環」の打ち上げがあります。筋肉強直症候群は、ほとんどの場合、梨状および中臀筋で背骨をまっすぐにする筋肉に発生します。

筋筋膜痛症候群

これは、局所的な非特異的な筋肉痛を特徴とし、刺激性の高い病巣の筋肉（トリガポイント）の出現によって引き起こされ、脊柱自体の損傷に関連しない。その原因は、先天性の長期のストレス位置antifiziologicheskih、怪我や筋肉の直接圧縮時の骨格と筋肉の異常、その過負荷や緊張だけでなく、内臓や精神的な要因の病理学に加えて、かもしれません。症候群の臨床的特徴、既に述べたように - 圧力から離れ触診痛み部分を引き起こす筋肉内部位 - 筋シールの局所領域に対応するトリガポイントが存在します。トリガーポイントを有効にすると、「準備ができていない」動き、このエリアの小さな怪我、またはその他の外部および内部の影響があります。これらの点の形成は、中枢感作の背景にある二次痛覚過敏によるものであるという前提がある。トリガーポイントの発生において、末梢神経幹の損傷も排除されない。なぜなら、これらの筋筋膜ポイントと末梢神経幹の間の解剖学的近接が認められたからである。

シンドロームを診断するために、以下の基準が使用される。

素晴らしい基準（5つすべてが必要です）：

• 腰部の局所痛の訴え;
• 触診可能な「タイトな」筋肉の筋肉。
• 「緊密な」鎖内の過敏症の部位;
• 反射痛または感受性障害の特徴的なパターン（感覚異常）;
• 動きの量の制限。

小さな基準（3つのうちの1つで十分です）：

• トリガーポイントの刺激（触診）中の痛み感覚または感覚障害の再現性;
• 関心筋の注射時にトリガーポイントを触診する際の局所的な減少;
• 筋肉の伸展による痛みの軽減、治療的遮断、または「乾燥針」による穿刺。

筋筋膜痛症候群の古典的な例は、洋ナシ筋肉症候群である。

関節症症候群

この症候群の痛みの原因は、椎間関節または仙腸関節である。通常痛みは本質的に機械的であり、特にその上昇回転及び罹患関節に局在する疼痛をもたらす脊椎の拡張（負荷の増加は、それが夜の強度を増加させる、安静時に減少します）。腰部の痛みは、鼠径部、尾骨、および大腿の外面に照射することができる。陽性の効果は、関節の突出部における局所麻酔剤による遮断である。場合によっては（症例の約10％まで）腰部の関節症疼痛は炎症性であり、特に脊椎炎がある場合には炎症性である。このような場合、患者は、腰部局在化の「ぼやけた」痛みに加えて、腰部における運動および硬直を制限するために、朝にもっと表現されると訴える。

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背骨の部分的不安定性症候群

この症候群を伴う腰部の痛みは、背骨の軸に対する任意の椎骨の身体の変位のために生じる。それは、特に立っているときに脊柱の静的な負荷が長くなり、激しくなり、しばしば患者が「腰の疲れ」として定義する感情的な色をします。しばしば腰部のこの痛みは、運動過剰症候群の人および中等度の肥満の徴候を有する中年の女性にみられる。原則として、脊柱の部分的な不安定性を伴う屈曲は限定されないが、屈曲は困難であり、患者はしばしば「自分自身で登る」手の助けを借りている。

反射痛み - 腰痛、発生したときに胸の障害（病理学）内臓（内臓体因性）及び腹腔内に局在し、小骨盤、時には。脊髄の同じセグメント、およびなど胃壁の潰瘍の後ろの腰部、腹部大動脈瘤、膵炎、のようにその影響を受けた臓器を、支配するそれらの領域におけるこの腰痛患者の経験

投射された痛みは広範囲にまたは正確に局在化され、その起源のメカニズムによって神経障害と呼ばれる。それらは、脳の痛みを伴う中心（例えば、幻覚痛、身体の圧迫された第1の領域の圧痛の痛み）に衝動をもたらす神経構造への損傷から生じる。腰部の橈骨または橈骨の痛みは、通常は射撃性を有する。彼らは鈍く痛むかもしれませんが、根の刺激を増やす動きは、痛みを著しく増加させます。ほとんどの場合、背中の脊髄の痛みは、脊柱から下肢の任意の部分、しばしば膝関節の下に放射される。前方胴体とストレートレッグ、他のトリガー（くしゃみ、咳）を持ち上げ、根の増加椎骨内圧力と変位につながる、根性腰痛を強化します。

