胃潰瘍および十二指腸潰瘍 - 診断

患者が、上腹部、幽門十二指腸領域、または左右の季肋部において、食物摂取に関連する痛み、吐き気、嘔吐を経験する場合、消化性潰瘍疾患が疑われる。

臨床像は、潰瘍欠損部の局在、大きさと深さ、胃の分泌機能、そして患者の年齢によって異なります。消化性潰瘍は無症状の増悪の可能性を常に念頭に置く必要があります。

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他の専門医に相談する適応

• 外科医: 合併症が疑われる場合（出血、穿孔、潰瘍の貫通、狭窄）。
• 腫瘍専門医：潰瘍の悪性度の疑いがある場合。
• 関連専門医：併発疾患に関する相談が必要な場合

胃潰瘍・十二指腸潰瘍の検査計画

病歴と身体検査。

義務的な臨床検査

• 一般的な血液検査;
• 一般的な尿分析;
• 一般的な便検査;
• 便潜血検査;
• 血液中の総タンパク質、アルブミン、コレステロール、グルコース、血清鉄のレベル。
• 血液型とRh因子;
• 胃液分泌物の分別研究。

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必須の楽器演奏

• 胃に限局している場合は潰瘍の底部と縁から 4～6 個の生検を採取し、組織学的検査を行う FEGDS。
• 肝臓、膵臓、胆嚢の超音波検査。

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追加の臨床検査

• 内視鏡的尿素分解酵素試験、形態学的方法、酵素免疫測定法または呼気試験によるヘリコバクター・ピロリ菌感染の判定。
• 血清ガストリン濃度の測定。

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追加の機器研究（指示に従って）

• 胃内pH測定;
• 超音波内視鏡検査
• 胃のX線検査;
• コンピュータ断層撮影。

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臨床検査

消化性潰瘍には診断に特徴的な臨床検査所見はありません。

合併症、特に潰瘍性出血を除外するための研究を実施する必要があります。

• 全血球数（CBC）
• 便潜血検査。

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の機器診断

• FEGDSは、潰瘍欠損部の信頼性の高い診断と特徴づけを可能にします。さらに、FEGDSは、潰瘍の治癒過程のモニタリング、胃粘膜の形態学的構造の細胞学的および組織学的評価、そして潰瘍の悪性度を除外することを可能にします。胃潰瘍が存在する場合、腫瘍の存在を除外するために、潰瘍の底部と縁から4～6個の生検を採取し、その後組織学的検査を行う必要があります。
• 上部消化管の造影X線検査でも潰瘍性欠損の検出が可能ですが、感度と特異性の点では、X線法は内視鏡法より劣ります。
• 胃潰瘍および十二指腸潰瘍のX線所見
  • 「ニッチ」症状は、潰瘍のクレーターを埋め尽くす造影剤の影です。潰瘍のシルエットは、横顔（輪郭ニッチ）または顔全体（粘膜のひだを背景に）から観察できます（「リリーフニッチ」）。小さな「ニッチ」は透視では判別できません。小さな潰瘍の輪郭は滑らかで明瞭です。大きな潰瘍では、肉芽組織の発達、粘液の蓄積、血栓により、輪郭が不均一になります。リリーフ「ニッチ」は、胃または十二指腸の内面に、円形または楕円形の造影剤が持続的に蓄積しているように見えます。間接的な兆候としては、空腹時に胃に液体が存在すること、潰瘍部における造影剤の急速な移動などが挙げられます。
  • 「指差し」症状 - 胃と球根では、潰瘍のレベルでけいれんが発生しますが、病理学的プロセスの反対側にあります。
• 胃内pH測定。消化性潰瘍において最もよく見られる所見は、胃の酸生成機能の亢進または維持です。
• 併発する病変を除外するための腹部臓器の超音波検査。

ヘリコバクター・ピロリの検出

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の侵襲的診断

胃粘膜生検は少なくとも5回実施されます。前庭部および胃底部から2回、胃角から1回です。微生物の除菌が成功したことを確認するため、この検査は治療終了後4～6週間以内に実施されます。

