胸椎椎間板損傷：原因、症状、診断、治療法

胸椎椎間板損傷は、腰椎椎間板損傷や頸椎椎間板損傷に比べて頻度が低いです。観察結果によると、胸椎椎間板損傷は若年者、特にアスリートに多く見られますが、高齢者にも発症します。こうした損傷の相対的な稀少性、医師がこうした損傷に精通していないこと、そして正確な診断を下すことが極めて困難であることから、急性期の患者は胸椎椎間板損傷ではなく、打撲、肋骨椎体端の骨折または亜脱臼の疑い、靭帯装置の「伸展」などの治療を受けることが多いのです。

受傷から数ヶ月、あるいは数年経ってから、様々な治療法を試しても効果が見られず、専門施設に入院し、正しい診断が下されます。手術を受けた患者の中には、受傷から4～7年、あるいはそれ以上経過している場合もあります。

したがって、実際には、胸椎椎間板の新たな損傷ではなく、古い損傷やその結果に対処しなければならないことがよくあります。

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胸椎椎間板損傷の症状

最近のケースでは、被害者の訴えはたいてい局所的な痛みにとどまり、動き、深呼吸、笑いなどで痛みが強くなるというものです。こうした訴えは具体的なものではなく、胸椎椎間板の損傷を疑う理由にはなりません。

損傷後の後期には、訴えはより具体的になり、椎間板損傷が疑われるようになります。肋骨と対応する椎骨の横突起の接合部に持続的な痛みがあるという程度に簡略化できます。患者はこれらの痛みを、安静時および運動中にうずくような、しみる痛みと表現します。胸椎椎間板損傷の特徴的な症状は、運動の開始時または体位を変えるときに、これらの痛みが短期間消え、その後同じ強さで再発することです。被害者が長時間維持できない非常に奇妙な姿勢をとった後、痛みが消えることがあります。痛みは灼熱感を帯びる場合があり、嚥下、吸入、食事とともに増強します。まれに、肋間神経痛のような症状を呈することもあります。これらの絶え間ない痛みは、非常に若い人々が非常にイライラし、回復の可能性を信じず、簡単に興奮し、または逆に無関心になり、不眠症に苦しむという事実につながります。

さまざまな程度や強度の痛みの訴えには、腕や脚の弱さ、または両脚の弱さ、排尿困難、および脊髄の前外側部分の刺激、圧迫、またはその虚血の特徴であるその他の訴えが伴う場合があります。

客観的検査では、局所的な痛みと納得のいかない運動制限以外に、局所特有の症状は通常は現れません。脊髄またはその構成要素の障害を伴う症例では、より明確な客観的変化が、知覚の変化という形で現れます。この変化は、しばしば過敏性陰影、亜萎縮および萎縮の存在、神経根圧迫の症状、あるいは痙性麻痺または対麻痺の特徴的な症状を伴います。当院の患者の中には、筋萎縮性側索硬化症の症状が認められた症例もありました。

したがって、胸椎椎間板損傷の症状には、臨床診断を確実に下せるような典型的かつ特異的なデータがありません。このような症例では必ず、同様の症状を示す可能性のある、純粋に神経学的または神経外科的な疾患との鑑別診断を慎重に行う必要があります。

胸椎椎間板損傷の診断

X線検査でも信頼できるデータは得られません。若年患者の場合、椎間板高の減少、肋骨椎間関節の局所的な関節炎、小さな骨棘の存在など、時には非常に説得力に欠ける所見が見つかる程度です。高齢者では、脊椎の退縮性変性に特徴的な加齢性変化が見られ、局所損傷の診断をさらに困難にします。胸椎椎間板および胸椎全体の特異性を考慮すると、機能的脊椎造影検査は適用できません。

一般的な脊椎造影検査で損傷した椎間板の髄核の単一の石灰化が検出されると、診断が容易になります。

前方気脊髄造影検査では、脊柱管前壁の変形が明らかになることがあります。造影椎間板造影検査は、胸椎下部の椎間板の検査にのみ有用です。

胸椎椎間板損傷の臨床経過には、主に2つの種類があります。1つ目の種類は、片方の椎間板に損傷が生じることで特徴付けられ、臨床的には脊髄圧迫の有無にかかわらず疼痛症候群として現れます。

