小児の機能性ディスペプシアの診断

機能性ディスペプシアの鑑別診断は3段階で行われます。

• I - 病歴、臨床および利用可能な検査データに基づいて、有機性消化不良のリスクが高い患者を特定します。緊急の胃腸科検査の紹介。
• II - 器質性消化不良のリスクが低い小児群における機能性消化不良の病因および発症メカニズムの除去または修正。
• III - 分類に従って機能性胃腸障害の形態を決定する。

小児の器質性消化不良群を構成する疾患の中で、最も重篤なのは胃潰瘍と十二指腸潰瘍です。この疾患の有病率は0～14歳の人口1000人あたり1人です。幼児では消化性潰瘍はまれで、4～9歳の年齢層では有病率は0.4%を超えません。一方、青年期では消化性潰瘍の発症率は1000人あたり3人に達します。小児の器質性消化不良のより稀な原因としては、慢性胆嚢炎、膵炎、胆石症（胆石症）、胃腸憩室炎などがあります。

上記の疾患の臨床診断は、経験豊富な胃腸科医にとっても簡単な作業ではありませんが、症状の悪化、特に合併症には、文献では不安症状と呼ばれる非常に鮮明な症状が伴います。

有機性消化不良における不安の症状

症状	病気	合併症
激しく容赦ない痛み	消化性潰瘍、胆嚢炎、膵炎、胆石症、憩室	穿孔、穿孔、閉塞、憩室炎
体温の上昇、中毒、血液の炎症性変化	胆嚢炎、膵炎、胆石症、憩室	膿瘍、膿胸、閉塞、憩室炎
嘔吐物や便に血が混じる、顔色が悪くなる、脱力感、失神、血圧低下、貧血	潰瘍性疾患、憩室	出血
減量	腹部症候群、腫瘍を伴う重度の全身疾患

小児の消化不良症候群（ディスペプシア症候群）においては、消化性潰瘍が主要な疾患であるため、早期診断は最優先事項と認識されています。消化性潰瘍のリスクを高める疫学的基準は、10歳以上（10倍）、男性であること（3～4倍）、遺伝的要因の悪化（6～8倍）です。臨床的には、夜間痛や空腹感、まれな激しい痛み、胸やけ、酸っぱいげっぷは消化性潰瘍の存在を示します。小児が上記の警告症状の少なくとも1つを有する場合、消化管内視鏡検査（EGDS）が優先的に適応となります。EGDSの禁忌は、急性循環障害、肺機能不全および心不全、食道の顕著な解剖学的および地形的変化、精神疾患、患者の重篤な状態、出血リスクです。

超音波検査は、病態をスクリーニングするための非侵襲的でアクセスしやすい方法です。小児が長期間肝臓、膵臓、胆嚢の超音波検査を受けていない場合は、これらの臓器の発達異常、腫瘍や嚢胞、胆石症、門脈圧亢進症、肝硬変を除外するために検査が適応となります。小児におけるこれらの疾患の有病率は低く、消化不良症候群の患者集団においてその割合が高いというデータはありません。しかしながら、これらの疾患のスクリーニングは可能な限り早期の診断に必要であり、消化不良症候群の小児には腹腔の超音波検査を1回実施することが必須です。初回診察時に胆嚢の収縮機能を測定することは不要であり、検査の時間と費用を不当に増加させると考えられます。

機能性ディスペプシアの最も可能性の高い病因は、心理社会的要因です。家庭環境の悪化、友人関係や学校でのトラブル、仕事量の増加などは、患者と医師双方の信頼と忍耐を必要とします。こうした状況が、神経症反応、無力症、不安症候群の発症に最もよくつながります。

無力症候群は、疲労、体力および精神力の低下、極度の疲労、脱力、知覚過敏、睡眠障害、通常の負荷への不耐性を特徴とします。不安：内面的な緊張感を伴う気分の落ち込み、自分自身または愛する人への不安、落ち着きのなさ、夜間に悪化する過剰な無秩序な運動活動。小児科医は、多くの検査によって、専門医の診察を必要とする神経症症候群を診断することができます。

消化不良は、栄養失調の内臓症状の一つとして現れることがあります。栄養失調性消化管障害の診断を容易にし、その病態を明らかにするために、改良AM静脈表を用いると便利です。

消化管の栄養緊張の研究の基礎となる兆候（2000年のAM Veinuの修正なし）

サイン	同情的な反応	副交感神経反応
唾液分泌	減少、唾液の粘度	唾液の増加
酸度	普通	酸っぱいげっぷの増加、胸焼け
腸の運動	便秘の軽減、弛緩性便秘	増加、下痢、痙攣性便秘
吐き気	特徴的ではない	特性
痛みの種類	絶え間ない	発作性

患者における特定の症状の有病率は、栄養失調の種類を判断し、適切な栄養向性薬を処方するために役立ちます。機能性ディスペプシアの小児患者では、ほとんどの場合、消化管の副交感神経による調節が優位です。

消化不良症候群の発症におけるH. pyloriの役割は依然として不明です。H. pyloriの持続感染が胃粘膜の炎症性変化を引き起こすことは紛れもなく証明されていますが、これらの疾患は消化不良症候群の臨床症状と相関しないことがよくあります。疫学研究では、消化不良症候群の患者と非患者におけるH. pyloriの感染頻度に信頼できる差は認められていません。そのため、H. pylori検査は、病原体の除菌が現行の基準（マーストリヒト、2000年）で規定されている場合にのみ推奨されます。

消化不良症候群を引き起こす重要な要因の一つは、蠕虫および寄生虫の侵入です。この場合の主なメカニズムは、上部消化管粘膜の炎症ではなく、毒素が筋肉および分泌器官の機能状態に及ぼす影響であると考えられています。原生動物であるランブリアに加えて、消化不良症候群を伴う蠕虫症が少なくとも10種類知られています。侵入の兆候：消化管の様々な部位への複合的な損傷、アレルギー症状、好酸球増多症または貧血、顕著な栄養失調症候群。このような場合、材料の濃縮または濃縮を伴う糞便学的検査が必要です（フルボーン法、シュルマン法、またはホルマリンエーテル濃縮法による）。糞便中の蠕虫卵やランブリア嚢胞の検査は、たとえ複数であっても感度が不十分であり、偽陰性の結果は医師の判断を誤らせる可能性があります。より有益な情報は、血液の免疫学的検査と糞便中の寄生虫抗原の検出です。

機能性ディスペプシアが腸管機能障害を併発している場合は、ラクターゼ欠乏症やセリアック病など、吸収不良症候群に伴う疾患を除外する必要があります。そのために、糞便検査、炭水化物減少検査、特異的免疫学的検査を実施します。

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