腰仙地域の痛み足に照射する（神経根椎間板ヘルニアの圧縮の結果や脊柱管が狭く） - 投影痛みは特に重要圧縮神経根障害の中で。腰椎仙骨根の圧縮の結果として生じたもので、この腰痛は、多くの特徴を持っています。減少（損失）、感度障害（hypalgesia）： - 神経因性疼痛の激しい感情的な着色特性（、、ピアスを燃やし撮影、クロールなど）に加えて、それは常に、主に影響を受けた脊椎によって神経支配領域における神経症状と組み合わされ同時に、反射や弱さと「インジケータ」筋肉の発達に対応する、脊椎の圧縮は、対応する椎間孔のレベルで発生した場合に歩くとき、痛みがないだけで起こります 咳やくしゃみと単調である場合、または安静時の動きが、持続し、増幅されません。

時にはによる骨や軟組織構造根性チャンネル内の退行性変化に脊柱管（横狭窄症）の狭窄を発生します。このプロセスの最も多い原因 - 黄色靭帯、椎（椎間）関節、事後骨棘と脊椎すべり症の肥大。ほとんどの場合、L5をバック受けるので歩きながら、この病理学のために上または下に膝や下肢全体に局在し、そして時には感じ、臨床一つにおける痛みの形で症状または両足で神経性の特性（kaudogennuyu）間欠性跛行であると考えられます脚の弱さや重さ。ほとんどの場合、腱反射の減少と麻痺の増加を検出することは可能です。特徴的な減少は、屈曲の通常の量で、腰椎の伸展を制限するために前方に曲げたときに痛みを発生し、診断が重要。

腰痛はどのように診断されていますか？

時々圧縮神経根障害は、大腿部の後面の広がりと腰の動きの開発の制約と、臀部に痛みとして現れ得る脊椎を、強直性から区別されなければなりません。上記のように、腰の痛みは、特定の痛みと非特異的な痛みに分けられます。

腰部における非特異的な痛みは、通常、局所的な性質、すなわち、それは患者自身によって明確に区切られることができる。持続期間では、通常、（90％まで）急性または亜急性である。患者の一般的な健康状態は、主に心理感情状態の悪化による顕著な疼痛強度でしか苦しむことができない。

ほとんどの場合、急性の痛みや背中筋骨格障害に起因すると良性の自己限定条件である下では、特別研究室や楽器の診断活動を必要としません。原則として、これらの患者の予後は良好である：6週間以内に完全に回復するには、例の90％以上に気づきます。（清算）の消失した後、機能的、深刻には、患者の健康を脅かし、そして一時的なものとして、人が再び、ほぼ健康になるの - それはさまざまな理由が発生し、上記示されているようしかし、疼痛症候群は、腰と呼ばれることが強調されるべきです。したがって、場合でも、最初の患者の治療には、急性腰痛の原因となっている椎骨の「深刻」とは、疾患、（脊椎の敗北とは無関係の、すなわち病原）nevertebrogennoyの両方の存在を示す兆候を特定する必要があります。vertebrogenic「深刻」な理由により腰痛は骨粗鬆症による椎体の悪性（ASを含む脊椎関節症、）脊椎の（転移を含む）の腫瘍、炎症および彼の敗北（骨髄炎、硬膜外膿瘍、結核）の感染、および圧迫骨折を分類します。nevertebrogennyh疼痛症候群は内臓（、婦人科、腎臓および他の後腹膜病理学）、帯状疱疹、サルコイドーシス、血管炎などの疾患があるが発生します。「深刻」の頻度が医療援助のための最初の呼び出しで激しい背中の痛みの原因となるが、すべての患者の1％未満であります重大な生命を脅かす可能性のある病理を特定するための調査を実施すべきである。現在、この疾患グループには以下が含まれます：