2 番目の変異体では、複数の椎間板に損傷があり、通常は疼痛症候群、脊椎の機能不全、脊髄またはその要素からの症状の有無として現れます。

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胸椎椎間板損傷の治療

胸椎椎間板損傷の保存的治療

胸椎椎間板損傷の保存的治療は、腰椎椎間板損傷の保存的治療と同様です。胸椎椎間板の新鮮損傷は、ほとんどの場合診断がつかず、打撲や「伸びる」といった症状を装って発症するため、原則として保存的に治療されます。急性期に神経症状が現れた場合、その原因は出血、打撲、脳震盪とされています。外科的治療の必要性は、様々な保存的治療を試しても長期間治癒が見られない場合に、かなり後になってから検討されます。

胸椎椎間板損傷の外科的治療

外科的治療の適応: 疼痛症候群、脊髄圧迫の症状を伴う胸椎椎間板の単一損傷、脊髄圧迫またはその要素の症状はないが、脊椎の重篤な機能障害の症状を伴う胸椎椎間板の単一損傷、若年者の疼痛症候群および脊椎の機能障害を伴う胸椎椎間板の多重損傷。

外科的介入の目的は、脊髄またはその要素の圧迫現象を排除し、患者の痛みを軽減し、脊椎を安定させることです。

胸椎椎間板損傷が1枚か複数かによって、手術方法は異なります。前者の場合は椎間板全摘出術と椎体固定術、後者の場合は複数椎間板摘出術と前方脊椎固定術を行います。実際には、損傷した椎間板の位置が大まかにしか特定できない症例にも対応する必要があります。そのような場合、椎間板損傷が疑われる部位に複数椎間板摘出術を行います。

外科的介入は気管内麻酔下で行われます。

これらの患者の術前準備は、経胸膜アクセスを使用した胸椎への介入を説明する際に前述した措置で構成されます。

患者の姿勢は、経胸膜アクセス時に患者に与えられる姿勢と同様です。

胸椎椎間板損傷に対する外科的介入の技術

病変の高さに応じて右側から胸膜経アプローチにより、患部の椎間板を露出させます。胸椎の前部を露出させる手技の特徴と詳細は上記に記載されています。この椎間板は、高さの減少により容易に識別できます。疑わしい場合は、マーキングを伴う対照X線撮影を使用する必要があります。細く鋭いノミを使用して、患部の椎間板を隣接する椎体の終板とともに完全に切除します。椎間板の後部は骨スプーンで除去します。腸骨翼の稜から採取した海綿状の自家移植片を椎間欠損部に挿入します。胸部における椎間欠損の高さは通常わずかであるため、隣接する椎体の接触面の一部を追加で除去し、椎体の前後径の2/3の深さまで長方形の溝を形成する必要があります。幅は椎体幅の1/3、高さは1～1.5cmです。自家移植片の大きさと形状は、この溝の大きさと形状に対応しています。前縦靭帯を縫合します。胸壁の創傷は層ごとに縫合します。胸腔内にドレナージを残します。術後のケアは、椎体の損傷により胸椎体への介入を受けた患者の術後ケアと変わりません。術後3～4ヶ月後、石膏コルセットを3～6ヶ月間装着します。この頃には、通常、閉塞した椎骨の骨癒合が起こります。

胸椎椎間板の多重損傷に対する外科的介入の技術

損傷レベルに応じて右側経胸膜アプローチを使用し、前脊椎を必要な範囲まで露出させます。前縦靭帯を弁状に切開し、左基部で左に折り曲げます。損傷レベルと脊椎の必要な安定化レベルを決定します。このレベルは通常、椎間板の狭小化、椎体の腹側部分の高さの低下、および烏口骨の成長の存在によって確立されます。安定化レベルの決定が困難な場合は、マーキング付きのX線撮影を使用する必要があります。幅2〜2.5 cm、深さ1.5〜2 cmの溝を、ノミを使用して骨形成固定するレベル全体で、対応する椎体と椎間板を貫通して椎体の前面に沿って切り込みます。必須条件は、溝が最も外側の損傷した椎間板の上下に位置する椎体の領域で終わることです。露出した椎間板の残骸はすべて、形成された溝を通して骨スプーンで除去されます。脛骨上部骨幹端から採取した骨スポンジ状の自家移植片を、形成された溝に配置します。その長さ、幅、厚さは溝の寸法と一致します。胸椎は通常、後弯位にあるため、溝の端部の深さは中央部よりもいくらか深くする必要があります。これにより、移植片は溝に均等に沈み込み、全長にわたって溝の壁に均等に接するようになります。前縦靭帯のフラップを溝の上に置き、縫合します。胸壁の傷は層ごとに縫合されます。

術後の期間は、単一の胸椎椎間板損傷に対する介入と同じように行われます。