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の診断における形態学的方法

ヘリコバクター・ピロリの診断における「ゴールドスタンダード」は、胃粘膜の組織切片における細菌の染色です。

• 細胞学的方法 - ロマノフスキー・ギムザ法およびグラム法に従って胃粘膜の生検標本の塗抹標本における細菌の染色（現時点では情報量が不十分であると考えられている）。
• 組織学的方法 - 切片はロマノフスキー・ギムザ法、ワーシン・スターリー法などに従って染色されます。

生化学的方法（迅速ウレアーゼ試験） - 尿素と指示薬を含む液体またはゲル状の培地に胃粘膜生検片を浸漬し、ウレアーゼ活性を測定する。生検片中にH. pyloriが存在する場合、ウレアーゼが尿素をアンモニアに変換し、培地のpHを変化させ、結果として指示薬の色を変化させる。

細菌学的方法は日常の臨床診療ではほとんど使用されていません。

モノクローナル抗体を用いた免疫組織化学法：使用する抗体がH. pyloriを選択的に染色するため、感度が高い。H. pyloriの診断において、日常臨床ではほとんど用いられていない。

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の非侵襲的診断

• 血清学的検査：血清中のH. pyloriに対する抗体の検出。この検査法は疫学研究において最も有益な情報を提供します。この検査法の臨床応用は、既往歴における感染の事実と現時点でのH. pyloriの存在を区別できないという点で制限されています。近年、酵素免疫測定法を用いて患者の血清中の抗ヘリコバクター抗体価を4～6週間という標準的な期間で低下させることで除菌診断を可能にする、より感度の高いシステムが登場しています。
• _{呼気試験 -患者の呼気中に含まれる、}^14Cまたは^13C同位体で標識されたCO2濃度を測定する試験です。これは、胃の中でH.pyloriのウレアーゼの作用により標識尿素が分解された結果生成されます。これにより、除菌療法の結果を効果的に診断することができます。
• PCR診断。患者の生検と糞便の両方を検査できます。

方法を実行するためのすべてのルールが遵守され、内視鏡機器が適切に滅菌されている場合、記載されている方法のいずれかによって細菌が検出されると、H.pylori の一次診断によって抗ヘリコバクター療法の開始が正当化されます。

H. pylori除菌療法の結果の診断

いかなる方法による診断も、抗ヘリコバクター療法の終了後 4 ～ 6 週間以内に実施する必要があります。

^{H.pylori 除菌療法の成功を判定する基準方法は、 14} Cで標識した尿素の試験朝食を用いた呼気試験です。生検で細菌を直接検出する方法 (細菌学的、形態学的、ウレアーゼ) を使用する場合は、胃体部から少なくとも 2 つの生検と幽門部から 1 つの生検を検査する必要があります。

細胞学的方法は、除菌効果の判定には適用できません。

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胃潰瘍および十二指腸潰瘍の鑑別診断

異なる部位の潰瘍の間、消化性潰瘍と症状のある潰瘍の間、また良性潰瘍と胃癌の潰瘍型の間で鑑別診断が行われます。

胃に潰瘍性欠損が検出された場合、良性潰瘍と原発性潰瘍性胃癌との鑑別診断を行う必要があります。このタイプの癌は、良性潰瘍の「仮面」の下でしばらくの間進行することがあります。悪性潰瘍の兆候としては、潰瘍の大きさが大きいこと（特に若年患者の場合）、潰瘍性欠損が胃の大弯に局在していること、赤沈値が上昇していることなどが挙げられます。悪性胃潰瘍の場合、X線検査および内視鏡検査では、不規則な形状で縁が不均一で凹凸のある潰瘍性欠損が認められます。潰瘍周囲の胃粘膜は浸潤しており、潰瘍部位の胃壁は硬直しています。潰瘍の性質に関する最終的な結論は、生検標本の組織学的検査によって下されます。偽陰性の結果を避けるため、潰瘍が完全に治癒するまで生検を繰り返す必要があります。

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