• 腫瘍学的疾患（異常所見を含む）;
• 脊椎骨折;
• 感染（結核を含む）。
• 腹部大動脈瘤;
• ウマ尾部症候群。

データの病的状態を疑うするには、臨床検査では、発熱の有無に局所的な痛みを注意を払い、脊椎に感染の特徴である脊椎傍域、中に局所的な温度を上げる必要があります。彼のリスクは、免疫抑制療法、静脈内注入、HIV感染および薬物中毒に苦しんでいる患者において増加する。原発性または転移性腫瘍の存在は、50年間で理不尽な体重減少、安静時の痛みの保存の歴史の中で、夜は任意の場所の癌、ならびに患者の年齢を示すかもしれません。脊柱の圧迫骨折は、しばしば、グルココルチコステロイドの使用および50歳以上の患者の傷害の結果として生じる。拍動性腹痛の存在下では、夜間のアテローム性動脈硬化血管病変および下執拗な背中の痛みの兆候と安静時、患者は腹部大動脈瘤を開発した可能性が高いです。患者は、脚の筋肉の弱さを訴え、彼が性器領域での感度低下（「サドル麻酔」）、および骨盤障害を指摘した場合、馬尾構造の圧縮を疑うべきです。

悪性腫瘍患者の約80％が50歳以上であるのに対し、新生物の結果はすべての急性疼痛の1％（0.2-0.3％）未満である。異常陰影における腫瘍の存在は、痛みの新生物病因の非常に特異的な因子であり、最初に除去しなければならない。他の重要な兆候は、腰の痛みの腫瘍の性質を疑うことができる：

• 原因不明の体重減少（6ヶ月で5kg以上）：
• 保守的治療の1ヶ月以内に改善はない。
• 重度の痛みの期間は1ヶ月以上。

4-6週間以内に保守的な治療に貢献してきました腫瘍学および原因不明の体重減少、歴のない50歳未満の患者では - 背中の痛みの原因として腫瘍学的疾患、ほぼ100％の確率で排除することができます。

急性疼痛感覚を伴う発熱は、2％未満の頻度で検出される。疼痛症候群の感染性の可能性は、以下の場合に増加する：

• 最近の歴史において、静脈内操作（薬物中毒を含む）;
• 尿路、肺または皮膚の感染症がある。

背部の感染症に対する発熱症候群の感受性は、結核性骨髄炎の27％から硬膜外膿瘍の83％までである。細菌感染症では、この試験の特異性は60％を超えていないが、穿刺を伴う腰部領域における感受性および緊張の増加が86％であることが示されている。

ポニーテール症候群は非常にまれな病理学的状態であり、その頻度は腰痛のある10,000人の患者あたり4人未満である。最も頻繁な臨床的症候群は、

• 排尿の違反; 脚の筋肉に弱点があります。
• 肛門性器領域における感受性の低下（「鞍麻酔」）。

それらが存在しない場合、この症候群の確率は、背痛の低い10000人の患者あたり1未満に減少する。

圧縮椎骨骨折は、骨粗鬆症の確立された人または70歳以上の人々のいずれかで、最近の重大な脊髄外傷による疼痛を有する患者において疑われる可能性がある。骨粗しょう症の骨折を有するほとんどの患者は、歴史上、背中の損傷を受けていないことに留意すべきである。

最も一般的な形態の血管動脈瘤は、腹部大動脈の動脈瘤である。剖検時の頻度は1〜3％であり、男性では女性に比べて5倍多い。痛み感覚の症候群は、動脈瘤の増加の徴候であり、閉鎖大動脈破裂の警告である。動脈瘤のある腰部の痛みは、しばしば安静時に起こり、痛みの感覚自体が腹部の前外側面に広がる可能性があります。さらに、そこに脈動する形成を触診することができます。

患者の四肢の筋力低下が増加すると、この現象は、より良好な治療成績に重大な椎間板ヘルニア、中にタイムリーな外科的治療のリードを示している可能性があるので、すぐに、神経外科医に相談してください。

「脅威の徴候」（Anglophoneの文献では「赤旗」）と呼ばれる深刻な病理の兆候と、腰の痛みの可能性のある二次的性質を示す兆候が以下に示されている。

既成のデータ：

• 悪性腫瘍、運動不能の体重減少：
• グルココルチコイドの長期使用を含む免疫抑制;
• 静脈内薬物嗜癖;
• 尿路感染症;
• 安静時に増加するかまたは鎮静しない疼痛;
• 発熱または憲法上の症状：
• 凝固障害 - 血小板減少症、抗凝固剤（後腹膜、硬膜外血腫などの発生の可能性）の使用;
• 腰部に新しい痛みのある高齢患者。
• 代謝性骨障害（例えば、骨粗鬆症）：
• 重大な外傷（若年患者の高さまたは重度の挫傷からの脱落、自らの成長の高さからの落ち込み、または骨粗鬆症の可能性のある高齢患者の体重増加）。

現在の状態：

• 20歳未満または50歳以上の年齢。
• 腰の痛みの存在、夜に増加し、背中に横たわって、どんな位置でも弱くはない。
• 馬尾症候群の存在または脊髄の圧迫の疑い（排尿および排便の障害、会陰および脚の動きの障害）;
• 別の進行性の神経学的病理。

身体検査および実験室研究のデータ：

• 腹腔内での拍動形成;
• 発熱：
• 正常な神経根障害の画像に適合せず、その月中に持続する（増殖する）神経学的障害：
• 張力、脊椎の硬さ;
• 増加したESR、CRPのレベル、原因不明の貧血。

腰の良性の機械的痛みの概念に収まらない画像。

1ヶ月間の患者の従来の保存的治療からの任意の肯定的な効果の欠如。

これを考慮すると、痛みを伴う患者の診断検索および管理のためのアルゴリズムは、以下のように表すことができる。

• 病気の臨床的徴候を考慮し、「脅威の兆候」の存在を特に重視した患者の検査。
• 「脅威の徴候」がない場合、患者は症候性鎮痛療法を処方される。
• 「脅威の徴候」を特定するには、さらに実験室と機器の検査、専門家の協議が必要です。
• 追加検査で患者の状態を脅かす兆候が明らかにならなかった場合は、非特異的麻酔薬を処方する。
• 潜在的に危険な状態を検出する場合、特定の治療的、神経学的、リウマチ学的または外科的処置が規定される。

患者が「脅威の徴候」を持たない場合、脊椎の放射線撮影を含む検査および器械検査を実施する必要はないということが、国際的に受け入れられている基準に従って再び強調されるべきである。

他の専門家の相談の兆候

腰痛に苦しんでいる患者が「脅威の兆候」を示している場合は、疑わしい病理の性質に応じてさらに検査し、専門家が観察する必要があります。

腰の痛みをどのように治療するのですか？

腰部の痛みの治療は、2つのカテゴリーに分けることができる。

• 第1のものは潜在的に危険な病理の存在下で使用され、狭い専門家によってのみ実施されるべきである。
• 第二に、腰部に「脅威の徴候」がない非特異的な痛みがある場合、一般開業医や一般開業医が行うことができ、痛み症候群の最大の迅速な除去を目指すべきである。

NSAIDsは、腰の痛みの強度を減らすために処方された必須医薬品です。NSAIDが明らかに他のNSAIDより効果的であるという証拠はない。さらに、腰部の慢性疼痛の治療の有効性がその助けを借りて不十分であるという証拠がある。

別の態様は、筋弛緩剤の使用である。これらの薬物は、補助鎮痛薬（共鎮痛薬）として分類される。それらの使用は、特に急性疼痛を伴う疼痛性筋膜症候群および様々な発生の痙攣を正当化する。さらに、筋筋症候群では、NSAIDの用量を減らし、所望の治療効果およびより短い期間を達成することができる。腰の痛みが慢性である場合、筋弛緩薬の有効性は証明されていない。この薬物群には、主に中心作用の薬物であるチザニジン、トルペリゾンおよびバクロフェンがある。

また、電気療法を含むほとんどすべてのタイプの物理的効果は疑わしいと考えられ、痛みの強度を低下させる臨床的有効性は実証されていないことにも留意する必要があります。例外は、腰の慢性的な痛みを伴う患者の回復を加速し、再燃を予防することを実際に可能にする治療的運動のみである。

腰の急性の痛みのベッドの休息を割り当てることは有害である。日常身体活動の維持が危険ではないことを患者に納得させる必要があり、唯一の例外作業を開始するために、できるだけ早く彼に助言し、急性期に腰仙脊柱の最大のアンロードを達成するために必要である圧縮神経根障害を持つ患者、安静に入手が容易です腫れを軽減し、MDを改善するための利尿薬と血管作動薬による鎮痛療法の中で同時割り当て、と（1~2日）循環。

さらなる管理

腰部の合併症のない疼痛は、通常、比較的良性の病理学的過程であり、従来の鎮痛薬で容易に治療することができ、追加の実験室および器械検査方法を必要としない。これらの患者は、セラピストまたは一般開業医によって観察されるべきである。

ICD-10コード

腰の痛みは - 症状ではなく、痛みの特定nosological原因を設定するため、有病率が高いの登録カテゴリM54.5としてICD-10に含まれていた診断、「腰痛」としばしば不可能です。